癌癥疼痛的藥物治療醫(yī)學(xué)PPT課件

1、癌癥疼痛的藥物治療希 波 克 拉 底 誓 言：我決心竭盡全力除人 類之病痛 助健康之完美 維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)癌癥發(fā)病情況WHO報(bào)告：全世界每年新發(fā)腫瘤 1000萬隨著環(huán)境污染 生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變 人口老齡化預(yù)計(jì)2020年每年新發(fā)腫瘤將達(dá) 1500萬 發(fā)展中國家癌癥總數(shù)將增加73% 發(fā)達(dá)國家癌癥總數(shù)將增加29%癌痛現(xiàn)狀調(diào)查 全世界 我 國新發(fā)癌癥患者（年） 1000萬+ 180萬+癌癥死亡人數(shù)（年） 600萬+ 140萬+癌癥疼痛人數(shù)（年） 500萬+ 100萬+癌痛現(xiàn)狀調(diào)查癌癥確診和中期 30-40%的患者有中到重度 疼痛接受治療過程中 50%的患者有不同程度疼痛晚期 60-90%的患者

2、有疼痛癌痛患者中 50%的患者有中到重度疼痛 30%的患者為難以忍受的重度疼痛 50%80%未得到適當(dāng)止痛治療 WHO在腫瘤工作的四項(xiàng)工作重點(diǎn)注：-無效，+有效，+明顯有效 腫 瘤肺癌胃癌乳腺癌大腸癌子宮頸癌口腔/咽癌食管癌肝癌預(yù)防+-+早期診斷-+-根治治療-+-姑息處理+姑息治療的概念是對(duì)生命受到威脅的癌癥患者進(jìn)行積極全面的 醫(yī)療照顧承認(rèn)生命是一個(gè)過程, 死亡是生命的終點(diǎn)反對(duì)放棄治療、過度治療、安樂死及任何不尊 重生命的做法并不是只針對(duì)終末期晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷姑息治療應(yīng)貫穿癌癥治療的全過程姑息治療的任務(wù)主要任務(wù): 緩解癌癥本身和治療所致的癥狀及并發(fā) 癥,減輕患者的驅(qū)體痛苦和心理負(fù)擔(dān) 大

3、致分為三個(gè)階段:第一階段 抗癌治療與姑息治療相結(jié)合第二階段 抗癌治療可能不在獲益時(shí), 以 姑息治療為主第三階段 提供臨終關(guān)懷及善終服務(wù)NCCN癌癥姑息治療指南癥狀一旦出現(xiàn)，就應(yīng)進(jìn)行姑息治療，甚至癥狀產(chǎn)生 的原因還未能弄清時(shí)，也應(yīng)馬上開始姑息治療姑息治療并不是到患者死亡后就結(jié)束，需要一直延 續(xù)，為患者家屬提供居喪期間的支持以治愈為目的減輕痛苦，改善生活質(zhì)量終末期居喪服務(wù) 關(guān)懷死亡癌癥治療的觀念改變 WHO的策略2006年WHO正式公布把癌癥納入可被控制的 慢性非傳染性疾病范疇利用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù),使癌癥病情不發(fā)展,保持穩(wěn) 定水平,并減少其對(duì)機(jī)體的破壞,即“帶瘤生存” 可能是最可行的治療方法癌癥治療的

4、觀念改變傳統(tǒng)治療的反思多年來我們致力于將所有腫瘤細(xì)胞完全殺滅以“根治” 腫瘤,有時(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了腫瘤細(xì)胞侵犯的范圍和病人可能 承受的限度很多慢性病雖然未能根治,但病人能長期正常工作,保持 良好的生活質(zhì)量我們或許可能像對(duì)待其他慢性病一樣,最大限度地提高 病人的抗病能力,盡可能減少腫瘤負(fù)荷,控制和減少腫瘤 對(duì)機(jī)體的危害,使病人保持長期良好的生活質(zhì)量,與腫瘤 “和平共處”腫瘤治療對(duì)策的改變緩解疼痛姑息治療診斷 死亡診斷 死亡診斷 死亡抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療無痛人與生具來的基本狀態(tài) 基本權(quán)利 基本需求WHO三階梯止痛原則來歷1980年1982年1986年1990年W

