小兒急性喉炎的診斷和治療

1、小兒急性喉炎的診斷與治療南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院李琦 李琦，耳鼻喉科主任，副主任醫(yī)師，博士學(xué)位，南京大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，江蘇省科教興衛(wèi)醫(yī)學(xué)重點人才，江蘇省“333高層次人才培養(yǎng)工程”培養(yǎng)對象，南京市中青年學(xué)科帶頭人，現(xiàn)任南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科科主任，專業(yè)特長為小兒耳鼻咽喉-頭頸外科疾病診治，擅長小兒耳鼻咽喉頭頸外科疾病的手術(shù)治療，對于小兒呼吸道疾病等有較深的造詣。喉的生理及應(yīng)用解剖喉是呼吸的重要通道，下呼吸道的門戶，上通喉咽，下連氣管。位于頸前正中，舌骨之下。上通喉咽，喉上端為會厭上緣，相當(dāng)于第3頸椎上緣。下接氣管，喉下端為環(huán)狀軟骨下緣，相當(dāng)于第6頸椎下緣。

2、喉的結(jié)構(gòu)組成喉由軟骨、肌肉、韌帶、纖維結(jié)締組織和粘膜等構(gòu)成一個錐形管腔狀器官。從外到內(nèi)，由皮膚、筋膜、肌肉覆蓋。 喉腔內(nèi)部以聲帶為界分為：聲門上區(qū)、聲門區(qū)、聲門下區(qū)。急性喉炎的概念急性喉炎是喉粘膜的急性卡他性炎癥，好發(fā)于冬春季節(jié)，是一種常見的急性呼吸道感染性疾病。小兒急性喉炎好發(fā)于6個月到3歲，臨床表現(xiàn)與成人有不同，因小兒喉部粘膜下組織疏松，炎癥是容易發(fā)生腫脹，且小兒的喉腔和聲門較小，因此容易發(fā)生喉阻塞，引起呼吸困難。病因一. 感染 常發(fā)生于感冒之后，先為病毒感染，后繼發(fā)細菌感染。開始多位鼻腔、鼻咽和口咽急性卡他性炎癥，如感染向下擴展便可引起喉粘膜的急性卡他性炎癥。二.用聲過度 用聲過度也可引

3、起急性喉炎，如說話過多，大聲喊叫，劇烈咳嗽等。三.其他 吸入有害氣體（如氯氣、氨氣等）、粉塵或煙酒過度等。癥狀聲嘶 聲音嘶啞是急性喉炎的的主要癥狀，開始時聲音粗糙低沉，以后變?yōu)樯硢?，嚴重完全失聲咳?咳痰 因喉粘膜發(fā)生卡性炎癥，故可有咳嗽、咳痰，但一般不嚴重，如伴有氣管、支氣管炎癥時，咳嗽咳痰會加重。癥狀咽痛 急性喉炎可有喉部不適或疼痛，一般不嚴重，也不影響吞咽。檢查 喉鏡檢查可見粘膜彌漫性充血，尤其是聲帶充血，聲帶由白色變?yōu)榉奂t色或紅色。有時可見聲帶粘膜下出血，聲帶因腫脹而變厚，但兩側(cè)聲帶運動正常鑒別診斷 如氣管異物、急性會厭炎、侯乳頭狀瘤、先心病壓迫喉返神經(jīng)聲嘶、喉痙攣等疾病的鑒別。氣管異

