圍術期嚴重過敏反應PPT課件

1、圍術期嚴重過敏反應(anaphylaxis)河北滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院武倩臨床病例嚴重過敏性反應的定義及流行病學嚴重過敏反應的發(fā)病機制圍術期嚴重過敏反應的常見原因圍術期嚴重過敏反應的診斷圍術期嚴重過敏反應的處理圍術期嚴重過敏反應的變態(tài)反應學評估Key points病例1患者，男，65歲，診斷原發(fā)性肝癌，擬行右葉肝癌切除術，入手術室時生命體征平穩(wěn)，給予力月西4mg、芬太尼0.15mg、萬可松6mg及異丙酚80mg誘導插管后輸入先鋒必2g，約5分鐘后血壓降至86/56mmHg，心率80 次/分。加快補液無效，血壓快速下降至35/25mmHg，心率86 次/分，氣道壓升至38cmH2O，SPO2下降至6

2、5%。臨床病例 病例2 患者，女，52歲，診斷“額骨慢性骨髓炎伴竇道形成頭皮感染”，擬行病變頭皮竇道切除，皮瓣轉移植皮術。既往患有多年喉炎,盆腔炎,膽囊炎病史。自述對“安痛定，去痛片，感冒沖劑過敏”。麻醉誘導平穩(wěn)，術中生命體征平穩(wěn)，給予菲克雪濃靜脈滴注，5分鐘后突然心率下降，低至30次/分，頻發(fā)室性早搏，心電圖顯示ST段明顯壓低，氣道壓升高至3540CmH2O，無創(chuàng)血壓未能測得。 病例3 患者，女，32歲，診斷房間隔缺損，擬在體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術。麻醉誘導平穩(wěn)，順利建立體外循環(huán)，體外循環(huán)中預充菲克雪濃1000 ml，平衡液500 ml，甘露醇250 ml，地塞米松20 mg，速尿5 m

3、g，碳酸氫鈉60 ml，Mg 2+2.5 g，體外循環(huán)開始時加入抑肽酶（ ），阻斷主動脈，灌注流量60ml/kg/min，平均動脈壓60mmHg，灌注心臟停跳液550 ml，心臟停跳后切開右心房，此時灌注師提示引流不暢，流量不能維持，由60ml/kg/min減至30ml/kg/min，平均動脈壓降至20mmHg，調整腔靜脈插管，予多巴胺0.2mg推注，增加液體500ml，血壓繼續(xù)降至12mmHg，幾乎停體外循環(huán)機。開放上下腔靜脈，幾乎未見有血流出右心房。 病例4 患者，女，3歲，診斷房間隔缺損，擬在體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術。誘導平穩(wěn)，術中間斷給予芬太尼，異氟醚吸入維持麻醉，主動脈開放及停機

4、均順利（CPB時間50min），給與魚精蛋白40mg，拔除主動脈插管，心率維持在120bpm，血壓80/50mmHg，多巴胺3ug/kg/min，30分鐘后查ACT185S，再次給與魚精蛋白10mg，葡萄糖酸鈣0.5g靜脈推注，2min后血壓突降至30/20mmhg，氣道壓由15 cmH2O上升至28 cmH2O，心率下降至30bpm，心臟直視右心室肺動脈膨脹，立即胸內心臟按壓，靜脈推注腎上腺素50g，隨之持續(xù)靜脈輸注多巴胺8g/kg/min、腎上腺素0.05ug/kg/min。3分鐘后停止心臟按壓，心率130次/分，血壓逐漸恢復至80/50mmhg，氣道壓逐漸下降至15 cmH2O。嚴重過敏

5、反應的定義及流行病學 以上4個病例均為術中發(fā)生嚴重過敏反應(anaphylaxis)，其致敏物有所不同，病例1為先鋒必，病例2為菲克雪濃，病例3為抑肽酶，病例4為魚精蛋白。盡管其變應原不同，但臨床均表現(xiàn)為氣道壓的上升、缺氧及循環(huán)系統(tǒng)的衰竭。什么是嚴重過敏反應（anaphylaxis）？盡管Anaphylaxis一詞的提出已有100年的歷史，但一直沒有明確的定義及診斷標準。很多時候被理解為過敏性休克的同義詞，以至于其診斷、治療及流行病學的研究常難以規(guī)范。EAACI 委員會（The European Academy of Allergy and Clinical Immunology，歐洲過敏和臨