5、HO召開專家委員會(huì)尋求簡單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則我國衛(wèi)生部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”，在廣州召開學(xué)術(shù)研討會(huì)，將“三階梯止痛”介紹到中國推廣癌癥疼痛和姑息治療在各國1993年 英國Oxford大學(xué)教科書“姑息醫(yī)學(xué)”出版， 1998年再版1994年 美國公共衛(wèi)生署出版“癌癥疼痛治療臨床 實(shí)踐指南” 1996年 歐洲腫瘤學(xué)會(huì)“癌癥疼痛手冊(cè)”1997年 英國出版“Looking Forward to C

6、ancer Pain Relief for All”1997年 澳大利亞出版“Palliative Care, A Guide for General Practitioners”“布達(dá)佩斯行動(dòng)”2007年第10屆歐洲姑息醫(yī)學(xué)大會(huì)提出現(xiàn)有22個(gè)姑息醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì),18個(gè)國家參與計(jì)劃包括建立姑息醫(yī)學(xué)發(fā)展目標(biāo)研究姑息醫(yī)學(xué)發(fā)展方法開展姑息醫(yī)學(xué)的教育、研究、網(wǎng)絡(luò)、公眾認(rèn) 知、政策支持、質(zhì)量保證、志愿者活動(dòng)“武漢宣言”Wuhan Palliative Care Declaration重視姑息治療，改善生活質(zhì)量從愿望到行動(dòng)，探索中國癌癥姑息治療發(fā)展之路我們承諾： 在不同層面，加強(qiáng)姑息醫(yī)學(xué)教育 為保障姑息治療基本

7、藥物得到合理運(yùn)用而努力 加強(qiáng)宣傳交流，為發(fā)展中國姑息治療尋求更多支持Committee of Rehabilitation and Palliative Care,China( CRPC )Chinese Society of Clinical Oncology ( CSCO ) 2009.11.19三階梯治療方法 對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)病人的疼痛程度和原因，而分別使用不同等級(jí)的止痛藥為治療原則的藥物止痛方法口服給藥按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)WHO三階梯治療的五個(gè)基本原則WHO設(shè)計(jì)的三階梯止痛在癌痛控制中的位置抗腫瘤治療姑息性放療輔助性藥物物理性療法社會(huì)心理療法

8、神經(jīng)阻斷，姑息手術(shù)，與部分切除術(shù)，1-5%硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2-6%靜脈和皮下用藥5-20%口服及其他無創(chuàng)給藥方式75-80%Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990.Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990.Keller, 1984; Paice, 1993; Portenoy, 1993.Goisis, Gorini, Ratti, et a

9、l., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990; Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al., 1988.癌癥疼痛治療呼吸脈搏血壓體溫疼痛1995年，美國疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell提出將疼痛列為第五大生命體征癌癥疼痛治療 2001年,在澳大利亞悉尼召開的第2屆亞 太地區(qū)疼痛控制會(huì)議(APSPC)上,學(xué)者們 提出; “消除疼痛是患者的基本人權(quán)”癌癥疼痛治療200

10、2年第10屆國際疼痛大會(huì) 專家共識(shí): 慢性疼痛是一種疾病作為醫(yī)生的首要職責(zé)是行動(dòng)控制疼痛是醫(yī)師的神圣職責(zé)控制疼痛也是病人的基本權(quán)利三階梯止痛方案的療效可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解 75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除中國癌癥疼痛和姑息治療(1)1990年 第一屆WHO和衛(wèi)生部癌癥疼痛和姑息治療會(huì)議 廣州1990年-1996年出版中文版“解除癌癥疼痛”、“三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”舉辦培訓(xùn)班嗎啡生產(chǎn)量增加到100公斤以上請(qǐng)美國、日本、歐洲等專家參加講座在主要醫(yī)院建立疼痛門診中國癌癥病人生活質(zhì)量12項(xiàng)指標(biāo)開始試點(diǎn)中國癌癥疼痛和姑息治療(2)1997年至今醫(yī)生、護(hù)士癌癥疼痛知識(shí)調(diào)研第二次全