4、物短時間內(nèi)極少發(fā)熱，如發(fā)熱、聲嘶首先考慮喉炎，頸部聽診可以明顯的聽到呼吸音粗或喉喘鳴，可以和肺部對比 診斷 根據(jù)病史有上感或過度用聲等誘因出現(xiàn)聲嘶等癥狀，聲嘶，犬吠樣咳嗽，憋氣等典型癥狀可以明確診斷 小兒急性喉炎的臨床表現(xiàn) 起病較急，主要為聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉喘鳴和吸氣性呼吸困難。 炎癥向聲門下發(fā)展，可出現(xiàn)“空”“空”樣咳嗽。嚴重時出現(xiàn)呼吸困難，患兒鼻翼煽動，“三凹”征，最終可發(fā)生呼吸困難而呼吸循環(huán)衰竭而死亡。小兒急性喉炎的治療1.及早使用足量抗生素和糖皮質(zhì)激素2.如有嚴重阻塞，藥物治療無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)及時行氣管切開術(shù)3.支持療法，注意補充液體，維持水電解質(zhì)平衡。使患兒安靜，避免哭鬧，減少體

5、力消耗，減輕呼吸困難。原則 1、大劑量激素+抗生素+吸氧+鎮(zhèn)靜，嚴密觀察，準備好麻醉喉鏡和氣管插管；2、盡量使患者安靜休息，減少哭鬧，以免加重呼吸困難，盡量少做導(dǎo)致患兒哭鬧的檢查和處理；3、迅速給氧，鎮(zhèn)靜以避免煩躁加重喉頭水腫（應(yīng)避免使用抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜劑）；4、在嚴密監(jiān)控和吸氧的條件下，II、III喉梗阻患兒可以給予水醛、非那根等鎮(zhèn)靜藥物；5、氧驅(qū)霧化吸入布地奈德或地塞米松、腎上腺素等，將1：1000（1mg/ml）的腎上腺素0.5ml/kg加入3ml鹽水中霧化吸入（4歲兒童最大劑量為2.5ml，4歲以上兒童最大劑量為5ml）。腎上腺素能減輕粘膜的水腫。原則6、做好氣管插管或氣管切開準備；

6、7、盡量先插管，避免做氣管切開；8、后續(xù)水、電解質(zhì)平衡管理，加強抗感染；9、頑固性喉水腫可用鈣劑加大劑量維C；10、激素可以促使炎癥的擴散，可適當(dāng)?shù)卦黾涌股氐膭┝俊?住院流程 常規(guī)醫(yī)囑：一級護理，留陪人，氣管內(nèi)插管預(yù)備。喉梗阻的患兒，先建立靜脈通道，同時用激素和吸氧。急性喉炎收住院常規(guī)下病重，入院后注意觀察呼吸情況，是否存在困難，面罩或鼻吸氧能不能改善，專人看管或是監(jiān)護，病房內(nèi)要有經(jīng)驗的和能迅速急診氣管內(nèi)插管的醫(yī)生，還必須備好插管的一切物品、藥品，包括環(huán)甲膜穿刺的準備，吸引器等。 病房要求準備 1、吸氧接頭；2、二度及以上喉阻塞時備吸痰器；3、搶救車內(nèi)備小兒麻醉喉鏡及各型號小兒氣管插管、導(dǎo)絲

7、；4、備環(huán)甲膜穿刺針（可用50ML空針針頭代替，備34個）；5、小兒吸氧面罩，輔助氣囊。特殊醫(yī)囑 一度喉阻塞：抗生素+激素（地塞米松0.3mg/kg）霧化吸入令舒霧化2次/日吸氧及霧化吸入 1、凡有II或III呼吸困難的患兒，可間斷或持續(xù)吸氧，能減少喉痙攣、減輕呼吸困難、減輕心臟負擔(dān)。氧氣驅(qū)動霧化吸入糖皮質(zhì)激素如普米克令舒，內(nèi)加少許腎上腺素，可使喉粘膜迅速消腫，立即緩解呼吸困難。重癥者可每隔20分鐘左右霧化一次，連用24次；2、霧化器要與面部正確結(jié)合，不必過于強調(diào)要嚴實的卡住口鼻，否則易發(fā)生縱膈氣胸及頸部皮下氣腫，霧化器儲液罐必須要與地面垂直以防氣霧驅(qū)動力不足，氧氣的流量要達到一定的數(shù)霧化吸入

