臨床腫瘤學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)狀課件(PPT 58頁)

1、臨床腫瘤學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)狀第1頁，共58頁。一 腫瘤的發(fā)生情況二 常見腫瘤的發(fā)生情況和分布三 腫瘤發(fā)生的原因四 腫瘤的形成 五 腫瘤的診斷 六 腫瘤的分期七 腫瘤的治療八 我國內(nèi)科腫瘤學(xué)的發(fā)展九 腫瘤化療的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第2頁，共58頁。一、腫瘤的發(fā)生情況2002年全球新發(fā)癌癥病例1090萬，670萬人死于癌癥，現(xiàn)患病例2460萬。2002中國癌癥新發(fā)病例220萬，死亡160萬，現(xiàn)患310萬。第3頁，共58頁。 預(yù)期到2020年，全球每年新發(fā)病例將達(dá)1500萬，死亡1000萬，現(xiàn)患病例3000萬。腫瘤病人總數(shù)，在發(fā)展中國家將增長73，而發(fā)達(dá)國家增長29。這很大程度上是老年人口增加的結(jié)果。 近半個(gè)世紀(jì)

2、腫瘤已成為多發(fā)病、常見病成為死亡原因的第1、2位。 第4頁，共58頁。其原因：1、隨著工業(yè)化的發(fā)展，環(huán)境污染致癌物質(zhì)愈來愈多，加之吸煙等不良習(xí)慣，有人預(yù)測 ，我國如不開展戒煙運(yùn)動(dòng)，將成為肺癌的第一大國。 2、隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳染病、寄生蟲、新生兒死亡、營養(yǎng)不良等發(fā)病及死亡率下降，癌癥的死亡率由50年代的第九位上升至第一位。 3、隨著生活水平的提高，壽命的延長，4060歲為腫瘤的高發(fā)年齡。4、隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診斷水平的提高，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)愈來愈提高。第5頁，共58頁。二、常見腫瘤的發(fā)生情況和分布第6頁，共58頁。1、發(fā)達(dá)國家 前幾位癌癥：肺癌（66）乳腺癌（50）大腸癌（57）胃（35）前列腺癌（

3、34）淋巴瘤（20） 膀胱癌（18）（單位為萬）2、發(fā)展中國家：胃癌（57） 肺癌（53） 肝癌（42） 乳腺 癌（39）宮頸癌（34）食管癌（30） 第7頁，共58頁。3、我國： （1）我國近四十年人口死亡原因和死亡率發(fā)生很大變化每年遞降2.6%（2）主要死因變化很大 70年代前三位為腦血管病、心臟病和惡性腫瘤 90年代則以惡性腫瘤、腦血管、呼吸系疾病為主 惡性腫瘤死亡所占比率由5.17%上升17.9%第8頁，共58頁。（3）從常見腫瘤來看，變化也大。 肺癌 大腸癌 乳腺癌 上升 胃癌 宮頸癌 食管癌 下降 死亡最高的癌癥依次為肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)、直腸癌 城市：肺癌居第一位 農(nóng)村：

4、胃癌排第一第9頁，共58頁。我國每死亡的5人中，即有1人死于癌癥嚴(yán)重影響人民的健康每年用于癌癥的治療費(fèi)用近千億元中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010） 肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、宮頸癌和鼻咽癌等8種癌癥合計(jì)占癌癥死因的80%以上，是我國今后將重點(diǎn)防治的主要癌癥。 第10頁，共58頁。三、腫瘤發(fā)生的原因1、吸煙 肺癌 口腔癌 食管癌 膀胱癌 2、放射線和紫外線 白血病 肺癌 皮膚癌3、化學(xué)致癌物 3，4-苯并芘、砷、石棉、苯、鉻、 鎳、芥子氣、堿性品紅、氮 芥、二氯甲醚第11頁，共58頁。4、微生物感染目前至少有 8 種病毒已被證明與人的一些腫瘤相關(guān)，生物因素引起的腫