11、國性癌癥疼痛調(diào)查針灸和中藥止痛的研究醫(yī)學(xué)院開展癌癥疼痛的教學(xué)中國癌癥疼痛和姑息治療(2) 全國推行“癌癥三階梯止痛”治療原則 “三階梯止痛”成為麻藥處方權(quán)培訓(xùn)基 本內(nèi)容之一 疼痛的規(guī)范化處理 慢性非癌性疼痛治療原則 國內(nèi)醫(yī)院紛紛成立“疼痛治療科”中國癌癥疼痛和姑息治療(3)我國衛(wèi)生部的相關(guān)舉措1.癌癥止痛工作會(huì)議1990年12月與WHO在廣州共同組織了全國性專題會(huì) 議和學(xué)習(xí)班,將WHO三階梯癌癥止痛法介紹到我國1992年在北京、合肥組織了國際學(xué)術(shù)會(huì)議和學(xué)習(xí)班1993年1995年，舉辦了七次全國性的“癌痛姑息治療 研討班”1998年和WHO西太區(qū)舉辦了癌痛止痛姑息治療高級(jí)講 習(xí)班中國癌癥疼痛和姑

12、息治療(3)我國衛(wèi)生部的相關(guān)舉措 2.癌癥的三階梯止痛指導(dǎo)原則1991年4月衛(wèi)生部以衛(wèi)藥發(fā)（91）第12號(hào)文下達(dá) 了關(guān)于在我國開展“癌癥病人三級(jí)止痛階梯治療” 工作的通知1993年4月衛(wèi)生部藥政管理局制定、出版了適合 我國情況的“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”中國癌癥疼痛和姑息治療(3)我國衛(wèi)生部的相關(guān)舉措3.麻醉藥品的管理文件衛(wèi)生部文件（88）衛(wèi)藥字第86號(hào) 醫(yī)生開麻醉藥品處方一次最多不超過五日常用量衛(wèi)生部文件衛(wèi)藥發(fā)（1994）第9號(hào) 醫(yī)療單位麻醉藥品、精神藥品計(jì)劃供應(yīng)辦法 “醫(yī)療單位必須根據(jù)醫(yī)療需要購用麻醉藥品” “本辦法自一九九四年七月一日起實(shí)施” “關(guān)于醫(yī)療單位麻醉藥品品種、范圍及

13、每季度購用 限量的規(guī)定同時(shí)廢止”中國癌癥疼痛和姑息治療(3) 3.麻醉藥品的管理文件1998年11月國家藥品監(jiān)督管理局文件，國藥管安1998160號(hào)文關(guān)于癌癥病人使用嗎啡限量問題的通知 “對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量（即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制），并在中國藥典（2000年版）臨床用藥須知中補(bǔ)充這項(xiàng)內(nèi)容”癌癥疼痛治療我國政府積極推行世界衛(wèi)生組織提出的癌痛治 療方案，對(duì)麻醉藥品的管理政策進(jìn)行了多次調(diào) 整，以便能確保醫(yī)療、科研方面的合理需求建國初期 1994年 2000年 至今 限量供應(yīng) 計(jì)劃供應(yīng) 備案制 按需供應(yīng)中國癌癥疼痛和姑息治療(3)我國衛(wèi)生部的相關(guān)舉措4

14、 .引近WHO推薦的最主要的止痛藥 嗎啡及控緩釋嗎啡癌癥疼痛治療 嗎啡是治療癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)嗎啡是世界衛(wèi)生組織推薦的治療重度癌 痛的首選藥物 嗎啡的醫(yī)療消耗量是世界衛(wèi)生組織衡量 各國癌痛治療水平的重要指標(biāo)衡量一個(gè)國家患者疼痛控制的好與否， 以該國嗎啡消耗量及人均消耗量為標(biāo)準(zhǔn)!世界醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢(shì)中國醫(yī)用嗎啡消耗量的變化 中國醫(yī)用嗎啡用量趨勢(shì)（千克）癌癥疼痛治療我國的嗎啡醫(yī)療消耗量年代 1984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007嗎啡(kg) 4 10 140 161 211 253 281 415 458 548 640人均(mg)

