臨床診斷學(xué)課件：病歷書寫

1、 病 歷 書 寫 病歷書寫的基本原則與要求病歷的格式與內(nèi)容病程記錄及其他記錄的要求病歷編寫的基本原則與要求病歷的內(nèi)容：客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，重點(diǎn)突出，層次分明表述準(zhǔn)確，語句簡(jiǎn)練通順，書寫工整清楚住院病歷，入院病歷應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成危重患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，或6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明時(shí)間病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語凡藥物過敏者，均以紅筆注明過敏藥物的名稱病歷的修改與簽名醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)，制定本規(guī)定。第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、

2、切片等資 料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體 負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。第四條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管； 沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。 住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取 病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第六條 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu) 和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，

3、需經(jīng)患者就診 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度。 門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。第八條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定 專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá) 后續(xù)就診科室。 在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回。第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢 查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保

4、管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住 院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院 病歷。住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng) 一保存與管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近親屬或其代理人； （三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷 資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有

5、關(guān)證明材料： （一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明； （二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān) 系的法定證明材料； （三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人 是死亡患者近親屬的法定證明材料； （四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人 的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代 理關(guān)系的法定證明材料； （五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或 者其代理人同意的法定證明材料；患

6、者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有 效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定 的除外。第十四條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司 法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。病歷書寫的基本原則與要求病歷的格式與內(nèi)容病程記錄及其他記錄的要求門診病歷的格式與內(nèi)容門診病歷的基本要求：一般情況就診時(shí)間急危重的病人須記錄血壓，脈搏，呼吸，體溫，意識(shí)，診斷及搶救情況初診主訴病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查，器械檢查或會(huì)診記錄初步診斷處理措施門診病歷模板2015-03-26 09:00 發(fā)熱、咽痛兩

7、天?；颊邇商烨笆軟龊蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，有畏寒，無寒戰(zhàn)，具體體溫未測(cè)，伴有咽痛，無咳嗽咳痰，無胸悶及胸痛，無心悸氣促，無腹痛及腹瀉，無尿頻尿急尿痛，納欠佳，睡眠欠佳，大小便正常。既往無特殊病史，否認(rèn)藥物過敏史。查體：體溫38.6 ，神清，精神欠佳，皮膚無蒼白、無瘀斑瘀點(diǎn)，胸骨無壓痛，咽部紅，扁桃體未見腫大，兩肺呼吸音清，未及干濕啰音，心率96次/分，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。 IMP：急性上呼吸道感染門診病歷模板處置：1.血常規(guī) 2.全胸片 3.正柴胡沖劑 2盒/1包TID 4.多飲水，注意休息 5.隨診 醫(yī)師簽名住院病歷的格式與內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史：起病時(shí)間，癥狀特點(diǎn)，病情演變，伴隨癥狀，診

8、療經(jīng)過，相關(guān)病史既往史預(yù)防接種及傳染病史藥物及其他過敏史手術(shù)，外傷史及輸血史疾病的系統(tǒng)回顧個(gè)人史：出生地和居住地；生活習(xí)慣與嗜好；職業(yè)和工作條件；婚姻史等家族史住院病歷還應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)室及器械檢查病史摘要診斷初步診斷入院診斷修正診斷簽名，時(shí)間再次住院病歷如因舊病復(fù)發(fā)再次入院：過去病歷摘要，上次出院后和本次入院前病情及治療經(jīng)過如因新發(fā)疾病再次入院，按住院病歷要求既往史，個(gè)人史，家族史可以從略24小時(shí)內(nèi)入，出院病歷入院不足24小時(shí)的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入，出院記錄一般項(xiàng)目，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，主訴入院情況（簡(jiǎn)要病史和體檢），入院診斷，診治經(jīng)過出院時(shí)間，出院情況，出院診斷，出院醫(yī)囑入院不足24小時(shí)死亡的

9、患者，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄?？撇v書寫要求現(xiàn)病史中強(qiáng)調(diào)?？浦攸c(diǎn)體檢中反映?？苾?nèi)容用藥史病歷書寫的基本原則與要求病歷的格式與內(nèi)容病程記錄及其他記錄的要求第一次病程記錄經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫患者入院8小時(shí)內(nèi)完成記述患者入院情況，分析疾病特點(diǎn)，提出診斷依據(jù)，制定診療計(jì)劃，及已施行的診療措施。診斷不明的應(yīng)作出診斷討論，列出診斷依據(jù)及主要的鑒別診斷首次病程記錄病程記錄要求經(jīng)治醫(yī)生書寫為主，上級(jí)醫(yī)生檢查修改一般每天記錄一次，危重病例隨病情變化及時(shí)記錄，并記錄時(shí)間。入院連續(xù)記錄3天后，病情穩(wěn)定的至少3天一次，病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天一次。手術(shù)后患者連續(xù)記錄3天后，視病情需要定。病程記錄

10、內(nèi)容（1）日常病程患者的自覺癥狀，心理活動(dòng)，飲食起居，癥狀和體征的變化現(xiàn)病史或其他方面的補(bǔ)充病情，預(yù)后，主要的治療反應(yīng)和預(yù)見實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查的結(jié)果及分析判斷會(huì)診意見患者或家屬及有關(guān)人員的反應(yīng)和要求。向患者或家屬及有關(guān)人員介紹病情的談話要點(diǎn)病程記錄內(nèi)容（2）階段小結(jié)搶救病例的搶救記錄疑難病例討論手術(shù)前記錄，手術(shù)記錄，手術(shù)后記錄交班記錄和接班記錄轉(zhuǎn)科記錄和接受記錄出（轉(zhuǎn)）院記錄法定傳染病的疫情報(bào)告21日常病程記錄：1.病人自覺癥狀，心理活動(dòng)、睡眠、飲食情況的變化，原有癥狀、體征的變化和新癥狀的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生并分析其臨床意義。2.診斷的探討及診斷依據(jù)和修正診斷的探討。3.治療計(jì)劃、治療效果和改變