5、瘤占人類腫瘤總數(shù)的18% 第12頁，共58頁。HTLV-1、2、HIV與白血病、淋巴瘤、 多發(fā) 性血管肉瘤HBV、HCV肝癌EB病毒與NPC、淋巴瘤HP與粘膜相關(guān)性淋巴瘤人乳頭狀病毒（HPV）與宮頸癌第13頁，共58頁。5、慢性疾病 癌前疾病或癌前病變 乳腺增生、皮膚和胃潰瘍、大腸息肉等6、營養(yǎng)因素 癌癥的1/3與營養(yǎng)有關(guān) 新鮮水果與蔬菜 維生素的攝入 特別是維甲類-保護(hù)因子 過多的熱量與脂肪的攝入-乳腺癌、大 腸癌 7、遺傳因素 基因的異?；蜃儺惏?正常基因（抗癌基因） 的丟失 原癌基因的激活 第14頁，共58頁。 腫瘤防治3個(gè)1/31/3腫瘤可以預(yù)防1/3腫瘤可以有效治療 1/3腫瘤可以

6、通過保守治療和醫(yī)護(hù)支持減輕痛苦 第15頁，共58頁。四、腫瘤的形成 腫瘤的形成是正常細(xì)胞長期在外因和內(nèi)因作用下發(fā)生基因調(diào)控的質(zhì)變，導(dǎo)致過度增殖的后果。 多種因素 多個(gè)基因 多個(gè)階段第16頁，共58頁。 從細(xì)胞水平，腫瘤的定義可以概括為：生物機(jī)體內(nèi)的正常細(xì)胞在眾多內(nèi)因（包括遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)和營養(yǎng)不良、過度緊張等）和外因（包括物理性、化學(xué)性、生物性等因素）長期作用下發(fā)生了質(zhì)的改變，從而具有過度增殖能力而形成的。這種異常增殖既不符合正常細(xì)胞的生長規(guī)律，也不符合生理需要。 第17頁，共58頁。絕大多數(shù)臨床腫瘤是由機(jī)體細(xì)胞而來的 7080癌癥主要由環(huán)境因素引起 在腫瘤的形成過程中，內(nèi)因也很重要。通過長期

7、內(nèi)外因的作用，細(xì)胞發(fā)生一定變化 第18頁，共58頁。腫瘤的發(fā)生發(fā)展分為以下五個(gè)階段:1、癌前病變2、原位癌（一般為0期）3、浸潤癌（一般用T代表）4、局部或區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一般用N表示）5、遠(yuǎn)處播散（一般用M表示）第19頁，共58頁。五、腫瘤的診斷 1、癥狀、體征 早期癥狀常不典型，不具有特征 性，但可促使病人就診。2、影像學(xué)檢查提供腫瘤存在和播散范圍的重要依 據(jù)3、細(xì)胞或組織學(xué)是確診的主要手段4、某些腫瘤標(biāo)志物亦是重要的診斷手段（AFP、 CEA、PSA、CA、HCG等）5、腫瘤的鑒別診斷第20頁，共58頁。六、腫瘤的分期 1953年國際腫瘤分期分類和治療效果評(píng)定委員會(huì)召開會(huì)議，一致將TN

8、M分類系統(tǒng)定為腫瘤臨床分類方法，于1989、1992處分別出版第三、四版，目前是第四版本第二次修訂本。1、TNM分類的原則 第21頁，共58頁。T 表明原發(fā)腫瘤 根據(jù)腫瘤大小和范圍分為四級(jí)（T1 T2 T3 T4） Tis （原位癌）T0（未見原發(fā)腫瘤）N 用以說明區(qū)域淋巴結(jié)的情況，根據(jù)淋巴結(jié)受累情況分為四級(jí)（N0 N1 N2 N3） NX表明淋巴結(jié)情況難以估計(jì) M 代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況 M0 代表無轉(zhuǎn)移 M1代表有轉(zhuǎn)移 第22頁，共58頁。組織病理學(xué)分類G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化y標(biāo)志 在初次綜合治療期間或其后進(jìn)行分類的病例 如YTNM標(biāo)志 r標(biāo)志 復(fù)發(fā)性腫瘤rTNM