15、 0.003 0.08 0.11 0.13 0.16 0.19 0.22 0.31 0.34 0.41 0.49 2001年兩類國家的嗎啡消耗量比較 類 國 人 口 消 耗 量 家 別 數(shù) 百萬 % kg mg人 % A 26 903.705 19.5 21690 24.00 92.5B 69 3732.653 80.5 1764 0.47 7.5C 1295.330 27.9 211 0.16 0.9A：發(fā)達(dá)國家; B：發(fā)展中國家; C：中國 A:B=51.1； A:C=150.0; B:C=2.9癌癥疼痛治療據(jù)INCB（國際麻醉品管制局）資料 麻醉藥品醫(yī)療消耗排位： 全球95個(gè)上報(bào)數(shù)據(jù)國家

16、：中國排名第84位 其中69個(gè)發(fā)展中國家：中國排名第58位癌癥疼痛治療2007年全國藥品消費(fèi)5200億元麻醉藥品和一類精神藥品僅消費(fèi)6.6億，占1/800，人均消耗麻醉藥品0.55元執(zhí)行三階梯止痛治療的難點(diǎn)1. 與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的障礙：缺乏疼痛教育，不掌握治療癌痛知識(shí)對(duì)癌痛可以完全控制缺乏認(rèn)識(shí)對(duì)癌痛評(píng)估不足顧慮對(duì)控制藥物的處方管理擔(dān)心藥物的副作用，擔(dān)心藥物成癮擔(dān)心患者對(duì)止痛藥物產(chǎn)生耐藥性執(zhí)行三階梯止痛治療的難點(diǎn)與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的障礙：ECOG對(duì)897名醫(yī)師調(diào)查： 阻礙有效疼痛治療的主要因素為:76%醫(yī)師認(rèn)為是自身缺乏對(duì)疼痛評(píng)估的相關(guān)知識(shí) 和處理能力61%醫(yī)師不愿主動(dòng)處方阿片類藥物69%加利福尼亞州

17、的醫(yī)師認(rèn)為自已采用比較保守的疼 痛治療措施 原因在于害怕出差錯(cuò)而受到管理部門的懲罰執(zhí)行三階梯止痛治療的難點(diǎn)2. 與患者有關(guān)的障礙不愿如實(shí)報(bào)告疼痛認(rèn)為疼痛是不可避免的，也不可能控制擔(dān)心分散醫(yī)生治療癌癥的注意力害怕疼痛加重是病情惡化怕藥物成癮擔(dān)心對(duì)止痛藥產(chǎn)生耐受性，使以后疼痛加重時(shí)無效害怕副作用執(zhí)行三階梯止痛治療的難點(diǎn)3.與醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門有關(guān)的障礙對(duì)癌痛治療重視不夠害怕麻醉藥品外流三階梯治療方法定義 對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)病人的疼痛程度和原因，而分別使用不同等級(jí)的止痛藥為治療原則的藥物止痛方法疼痛是什么？公元前300年 埃及、印度等國認(rèn)為疼痛是“魔鬼”、是 上帝或神靈對(duì)人類的懲

18、罰古希臘亞里士多德時(shí)代 認(rèn)為疼痛是與愉快相反的情緒 （非感覺）19世紀(jì) 感覺神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)識(shí)到了疼痛的感覺方面20世紀(jì) 認(rèn)識(shí)到疼痛由感覺和情緒組成20世紀(jì)70年代才逐漸揭示了疼痛的本質(zhì)疼痛的多維性 感覺分辨 動(dòng)機(jī)情緒 認(rèn)知評(píng)價(jià)疼痛的定義國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979）疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴 隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷疼痛是主觀性的是身體局部或整體的感覺疼痛的伴隨癥狀1、生理性癥狀 嚴(yán)重疼痛 惡心、嘔吐、心慌、頭昏、四肢逆冷、冷汗、 血壓下降甚至休克 慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振 頑固性疼痛 肢體活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可形成痛性殘疾2、心理變化 頑固性及惡性疼痛常伴有憂郁恐懼、焦躁