6、床免疫協(xié)會）于2004年將其定義為1“嚴重的、危及生命的全身或系統(tǒng)性的超敏反應”。 即一般指嚴重的、速發(fā)性及全身性的過敏反應，可由多種原因誘發(fā)，也可在沒有任何征兆的情況下突然發(fā)生，常有多系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，包括皮膚、呼吸、心血管以及消化道，嚴重的病例可以導致氣道完全梗阻、心血管系統(tǒng)衰竭，甚至死亡。世界變態(tài)反應組織(World Allergy Organization，WAO)建議用“過敏引起的嚴重過敏反應”（allergic anaphylaxis）描述由IgE、IgG或免疫復合物導致的反應。對于IgE介導的嚴重過敏反應，存在系統(tǒng)性的肥大細胞及嗜堿性粒細胞釋放介質。而對于非免疫機制引起的反應，WAO

7、建議用非過敏性的嚴重過敏反應（non-allergic anaphylaxis）表示。而過去曾使用的“類過敏反應”或“假過敏反應”（Anaphylactoid or pseudoanaphylactic reactions）應避免使用。盡管兩者的發(fā)病機制不同，但臨床表現(xiàn)及處理是相同的，因此，均納入了嚴重過敏反應的范疇。 據統(tǒng)計，在澳大利亞和法國，麻醉中嚴重過敏反應的發(fā)生率分別為1/10000和1/200002,3。最近，法國的一項研究結果表明，嚴重過敏反應占麻醉相關死亡率的3%4。據英國醫(yī)療質量控制委員會報道，10%的麻醉相關即刻超敏反應是致死性的5。在我國還沒有相關的報道。 1、Johans

8、son SGO, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2004; 113: 8326. 2、Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of an

9、aphylactic reactions during anesthesia in Australia. Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1993; 12: 97104. 3、Laxenaire MC. Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions. Fourth multicenter survey (July 1994-December 1996). Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1999; 18: 7

10、96809. 4、Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al. Survey of anesthesia-related mortality in FranceJ.Anesthesiology, 2006; 105:1087-1097. 5、The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and The British Society for Allergy and Clinical Immunology:suspected anaphylactic reactions associ

11、ated with aneathesia. 2003; Available from 嚴重過敏反應的發(fā)病機制 抗原物質進入人體后，刺激機體產生IgE，IgE借其Fc段與分布于皮膚、氣管、血管壁上的肥大細胞、嗜堿性粒細胞的Fc段受體結合。當相同的變應原再次進入機體，可迅速與體內已經存在的抗原特異性的IgE結合，使肥大細胞、嗜堿性粒細胞釋放大量的炎癥介質，包括組織胺、五羥色胺、白三烯、緩激肽、血小板活化因子、乙酰膽堿、過敏休克素等。這些炎癥介質引起毛細血管通透性增加，滲出增多，血管壁張力下降，支氣管痙攣。血管中35%的液體可在10分鐘內迅速滲透到血管外組織中，引起皮膚水腫、喉頭水腫、肺水腫、呼吸道

12、梗阻。嚴重過敏反應致死的原因主要是急性呼吸道阻塞（59%），其次是循環(huán)系統(tǒng)衰竭（15%）。 急性呼吸道阻塞，可以是由于血管性水腫導致上呼吸道梗阻，也可以是伴隨下呼吸道大量粘液栓的支氣管痙攣，而后者往往發(fā)生于正在接受治療的哮喘患者。 嚴重過敏反應對有效循環(huán)血量、心輸出量及心肌均有明顯影響。病例4中開放上下腔靜脈時無血流出右心房，說明回心血量極度降低，心臟已無血可流。血管壁張力下降、極度擴張，毛細血管通透性的增加、滲出增多均是引起有效循環(huán)血量降低的主要原因。心輸出量更是由于冠脈灌注壓的下降進一步受損。同時局部釋放的炎癥介質可能導致冠脈痙攣、心肌缺血，心肌缺血在過敏性休克發(fā)生的數分鐘內即可非常嚴重，