9、R標(biāo)志 腫瘤殘留 cTNM pTNM第23頁，共58頁。2、TNM分類的意義（1）指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定治療計(jì)劃（2）在一定程度上預(yù)測病人的愈后（3）有助于評(píng)價(jià)療效（4）有助于各治療中心的信息交流（5）有利于對(duì)癌癥的連續(xù)研究第24頁，共58頁。TNM分期分為 1、臨床分期 c TNM 2、病理分期（術(shù)后分期）p TNM 解剖區(qū)域及部位第25頁，共58頁。其它分期方法 Dukes-大腸癌 SCLC-局限期、廣泛期 Ann Arbor 惡性淋巴瘤FIGO 卵巢癌多發(fā)性骨髓瘤白血病 第26頁，共58頁。七腫瘤的治療第27頁，共58頁。 腫瘤治療的發(fā)展 治愈率 時(shí)間 外科治療 放射治療 內(nèi)科治療 1894

10、乳腺根治術(shù) 發(fā)現(xiàn)X線20% 1920 抗生素 250KV 移植性動(dòng)物腫瘤 1946 支持治療 氮芥治療淋巴瘤 1955 根治手術(shù) 治愈絨癌33% 1957 微小轉(zhuǎn)移灶 60CO機(jī) 1961 直線加速器 治愈白血病 及霍奇金病36% 1970 切除轉(zhuǎn)移瘤 放射增敏 輔助化療 免疫治療 細(xì)胞雜交術(shù) 粒子治療 多藥耐藥第28頁，共58頁。 治愈率 時(shí)間 外科治療 放射治療 內(nèi)科治療41% 1980 保守手術(shù) 快中子治療 生物治療 整形手術(shù) 應(yīng)用CT設(shè)計(jì) 劑量強(qiáng)度 單克隆抗體 ABMT49% 1985 與其它治療方法結(jié)合 熱療 初次化療 解決耐藥 三維放療 生化治療 針對(duì)靶系統(tǒng) 反義核苷酸制劑 199

11、0 檢測轉(zhuǎn)移 監(jiān)測治療反應(yīng) 測定殘余腫瘤第29頁，共58頁。常見腫瘤治療的進(jìn)展腫 瘤 1960年的常規(guī)治療 2005年的常規(guī)治療 2005年的新趨向乳腺癌 根治術(shù)（,期） 保乳手術(shù)+放療 手術(shù)內(nèi)科治療 +內(nèi)科治療 （I、II期） 改良根治術(shù)+化療 化療+手術(shù)+放療 +放療（期） （期） 化療靶向治療 （IV期）睪丸腫瘤 手術(shù) 手術(shù)+放療或化療 化療+手術(shù)+化療SCLC 手術(shù)或放療 化療+放療+手術(shù)NSCLC 手術(shù) 手術(shù)+放療化療 手術(shù)化療（I、II期） 化療放療 術(shù)前化療（IIIA期） 手術(shù)化療靶向治療第30頁，共58頁。美國兒童腫瘤36年間5年生存率的提高 1960年 1996年所有部位 2