19、不安、易怒、 絕望3、行為異常 多見于慢性疼痛的患者 不停地?cái)⒄f疼痛的體驗(yàn)、對(duì)其的影響 不斷撫摸疼痛部位，甚或以暴力錘打疼痛的生物學(xué)意義1、有利的一面警報(bào)作用 疼痛是機(jī)體對(duì)周圍環(huán)境的保護(hù)性反應(yīng)方式 根據(jù)疼痛避免危險(xiǎn)、做出防御性保護(hù)反射 患者看醫(yī)生 醫(yī)生診斷疾病 無痛兒 因缺乏疼痛的警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭亡 2、不利的一面病因 劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機(jī)體功能變化 慢性疼痛?？墒共∪送床挥弁串a(chǎn)生的機(jī)理與人類痛覺產(chǎn)生有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)周圍痛覺感覺系統(tǒng)上行傳導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛的下行調(diào)控系統(tǒng) 疼痛產(chǎn)生的機(jī)理周圍痛覺感覺系統(tǒng) 幾乎所有組織中都存在形態(tài)不同的神經(jīng)末 梢，這種神經(jīng)末梢被激活后

20、可以產(chǎn)生疼痛， 稱為傷害性感受器或痛覺感受器 痛覺感受器分布于皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟 疼痛產(chǎn)生的機(jī)理脊髓背角與痛覺傳入 脊髓的背根神經(jīng)與人體的感覺傳導(dǎo)有關(guān)，所有的 痛覺傳入神經(jīng)纖維都經(jīng)脊髓的背根進(jìn)入脊髓 與疼痛有關(guān)的傳導(dǎo)纖維是A-和C纖維 A-纖維: 有髓, 傳導(dǎo)速度快, 定位明確 C纖維: 無髓, 傳導(dǎo)速度慢, 定位模糊疼痛產(chǎn)生的機(jī)理脊髓上行痛覺傳導(dǎo)系統(tǒng) 上行痛覺傳導(dǎo)有關(guān)的傳導(dǎo)束主要有： 脊髓丘腦束 脊髓網(wǎng)狀束 脊髓中腦束 脊髓丘腦束的神經(jīng)纖維交叉后在對(duì)側(cè)上行，最 終投射到丘腦腹后外側(cè)核 疼痛產(chǎn)生的機(jī)理丘腦和大腦與痛覺 丘腦腹后外側(cè)核的神經(jīng)細(xì)胞向大腦皮質(zhì)的感 覺區(qū)發(fā)出投射纖維，大腦皮質(zhì)的感覺

21、區(qū)內(nèi)存 在對(duì)傷害性刺激起反應(yīng)的神經(jīng)細(xì)胞 疼痛產(chǎn)生的機(jī)理疼痛的下行調(diào)控系統(tǒng) 疼痛傳導(dǎo)的下行通路以中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì) 為核心 腦干和脊髓對(duì)痛覺的調(diào)控有重要的作用 疼痛的控制與阿片肽和5-羥色胺的釋放有關(guān) 疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程，可分為四個(gè)階段：傷害感受器的痛覺傳導(dǎo)一級(jí)傳入纖維、脊髓背角、脊髓丘腦束等上行束 的痛覺傳遞大腦皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控疼痛的機(jī)理有害刺激局部組織損傷痛感受器A-纖維C纖維疼痛中樞新發(fā)的、針刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛機(jī)械損傷 釋放降低痛閥物質(zhì)溫度變化 PC、K+、5 HT 皮膚、內(nèi)臟、 脊髓化學(xué)因素 緩激肽、組織