13、引起急性左心衰或右心衰。嚴重時引起心臟驟停，值得注意的是嚴重過敏反應導致的心臟驟停往往表現(xiàn)為無脈性心電活動（PEA）。病例2中患者發(fā)生心臟驟停時，即表現(xiàn)為PEA。 嚴重過敏反應通常2-8小時內可以完全消除。除非是由于腦缺氧引起腦損害，或是凝血功能障礙引起的出血，一般不會殘存后遺癥。圍術期嚴重過敏反應的常見原因嚴重過敏反應的診斷最初診斷圍術期嚴重過敏反應依靠臨床表現(xiàn)、可疑變應原與麻醉誘導時間的關系及對治療的反應。嚴重過敏反應的臨床表現(xiàn)各不相同，嚴重程度也不相同（表1），決定于變應原、使用的途徑、病人是否是高敏體質、健康狀態(tài)、合并的呼吸道及心血管疾病、復合使用的藥物（如受體抑制劑和ACEI）。 臨

14、床可表現(xiàn)為低血壓、心動過緩或過速；皮膚潮紅、皮疹或蕁麻疹；支氣管痙攣；低氧血癥；血管性水腫；心臟驟停等。近10%的患者出現(xiàn)心動過緩，近10%的患者僅僅表現(xiàn)為低血壓。絕大多數患者均伴隨皮膚癥狀，如皮膚潮紅或蕁麻疹，但沒有皮膚體征并不能排除過敏的發(fā)生。當術中不明原因的發(fā)生低血壓或支氣管痙攣，應高度懷疑嚴重過敏反應，除非存在非常明確的可能原因。THANK YOUSUCCESS2022/7/1917可編輯 圍術期嚴重過敏反應可發(fā)生在任何時間，最常見的是麻醉誘導之后，靜脈注射致敏藥物數秒或數分鐘后出現(xiàn)，也可延遲到1小時。乳膠、抗生素、膠體等所致的嚴重過敏反應通常表現(xiàn)遲滯，可在30-60分鐘內出現(xiàn)，但也可

15、出現(xiàn)超敏反應。一般來說，發(fā)生反應的間隔時間越短，癥狀越嚴重。圍術期嚴重過敏反應的處理圍術期發(fā)生嚴重過敏反應處理及時得當，可有效降低其死亡率及病殘率。立即處理嚴重過敏反應的臨床表現(xiàn)及嚴重程度因人而異，其處理應有個體差異，但目前達成共識腎上腺素應盡可能早的給予。腎上腺素不僅是受體激動劑，也是受體激動劑，具有正性肌力作用和支氣管擴張作用，同時減少進一步炎癥介質的釋放。但前提是必須排除其它可能導致低血壓或通氣不能的原因，如氣管導管移位。其立即處理的原則如下：1 、遵循ABC（airway, breathing, circulation）原則2 、撤除一切可能的致敏因素（膠體、乳膠、氯己定）3 、尋求幫

16、助，準確記錄時間4 、保證氣道，需要時行氣管插管，吸入純氧5、低血壓時，抬高患者下肢6 、靜脈內使用腎上腺素。初始劑量5-10g。如果存在嚴重的低血壓或支氣管痙攣，可反復使用。如果需要反復推注腎上腺素，可持續(xù)靜脈內輸注腎上腺素4-10g/min7 、超大容量補液，加壓快速輸注0.9%生理鹽水或乳酸林格氏液（1-4L）8、嚴重過敏反應中發(fā)生心臟驟停，其復蘇遵循以下的原則超大容量補液：致死性的嚴重過敏反應引起明顯的血管擴張，需要超大容量補充。至少建立兩個靜脈通道，加壓輸入等張晶體液（4-8L），液體的治療要兼顧容量負荷和心臟功能靜脈推注大劑量腎上腺素：首劑1mg，如需要3分鐘后再次靜脈推注1mg，