12、8 70骨關(guān)節(jié) 20 64神經(jīng)母細(xì)胞瘤 25 61腦和其它神經(jīng)系統(tǒng) 35 60腎母細(xì)胞瘤 33 92Hodgkin病 52 92急性淋巴細(xì)胞白血病 4 78急性粒細(xì)胞白血病 3 28非Hodgkin病 18 69第31頁，共58頁。我國腫瘤學(xué)發(fā)展大事記1933年 北平協(xié)和醫(yī)院腫瘤科成立（成員有金顯宅、司徒展、Spies JW）1933年 我國首次開展乳腺癌根治術(shù)（北平協(xié)和醫(yī)院金顯宅、Spies JW）1933年 我國第一臺(tái)深部X線治療機(jī)啟用1936年 我國首次開展腔內(nèi)鐳療（北京協(xié)和醫(yī)院曾綿才）1939年 我國首次開展食管癌切除術(shù)（北京協(xié)和醫(yī)院吳英凱）1939年 我國首次開展肺癌切除術(shù)（北京協(xié)和

13、醫(yī)院張紀(jì)正）1941年 我國首次開展舌癌根治術(shù)（北京協(xié)和醫(yī)院金顯宅）第32頁，共58頁。1949年 中比鐳錠治療院更名為上海市立鐳錠治療院（院長吳桓興）。1954年更名為上海腫瘤醫(yī)院（院長吳桓興）1952年 新中國第一個(gè)腫瘤科成立（天津人民醫(yī)院，主任金顯宅，現(xiàn)名天津腫瘤醫(yī)院）1954年 開始舉辦全國高級(jí)腫瘤醫(yī)師進(jìn)修班（天津人民醫(yī)院）1958年 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院日壇腫瘤醫(yī)院成立（院長吳桓興、李冰）1958年 我國第一臺(tái)60CO治療機(jī)啟用（日壇醫(yī)院）1959年 我國第一腫瘤內(nèi)科成立（日壇醫(yī)院）1959年 第一屆全國性腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議（天津）第33頁，共58頁。1961年 衛(wèi)生部成立中國腫瘤學(xué)專業(yè)委員會(huì)（

14、主任委員吳桓興、金顯宅、李冰）1964年 我國第一腫瘤專業(yè)雜志發(fā)行（天津醫(yī)藥雜志腫瘤學(xué)附刊）1965年 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)會(huì)成立（會(huì)長白希清）1965年 我國第一臺(tái)國產(chǎn)靜電加速器啟用（上海第一醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院）1968年 我國第一臺(tái)感應(yīng)電子加速啟用（日壇醫(yī)院）1969年 全國腫瘤防治辦公室成立（理事長李冰）1974年 參加國際抗癌聯(lián)盟（UICC） 第34頁，共58頁。1975年 我國第一臺(tái)直線加速器啟用（日壇醫(yī)院）1984年 中國癌癥基金會(huì)成立（理事長吳桓興）1985年 中國抗癌協(xié)會(huì)成立（理事長吳桓興）1985年 第一屆腫瘤化療學(xué)習(xí)班（北京）1988年 UICC腫瘤內(nèi)科高級(jí)培訓(xùn)班（北京）1990年

15、 WHO癌癥疼痛培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)討論會(huì)（廣州）1991年 APCC首次在中國召開（第10屆（北京）1996年 ACOS首次在中國召開（昆明）第35頁，共58頁。腫瘤內(nèi)科治療的歷史回顧(三個(gè)里程碑)1、第二次世界大戰(zhàn)后Gilman和Philips用氮芥治療淋巴瘤，被認(rèn)為是近代腫瘤化療的開端。2、1957年Amold合成了環(huán)磷酰胺， Duschinsky合成了氟尿嘧啶3、70年代進(jìn)入臨床的順鉑和阿霉素由于適應(yīng)癥更廣，被認(rèn)為是前進(jìn)中的第三個(gè)里程碑。4、近年腫瘤內(nèi)科學(xué)發(fā)展生物治療許多新藥的合成及應(yīng)用第36頁，共58頁。八 我國內(nèi)科腫瘤學(xué)的發(fā)展我國臨床腫瘤學(xué)和內(nèi)科腫瘤學(xué)起步較發(fā)達(dá)國家要晚。1959年中國醫(yī)學(xué)