11、的治療計(jì)劃、措施和討論意見。224.有價(jià)值的輔助檢查結(jié)果及其臨床意義。重要醫(yī)囑變更理由。5.特殊情況記錄：包括病人思想變化（如悲觀失望、自殺念頭等）；家屬要求與希望；預(yù)后不良的高低；手術(shù)麻醉外和手術(shù)意外的高低；特殊處置等由負(fù)責(zé)醫(yī)師交代書寫，屬閱后，明確簽署意見并簽名。6.對(duì)住院一個(gè)月以上的病例，應(yīng)書寫階段小結(jié)。237.上級(jí)醫(yī)師（主任，主治醫(yī)）查房記錄；應(yīng)包括主要史、體征及輔助檢查，應(yīng)有診斷分析及鑒別診斷意見及處理原則。8.病歷中的術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、交班小結(jié)和接記錄等內(nèi)容詳見各項(xiàng)具體內(nèi)容。9.患者或家屬及有關(guān)人員的反應(yīng)和要求。向患者或家屬及有關(guān)人員介紹病情的談話要點(diǎn)2410.每次記錄開始要

12、注明日期及時(shí)間，記錄結(jié)束要簽寫記錄人姓名及職稱。上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由查房者親自校核蓋章，住院醫(yī)師查房，由指導(dǎo)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充后簽字。2511.如實(shí)記錄傳染病的疫情報(bào)告情況。12.術(shù)后病情記錄：記錄術(shù)后手術(shù)室、復(fù)蘇室觀察的情況或回轉(zhuǎn)病室后的一般狀態(tài)和術(shù)后處理及注意事項(xiàng)。13.搶救病程記錄：時(shí)間；病情變化；搶救措施；用藥名稱、劑量及效果。上級(jí)醫(yī)師意見及執(zhí)行情況。14.出院之前記錄：出院前應(yīng)寫最后一次記錄，內(nèi)容包括：決定出院醫(yī)生、出院指征、轉(zhuǎn)歸結(jié)論、出院醫(yī)囑（包與生活指導(dǎo)、需繼續(xù)服用的藥物及用法、復(fù)查、隨訪等）。26交班小結(jié)和接班記錄：（經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時(shí)書寫）1.交班小結(jié)：于交

13、班之前完成，接班記錄：接班后24小時(shí)內(nèi)完成。2.交班小結(jié)緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班小結(jié)書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班小結(jié)”或“接班記錄”。273.交班小結(jié)扼要記述病人主要病情，診治情況，手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見，解決方法和其他注意事項(xiàng)。284.接班記錄在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上再次詢問病史和體格檢查，力求簡(jiǎn)明，避免過多重復(fù)，著重今后診斷及治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。29會(huì)診記錄1.小型會(huì)診（一人）：由會(huì)診醫(yī)生書寫會(huì)診記錄，標(biāo)明會(huì)診科室，如“消化內(nèi)科會(huì)診”；會(huì)診內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史、

14、體征、有關(guān)輔助檢查資料、初步診斷和處理意見并分項(xiàng)逐條書寫；會(huì)診醫(yī)生簽名、蓋章。2.集體會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)生書寫，在橫行適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”，標(biāo)明日期、時(shí)間；參加人員，會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史及體征的補(bǔ)充和診治意見（按發(fā)言順序記錄）30轉(zhuǎn)科小結(jié)及接收記錄轉(zhuǎn)科小結(jié)：經(jīng)治醫(yī)生書寫；在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科小結(jié)”，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡）、病歷摘要，診斷、目前治療情況、轉(zhuǎn)科理由及會(huì)診意見，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱蓋章。31接收記錄：轉(zhuǎn)入科經(jīng)治醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后小時(shí)內(nèi)書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡）、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)科前病情、轉(zhuǎn)入本科后的問診和體檢結(jié)果，今后的診療計(jì)劃。3

15、2術(shù)前討論記錄1.一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院病歷號(hào)）。2.簡(jiǎn)要病史、主要體征及重要輔助檢查資料，臨床確定診斷。3.手術(shù)指征。4.手術(shù)前討論（按發(fā)言先后順序詳細(xì)記載）。5.術(shù)前準(zhǔn)備情況。336.擬施手術(shù)名稱、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間。7.麻醉和手術(shù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外及處理措施。8.由副高職以上人員向患者、家屬交待，并簽定手術(shù)同意書。9.特殊患者、特殊手術(shù)須根據(jù)情況報(bào)醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)審批。10.交待醫(yī)生簽名或蓋章34手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手使用“手術(shù)記錄”用紙書寫，于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：1.一般項(xiàng)目：手術(shù)日期、起止時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)人員等基本項(xiàng)目。2.手術(shù)經(jīng)過：術(shù)時(shí)病人體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長(zhǎng)度；解剖層次及止血方式。 3.主要病變部位、大小、于鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤有無轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大等。與臨床診斷不符時(shí)，須詳細(xì)記錄。并在術(shù)中向家屬交待。35 出院小結(jié)姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、入院及出院日期、入院及出院診斷、住院天數(shù)。入院