8、值，一般要在45L以上；3、激素的用量應(yīng)根據(jù)病情的輕重適當(dāng)?shù)脑鰷p，以保證藥物的濃度，應(yīng)盡早使用激素霧化，如在喉頭水腫非常明顯的時候使用其效果反而會降低，此時應(yīng)以靜脈全身用藥為主。 二度喉阻塞：半臥位持續(xù)低流量吸氧 a地塞米松0.3mg/kg iv st后地塞米松0.51.0mg/kg 加抗生素 ivdrop維持b（或）氫化可的松48mg/kg ivdrop st氧驅(qū)動霧化吸入bid (氧氣6L/min)a NS 3ml+地米35mg+氧氣b（或）普米克令舒（布地奈德）1ml +腎上腺素0.3mg NS 10ml +氧氣抗生素+抗病毒必要時，水合氯醛、非那根鎮(zhèn)靜（0.5mg 1.0mg /kg

9、）（2歲以上非那根）三度喉阻塞：坐位；面罩吸氧；準備麻醉插管；地塞米松0.5mg /kg iv st 后地塞米松o.51.0mg/kg ivdrop 維持；氧驅(qū)動霧化吸入bid qid；a布地奈德混懸液1 ml +NS3ml+氧氣；b（或）腎上腺素1mg+地米0.5mg/kg+ NS3ml +氧氣；抗生素+抗病毒；必要時鎮(zhèn)靜，非那根（0.5mg1.0mg/kg ）；藥物治療30分鐘左右不緩解可氣管內(nèi)插管；四度喉阻塞： 平臥；面罩吸氧；及早氣管內(nèi)插管，突發(fā)四度喉阻塞不能及時插管可先行環(huán)甲膜穿刺；未做前可地塞米松1mg/kg iv st；霧化吸入：腎上腺素1mg+地塞米松0.5mg+NS 3ml+

10、氧驅(qū)動；插管后將管固定好，防脫管；穩(wěn)定后轉(zhuǎn)ICU；談話 小兒急性喉炎屬急癥，甚至危及生命。門診交代最好能住院或留觀，如果放回家，病歷上要寫清楚，如有氣急立即復(fù)診。入院要及時溝通，交代病情，對于不理解的家長要強調(diào)急性喉炎不是簡單的聲嘶，并說明使用激素的目的和作用。要交代有氣管插管、氣管切開可能，肺炎可能。喉是上、下呼吸道的分界，要把危險性告知家長。病情的交代除了喉梗阻、氣管切開外，要強調(diào)喉炎多會連帶引起下呼吸道感染，告知家長后面幾天即使喉炎好轉(zhuǎn)病情也可能會變化如出現(xiàn)痰多，咳劇，氣喘等癥狀，因為單純喉炎較少，很多合并氣管或（和）支氣管炎。溝通簽字內(nèi)容如下 a住院期間聲嘶不好轉(zhuǎn)，喘憋加重，喉阻塞進展

11、，必要時氣管內(nèi)插管，并可能致相應(yīng)并發(fā)癥，聲帶損傷，環(huán)狀軟骨脫位，下呼吸道感染等；b住院期間突發(fā)喉阻塞或其他的病情變化致患兒死亡；c必要時轉(zhuǎn)ICU或內(nèi)科繼續(xù)治療；d激素應(yīng)用致副作用：向心性肥胖骨質(zhì)疏松；嚴重副作用如上呼吸道出血；e小兒保持安靜避免哭鬧；f住院期間可并發(fā)肺炎、支氣管炎；4、請兒科會診 會診期間單注明請兒科排除以下鑒別診斷：氣管炎、肺炎、毛細支氣管炎、心肌炎；5、請麻醉科 預(yù)備相應(yīng)患兒氣管內(nèi)插管；注意：地米總量不超過3mg/kg/d ；腎上腺素吸入只在治療后仍進性加重及三四度喉阻塞時應(yīng)用；若用地塞米松無效，梗阻繼續(xù)加重，應(yīng)注意纖維素性喉氣管支氣管炎，必要時要下支氣管鏡檢查，取出纖維條