16、科學(xué)院腫瘤醫(yī)院(當(dāng)時(shí)叫日壇醫(yī)院) 我國腫瘤學(xué)元老金顯宅、吳桓興、李冰的倡導(dǎo)下成立了第個(gè)專業(yè)科室(當(dāng)時(shí)叫化學(xué)治療組，1965年改為腫瘤內(nèi)科) 。我國抗腫瘤藥物的研究早在五十年代中就已在上海、北京開展，并在更生霉素(當(dāng)時(shí)稱為放線菌素K)、N甲酰溶肉瘤素的研究中取得成功。1993年上海第二醫(yī)學(xué)院王振義教授因研究應(yīng)用全順式維甲酸治療前粒細(xì)胞白血病獲國際大獎(jiǎng) 第37頁，共58頁。近代腫瘤藥物治療的簡史雄激素治療乳腺癌(Loeser 1939)雌激素治療前列腺癌(Higginns，1941)氮芥治療淋巴瘤(Gilman&Phillips.)甲氨蝶嶺治療兒童白血病(Farber，1948)皮質(zhì)類固醇治療淋巴

17、瘤和白血病(Pearson，1949)巰嘌呤治療白血病(BurchenaI，1953)白消安治療惡性淋巴細(xì)胞白血病(Haddow&Tummis 1953)甲氨蝶呤、巰嘌呤治療絨癌(李&Heris，1953；宋，1958)氟尿嘧啶(Curriri&Ansfield，1957)環(huán)鱗酰胺(Brock&Gross 1958)黃體激素治療子宮內(nèi)膜癌(Kelley&Baker，1961)第38頁，共58頁。0 PDDD治療腎上腺皮質(zhì)癌(Bergsbstal，1960)阿糖胞苷治療白血病(Evans，1961)N甲酰溶肉瘤素(吳等，1962)柔紅霉索(Dimarco，1963)長春花堿(Johnson，19

18、63)甲基芐肼治療淋巴瘤(Stolinsky，1970)阿霉素(Bonadonna，1971)亞硝尿類(Young，1973)博萊霉索(Blum，1973)氮烯瞇胺(Bono，1976)抗雌激素治療乳腺癌(Mmorgan，1976)順鉑(Rozeneweiz，1977)表阿霉索(Bonfante，1979)第39頁，共58頁。干擾素(Einhorn，1978)米托蒽醌(von Hoff，1980)THP阿霉素(Mojima，1982)卡鉑(Lee，1983)RHLH激動(dòng)劑(Schelly，1984)白細(xì)胞介素2(Rosenberg，1985)維甲酸治療前粒白血病(王，1985，Degois)去

19、甲長春花堿治療肺癌(Rahmanni，1986)紫杉醇(Kris，1986)異環(huán)磷酰胺及美斯鈉(Brock，1988)氟胞苷(Gemcitabine，Anderson，1991)泰索帝(Taxotere，Extra，1991)喜樹堿類(Ohe，1991)第40頁，共58頁。 WHO(1998)關(guān)于癌癥研究方面提出十個(gè)要點(diǎn)， 包括：宣傳戒煙；控制感染；根治腫瘤的方法；有效控制癌癥疼痛；簡化的腫瘤登記制度；合理的健康飲食；轉(zhuǎn)院指導(dǎo)原則；臨床處理的指導(dǎo)原則；護(hù)士教育；全國性網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。第41頁，共58頁。 提高內(nèi)科治療的策略1、尋找新作用機(jī)制的新藥：紫杉類、拓?fù)洚悩?gòu)酶 I抑制劑。2、發(fā)展已知藥物高效低