22、胺等 肌肉、骨、關(guān)節(jié) 丘腦 大腦 根據(jù)疼痛性質(zhì)分類(2)軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性痛 按疼痛持續(xù)時(shí)間分類(3) 急性痛急性疼痛發(fā)生的時(shí)間比較明確，可呈短暫發(fā)作、間 歇性發(fā)作，或持續(xù)數(shù)天表現(xiàn)為亞急性疼痛急性疼痛一般有明確的疼痛部位和相關(guān)體征，伴有 自主神經(jīng)的過度興奮表現(xiàn)為呼吸和心率加快、血壓升高、惡心、嘔吐、 出汗、精神興奮和焦慮按疼痛持續(xù)時(shí)間分類(3) 慢性痛 疼痛持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月一般沒有明確的客觀體征可伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如食欲缺乏、 緩脈和低血壓持續(xù)的慢性疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì) 量急性疼痛與慢性疼痛慢性疼痛發(fā)生機(jī)制 損傷 急性痛正?；謴?fù) 產(chǎn)生中樞N系統(tǒng)重塑疼痛緩解 慢性 痛覺 異常性

23、疼痛 疼痛 過敏 疼痛 泛化急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛 (Acute Pain) 是必要的防止組織傷害的有益因素慢性疼痛 (Chronic Pain) 癌性疼痛 非癌性疼痛 是毫無價(jià)值的因素癌痛的原因癌痛的原因1.身體 因素由癌癥本身引起:壓迫,骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和 轉(zhuǎn)移(80%) 與癌癥治療有 關(guān)： 10%手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷，幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷，纖維化，放射性脊髓病與癌癥相關(guān)：衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等（8%）與癌癥無關(guān)：骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末稍神經(jīng)（8%）2.社會(huì)-心理因素恐懼焦慮抑郁憤怒

24、孤獨(dú)癌痛評(píng)估的原則和步驟相信患者的主訴收集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)，分析有關(guān)的心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛程度目前常用評(píng)估疼痛的四種分級(jí)法1.根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS） 0級(jí) ：無痛 1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可以忍受,能正常生活,睡眠 不受干擾. 2級(jí)（中度）：疼痛明顯,不能忍受,要求服用止痛劑,睡眠受到干擾. 3級(jí)（重度）：疼痛劇烈,不能忍受,需要止痛劑,睡眠受到嚴(yán)重干擾 可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位.2. 數(shù)字分級(jí)法（NRS ）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛 最劇烈疼痛1-3=輕度； 4-6=中度； 7-10=重度3.目測(cè)模擬法（VAS，劃線

25、法）無痛 最劇烈疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 最痛 目前常用評(píng)估疼痛的四種分級(jí)法 4.臉譜法前常用評(píng)目估疼痛的四種分級(jí)法口服給藥按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)WHO三階梯治療的五個(gè)基本原則遵循三階梯治療原則-1 口服給藥能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇 警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-1口服給藥的特點(diǎn)：口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對(duì)較少，如：胃腸蠕動(dòng)，消化道 PH值等吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強(qiáng)但有首過效應(yīng)專家通常建議：首選，能口服的盡量口服

26、不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-2直腸給藥的特點(diǎn)：首過效應(yīng)很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無法接受專家通常建議：無法口服的患者或兒童的選擇不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-3舌下給藥的特點(diǎn)：沒有首過效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議：由于舌下給藥的藥物吸收特點(diǎn)，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療的需要不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-4經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)：無首過效應(yīng)有藥物吸收影響因素，如：皮下脂肪的厚薄 、外界溫度/濕度，體溫變化等對(duì)患者生活習(xí)慣有影響專家通常建議：不能口服時(shí)的一種選擇口服給藥的優(yōu)勢(shì)簡單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物

27、吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高便于劑量調(diào)整長期應(yīng)用，患者依從性好，獨(dú)立性強(qiáng)口服癌痛治療的首選給藥途徑癌癥患者口服用藥是常規(guī)的最佳給藥途徑 (摘自：最新姑息醫(yī)學(xué)牛津教科書） (The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice. ) (Oxford textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004) 遵循三階梯止痛原則-2 按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及

28、作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑 既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑遵循三階梯止痛原則-2按時(shí)給藥遵循三階梯止痛原則-2按時(shí)給藥將血藥濃度維持在一有效水平使疼痛得到持續(xù)緩解按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥減少“成癮”的危險(xiǎn)性遵循三階梯止痛原則-3 按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對(duì)無計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無極限藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物遵循三階梯止痛原則-3按階梯給藥遵循三階梯止痛原則-4個(gè)體化給藥個(gè)體差