12、索，術(shù)后強地松龍化。 喉阻塞概述 因喉部或其臨近組織的病變，使喉部通道發(fā)生阻塞，引起呼吸困難，是耳鼻喉科常見的急癥之一，若不速治，可引起窒息死亡。由于幼兒喉腔較小，粘膜下組織疏松，神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，故發(fā)生喉阻塞的的機會較成人較多。病因一.炎癥 如小兒急性喉炎、急性會厭炎、急性喉氣 管支氣管炎等二.外傷 喉部挫傷、切割傷、燒灼傷、毒氣或高熱 蒸汽吸入等三.水腫 喉血管神經(jīng)性水腫、藥物過敏反應(yīng)等 病因四.異物 喉部、氣管異物不僅造成機械性阻塞，還可引起喉痙攣五.腫瘤 喉癌、多發(fā)性喉乳頭狀瘤、甲狀腺腫瘤等六.畸形 先天性喉喘鳴、喉軟骨畸形、喉瘢痕狹窄等臨床表現(xiàn)一.吸氣性呼吸困難二.吸氣性喉喘鳴三.吸氣

13、性軟組織凹陷四.聲嘶五.發(fā)紺分度1度：安靜時五呼吸困難，活動或哭鬧時有輕度呼吸困難。2度：安靜時也有輕度呼吸困難，活動時加重，但不影響睡眠和進食。3度：吸氣性呼吸困難明顯，喉喘鳴音較響，并出現(xiàn)吸氣時軟組織凹陷顯著，出現(xiàn)缺氧癥狀4度：呼吸極度困難，本人煩躁不安，缺氧癥狀顯著，隨時可能窒息至呼吸心跳停止。作為耳鼻咽喉科醫(yī)師，喉梗阻的準確分度非常關(guān)鍵，這關(guān)系到搶救的成功，也避免醫(yī)療糾紛。分度時需要注意：1、II呼吸困難沒有煩躁不安，有煩躁不安時可以分為III呼吸困難。2、清醒觀察：是否存在三凹征，胸廓運動、幅度，呼吸肌是否有參與呼吸，是否需要吸氧，疾病病程、誘因等。重要的是對III喉梗的正確識別和處

14、理。缺氧較為嚴重的患兒一般不是哭鬧和煩躁不安，而是反應(yīng)遲鈍，常常是打針也不哭，急性喉炎在喉水腫較重的情況下患兒犬吠樣咳嗽反而不明顯，甚至哭不出來。 3、III喉梗阻的患兒主要觀察患者有無煩躁，當(dāng)患兒哭鬧不安，排除了饑餓、寒冷、恐懼（醫(yī)生檢查等）等因素后，應(yīng)注意到III喉梗阻，尤其伴有紫紺等時。IV喉梗阻已經(jīng)看不到典型的呼吸困難。4、血氧飽和度在安靜狀況下低于90%時，要考慮插管。要早期用激素沖擊治療，不要等血氧飽和度下降才沖擊。診斷 根據(jù)病史、癥狀、體征，對喉阻塞診斷不難，更主要的是明確病因。應(yīng)與支氣管哮喘、氣管支氣管炎癥引起的呼氣性、混合性呼吸困難相鑒別。治療 對急性喉阻塞病人，須掙分奪秒，

15、因地制宜，迅速解除呼吸困難，一面造成窒息或心力衰竭。根據(jù)病因和呼吸困難的程度，采取藥物或手術(shù)治療。 1度：因炎癥引起者，用足量有效抗生素和糖皮質(zhì)激素。 2度：因炎癥引起者，用足量有效抗生素和糖皮質(zhì)激素，大多可避免氣管切開術(shù)。若為異物，應(yīng)迅治療 速取出。病因不明確或不能及時去除病因者，應(yīng)考慮作氣管切開術(shù)。 3度：由炎癥引起，喉阻塞時間較短者，在密切觀察下可積極使用藥物治療，并作好氣管切開術(shù)的準備。 4度：立即氣管切開術(shù)。激素的選擇 類固醇激素可促使喉部組織消腫，減輕喉阻塞癥狀：1、短效的氫化可的松或甲基強的松，氫化可的松起效快，抗炎效力強，但是代謝快，維持時間短，氫化考的松510mg/kg。甲強