17、需要時可采用4-10g/min持續(xù)靜脈輸注抗組胺藥物：沒有明確證據證實其價值，但也沒有證據證實其害處類固醇激素：在心肺復蘇時使用類固醇幾乎沒有效果，但可能對復蘇后的治療有益。氫化可的松：100-200mg快速靜點延長CPR時間，直到嚴重過敏反應完全消退后續(xù)處理患者癥狀緩解后，后續(xù)處理的原則如下1、靜脈推注10mg氯苯吡胺2、靜脈推注200mg氫化可的松3 、如使用了腎上腺素，但血壓仍沒有恢復，可根據麻醉醫(yī)生自己的經驗，選擇其它的血管升壓藥，如間羥胺、血管加壓素4、 如患者發(fā)生持續(xù)性支氣管痙攣，靜脈輸注喘定，條件允許下，可通過麻醉機吸入支氣管擴張劑。如果支氣管痙攣仍然沒有緩解，可考慮給予氨茶堿。

18、如果出現(xiàn)呼吸障礙一定要大潮氣量快速通氣，必要時要用PEEP。5 、將病人轉移至重癥監(jiān)護室（ICU）6 、采集血液樣本（5-10ml抗凝血）檢測肥大細胞類胰蛋白酶濃度在不延遲心肺復蘇的前提下，心肺復蘇一開始即立即抽取血液樣本在癥狀出現(xiàn)后1-2h再次抽取血液樣本24小時后抽取第三個血液樣本 每一個樣本準確標注時間和日期圍術期嚴重過敏反應的變態(tài)反應學評估為避免患者再次暴露于同一變應原，再次出現(xiàn)嚴重過敏反應，對可疑嚴重過敏反應的患者都應進行變態(tài)反應檢查，以明確診斷，查找“犯罪”變異原。變態(tài)反應學評估包括生化檢查和皮膚試驗皮膚試驗皮膚試驗是診斷由IgE介導的皮膚肥大細胞對可疑變應原的篩查標準。嚴重過敏反

19、應后肥大細胞耗盡，可能出現(xiàn)假陰性結果，因此應于出現(xiàn)嚴重過敏反應后4-6周內進行皮膚試驗。同時試驗前數天就應停用抗組胺藥物，但不需要停用類固醇類藥物。值得注意的是，沒必要對所有手術者常規(guī)進行術前皮膚試驗篩查，因為皮膚試驗陽性與圍術期嚴重過敏反應的發(fā)生率之間的關系尚不明確。皮膚試驗分別使用生理鹽水和9%磷酸可待因提純物與10ng/ml組胺混合液進行陰性對照和陽性對照。皮膚點刺試驗（SPT），在前臂皮膚注射等量變應原，15-20分鐘后讀取結果，若出現(xiàn)直徑大于陰性對照風團，且達到陽性對照試驗風團直徑一半以上，則為陽性。 皮內試驗（Intradermal tests，IDT）一般在SPT試驗陰性后采用，

20、通過向患者背部或前臂注射0.02-0.03ml稀釋至1:10000的藥液，注射皮丘直徑約為3mm，15-20分鐘如注射部位周圍出現(xiàn)紅斑丘疹且周圍伴有紅暈，直徑至少為注射直徑2倍，則為陽性。其敏感性較好，但特異性差，有可能引起全身反應。皮膚試驗對乳膠、魚精蛋白、-內酰胺類藥物、肌松劑、鎮(zhèn)靜催眠藥物及氯已定的過敏判斷應用價值較高。皮膚試驗一般不用于阿片類藥物，因其假陽性率高，但對合成的阿片類藥物，如芬太尼、瑞芬太尼有一定的提示作用。皮膚試驗對NSAIDS、造影劑的過敏反應判斷沒有幫助，因其嚴重過敏反應的機制不是由IgE介導的。生化檢查體內生化檢查：早期血漿組胺升高證實患者體內有組胺釋放。當機體出現(xiàn)對某種藥物過敏時，體內組胺濃度迅速達到高峰并隨之下降，半衰期約為20分鐘。妊娠期可出現(xiàn)假陰性，因血漿組胺可被胎盤分泌的二胺氧化酶降解