29、異明顯個(gè)體化選擇藥物個(gè)體化滴定藥物劑量 遵循三階梯止痛原則-4 用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突 發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì) 藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的 選擇藥物，確定劑量遵循三階梯止痛原則-5 注意具體細(xì)節(jié)目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量密切觀察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)遵循三階梯止痛原則-5注意具體細(xì)節(jié)監(jiān)測(cè)用藥效果及不良反應(yīng)盡可能減少藥物的不良反應(yīng)提高止痛治療效果處方內(nèi)容及形式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥 + 輔助用藥 + 突發(fā)痛用藥 + 預(yù)防不良反應(yīng)藥醫(yī)囑形式：長期醫(yī)囑處理

30、慢性痛 短期醫(yī)囑處理突發(fā)痛癌痛治療的常用止痛藥(1)非阿片類（非甾體類抗炎藥） 阿片類止痛藥物（用于輕到中度疼痛）分 類 常用有效劑量 給藥途徑 主要副作用 （mg/每4-6小時(shí)）阿斯匹林 2501000 口服 過敏、胃刺激、血小板 功能障礙 撲熱息痛 5001000 口服 肝、腎毒性 布洛芬 200400 口服 胃腸道刺激、血小板減 少 消炎痛 2550 口服 胃腸道刺激 荼普生 250500 口服 胃腸道刺激作用機(jī)理磷脂磷脂酶花生四烯酸前列腺素環(huán)氧化酶非甾體類抗炎藥的作用機(jī)理 非甾體類抗炎藥特點(diǎn) 有劑量極限性（即天花板效應(yīng)）為非處方用藥不產(chǎn)生耐藥性及生理或心理依賴性非甾體類抗炎藥非甾體類抗

31、炎藥的藥理具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用 種類繁多，多數(shù)具有不同的化學(xué)結(jié)構(gòu) 共同作用基礎(chǔ)抑制環(huán)化加氧酶，減少體內(nèi)前列腺素的生物合成 對(duì)慢性鈍痛效果好，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)等 對(duì)創(chuàng)傷性劇痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛無效非甾體類抗炎藥NSAID不良反應(yīng)1、胃腸道反應(yīng): 最常見，是臨床被迫停藥的 主要原因。表現(xiàn)為上腹部不 適，惡心、嘔吐等。 大劑量時(shí)可引起胃潰瘍及無痛性胃 出血 2、凝血障礙: 阿斯匹林可抑制血小板聚集，長期大量應(yīng)用可抑制凝血 酶原形成 3、過敏反應(yīng): 部分患者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克 4、水楊酸反應(yīng) : 劑量過大可出現(xiàn)惡心、頭痛、耳鳴、視覺減退、聽覺異 常甚

32、至精神錯(cuò)亂 非甾體類抗炎藥NSAID不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)：消化道潰瘍，血小板功能異常，腎毒性等高危患者為: 老年人，消化道潰瘍病史，酒精過量，肝腎 功能不全，長期大劑量用NSAIDs預(yù)防措施： 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锓N類 長期用藥控制用藥劑量 聯(lián)合用藥控制消化道潰瘍：抗酸劑， H2受體拮抗劑， 米索前列醇，奧美拉唑等藥物 注意合并癥對(duì)用藥的影響 低血容量，低蛋白血癥非甾體類抗炎藥 ( NSAID )弱阿片類止痛藥物可待因是WHO推薦的弱阿片類藥物主要用于治療中度癌癥疼痛作用與嗎啡相似鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的1/41/6并具有中樞鎮(zhèn)咳作用可待因在劑量超過1.5/時(shí),不良反應(yīng)發(fā)生率增高弱阿片類止痛藥物弱阿片類止痛