20、毒的衍生物3、克服耐藥基因(使mdr逆轉(zhuǎn))4、增高劑量強(qiáng)度（Dose Intensity,DI)第42頁，共58頁。5、針對(duì)新的靶點(diǎn)：癌基因、抑癌基因、細(xì)胞增殖 周期中的蛋白質(zhì)等6、改進(jìn)給藥途徑提高局部藥物濃度7、通過生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑重建病人的免疫功能8、通過造血干細(xì)胞移殖重建正常的骨髓功能9、基因治療第43頁，共58頁。我們要做好的幾件事：規(guī)范化治療 個(gè)體化治療 中西醫(yī)結(jié)合治療綜合治療，積極開展協(xié)作臨床研究 第44頁，共58頁。 九腫瘤化療的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(P45 )第45頁，共58頁。1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)一、可測量病灶 完全緩解（CR）：所有可測量病灶消失 部分緩解（PR）：雙徑可測量病灶最大

21、兩垂直徑乘積總和減小50%；單徑可測量病灶各最大徑總和減小50% 穩(wěn)定（SD）：減小50%或增大25%；無新病灶 進(jìn)展（PD）：增大25%；或出現(xiàn)新病灶第46頁，共58頁。1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)二、可評(píng)價(jià)、不可測量病灶 CR：所有病灶消失 PR: 腫瘤總量估計(jì)減少50%; SD：病灶無明顯變化，估計(jì)腫瘤減小50%或增大25%，無新病灶. PD：原有病灶估計(jì)增大25%, 或出現(xiàn)新病灶第47頁，共58頁。1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)三、不可評(píng)價(jià)病灶 CR：所有病灶消失 SD：病灶無明顯變化，成骨性病灶無變化需持續(xù)8周以上，估計(jì)腫瘤減小50%或增大25%，無新病灶. PD：原有病灶估計(jì)增大25%,或出現(xiàn)新病灶

22、.單純腔內(nèi)積液增多不能評(píng)價(jià)為PD 第48頁，共58頁。確 認(rèn)腫瘤評(píng)價(jià)頻率：每2周期(68周)在首次評(píng)價(jià)CR、PR者至少4周后復(fù)核SD者：進(jìn)入治療后最少間隔68周, 至少有一次符合SD緩解期：從首次評(píng)價(jià)CR、PR到首次復(fù)發(fā)或進(jìn)展的時(shí)間總完全緩解期：指第一次符合 CR的標(biāo)準(zhǔn)到客觀記錄的疾病復(fù)發(fā)的首日。穩(wěn)定期：從治療開始到進(jìn)展的時(shí)間第49頁，共58頁。腫瘤療效的其他評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) WHO標(biāo)準(zhǔn)和RECIST均以腫瘤大小變化評(píng)價(jià)療效，追求的實(shí)際上是“無瘤生存”，這種理念住住會(huì)導(dǎo)致腫瘤的過分治療，因?yàn)槟[瘤大小變化經(jīng)常不能代表病人是否從腫瘤治療中真正獲益生物治療和中醫(yī)藥治療的對(duì)象多數(shù)為中晚期患者，療效出現(xiàn)慢，且經(jīng)常強(qiáng)調(diào)的是患者的主觀感受。如果單純以WHO實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)，只能是穩(wěn)定，甚至是無效的 第50頁，共58頁。臨床獲益反應(yīng)臨床獲益反應(yīng)（Clinical Benefit Response，CBR）指包括對(duì)疼痛、體力狀況及體重改變的綜合評(píng)估，并被規(guī)定為至少下列一項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)（持續(xù)4周；并且無任一指標(biāo)惡化）：鎮(zhèn)痛藥用量減少50，疼痛強(qiáng)度減輕50，體力狀況改善（KPS）20%；第51頁，共58頁。鎮(zhèn)痛藥用量、疼痛強(qiáng)度及體力狀況穩(wěn)定，體重增加7（非液體潴留），持續(xù)4周。符合上述指標(biāo)定義為臨床受益；所有指標(biāo)都無變化并持續(xù)4 周以上定義為穩(wěn)定；任何1 項(xiàng)指標(biāo)惡化定義為惡化第52頁，共58頁。其他