16、龍2mg/kg，重的病例靜脈甲強龍一次用到5mg/kg；2、地塞米松起效慢，維持時間長。地塞米松0.51mg /kg 推，然后給予沖擊劑量地米2030mgivdrip，約11.5mg/kg/d，用地塞米松，先靜推，再靜脈維持，總量0.5mg/kg或更大，起效快，維持時間長。一時不能建立靜脈通道的可肌注給藥，一般肌注地米5mg。II者每15min肌注地米5mg，可連用23次，后改為靜脈滴注中使用；激素的選擇3、霧化推薦用普米克令舒，氧氣驅(qū)動或空氣壓縮泵，效果迅速，直接作用在局部，可反復(fù)數(shù)次。普米克令舒脂溶性，作用時間短，能比較好的透過細胞，抑制炎癥的滲出，重癥者加用腎上腺素，收縮血管，氧氣又能提

17、高肺部氧含量；4、強烈的應(yīng)激狀態(tài)可以導(dǎo)致消化道出血，不一定就是激素帶來的，可選用洛塞克等保護黏膜；5、激素的用量應(yīng)根據(jù)病情的輕重適當(dāng)?shù)脑鰷p，以保證藥物的濃度。病毒感染時干擾素加無環(huán)鳥苷等藥同時用的情況下，激素并不是禁忌。 鎮(zhèn)靜劑使用 1、小兒急性喉炎最關(guān)鍵的事是解決氣道問題，而不是讓患兒安靜下來?；純旱臒┰瓴话驳劝Y狀，實際上是III呼吸困難的表現(xiàn)，使用鎮(zhèn)靜藥后，有可能引起呼吸停止，應(yīng)在所有的準備工作就緒后才進行鎮(zhèn)靜處理。如用鎮(zhèn)靜劑后患兒仍不安，表明缺氧嚴重，應(yīng)及早考慮氣管插管或切開。2、插管前常規(guī)用鎮(zhèn)靜藥，鎮(zhèn)靜患兒，減少氧耗，防止喉痙攣的發(fā)生，在密切監(jiān)護下隨時做好插管準備。鎮(zhèn)靜后的患兒插管容易

18、些，對患兒心理的創(chuàng)傷也小。 鎮(zhèn)靜劑使用3、患兒煩躁不安時可用中等量鎮(zhèn)靜劑，過大會掩蓋缺氧，忌用嗎啡及阿托品類藥，前者抑制呼吸中樞，后者影響呼吸肌運動。異丙嗪（非那根）不但有鎮(zhèn)靜作用，還可減輕喉水腫及喉痙攣，多數(shù)患兒用后效果良好，但有的用后反而興奮、甚至呼吸困難加重，此時宜減少用量，或改服水合氯醛，或肌注魯米那。10%水合氯醛3050 mg/kg或苯巴比妥5 mg/kg。 氣管插管、氣管切開 喉梗阻需要進行氣管插管或氣管切開時，首選氣管插管，必須氣管切開時，最好在氣管插管后進行。因為：1、氣管切開比氣管插管更危險，小兒頸部皮下脂肪多，氣管細，要求技能熟練；2、氣管切開需要患兒特殊的體位，局麻時常不配合；3、氣管切開的時間要比插管的時間長；4、小兒術(shù)后比成人易脫管；5、術(shù)后拔管困難。 氣管插管、氣管切開喉梗阻III或者以上時，呼吸困難明顯，用藥后癥狀減輕不明顯，一定要插管，晚插不如