33、藥物（用于中度疼痛）分 類 常用有效劑量 給藥途徑 主要副作用 （mg/每4-6小時(shí)） *可待因 2501000 口服 便秘、嘔吐 30 肌注 頭痛 右旋丙氧酚 50100 口服 幻覺、精神錯(cuò)亂 氧可酮 530 口服 便秘、惡心 阿片類止痛藥嗎啡是世界衛(wèi)生組織推薦的治療中、重 度癌痛的首選藥物嗎啡是全球日益受到重視的強(qiáng)阿片類藥物強(qiáng)阿片類止痛藥物（用于中至重度疼痛） 分 類 常用有效劑量 給藥途徑 主要副作用 （mg/每4-6小時(shí)） 嗎啡 530 口服 便秘、嘔吐 10 肌注 低血壓及暈厥、縮瞳 左嗎喃 24 口服 便秘、惡心、嘔吐 12 肌注 蓄積中毒 二乙酰嗎啡 4 肌注 便秘、惡心、嘔吐

34、美散痛 520 口服 便秘、惡心、嘔吐 10 肌注 呼吸抑制、蓄積而引起鎮(zhèn)靜 氧嗎啡 6 口服 便秘、惡心、嘔吐、低血壓 派替啶 300 口服 眩暈、惡心、口干、直立性低血壓、 呼吸抑制，類阿托品中毒癥狀 叔丁啡 0.4 舌下含化 0.4 肌注 煩躁、幻覺 0.8 皮下注射 二氫嗎啡酮 8 口服 與嗎啡同，作用時(shí)間較短 1.5 肌注 為什么WHO推薦嗎啡作為強(qiáng)阿片藥物的代表治療癌癥疼痛嗎啡在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價(jià) 格不昂貴研究較深，已能從多方面了解其特點(diǎn)。如：藥代 動(dòng)力學(xué)方面、不良反應(yīng)、已有嗎啡解毒藥阿片 受體拮抗劑納絡(luò)酮起作用時(shí)間與半衰期相等可隨時(shí)增加劑量可經(jīng)多種途徑給藥罌粟(

35、學(xué)名阿芙蓉)一年或兩年生草本植物罌粟共有28屬，250多個(gè)品種其中，鴉片罌粟和包鱗罌粟可以產(chǎn)生鴉片。（金三角地區(qū)栽種的為鴉片罌粟）罌粟與大麻、古柯并列為三大毒品植物原產(chǎn)歐洲南部、土耳其、伊朗等地公元7世紀(jì)時(shí)期由波斯地區(qū)傳入中國 嗎啡中重度癌痛治療的首選用藥罌粟與鎮(zhèn)痛 可待因 嗎啡 海洛因 納洛酮罌粟 二氫埃托啡 蒂巴因 羥考酮 丁丙諾啡 等等阿片類鎮(zhèn)痛藥癌痛治療的基礎(chǔ)藥物供選擇種類多, 劑型多無劑量極限性 (天花板效應(yīng))劑量滴定個(gè)體差異明顯首選無創(chuàng)給藥途徑阿片類鎮(zhèn)痛藥共同藥理作用機(jī)理通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合，而 起到強(qiáng)力的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用藥物特點(diǎn)常用的完全激動(dòng)劑無天花板效應(yīng)阿片類鎮(zhèn)痛藥共

36、同藥理具有選擇性鎮(zhèn)痛作用，緩解疼痛的同時(shí)意識(shí)和其他感 覺不受影響 鎮(zhèn)靜作用明顯，能消除因疼痛引起的焦慮、恐懼、緊 張等不良情緒反應(yīng)，顯著提高疼痛的耐受力 對(duì)持續(xù)性鈍痛比間歇性銳痛及內(nèi)臟痛效果好 使用不當(dāng)可形成心理依賴 主要副作用有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、搔癢、呼吸 抑制等 禁忌癥: 嬰兒、哺乳期婦女、肝功不全、肺心病、哮喘 顱腦損傷等 阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用 阿片類鎮(zhèn)痛藥物是治療頑固性疼痛，特別是癌痛的主要首選藥物 癌痛治療應(yīng)遵從WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則 對(duì)傳入神經(jīng)阻滯痛一般無效。如神經(jīng)或脊柱的損傷 骨痛屬阿片半反應(yīng)性疼痛，單用效果不佳，應(yīng)聯(lián)合 應(yīng)用NSAID 神經(jīng)壓迫痛亦屬阿片半反應(yīng)性疼痛，單用

37、效果不充 分應(yīng)輔助皮質(zhì)激素或放療 疼痛類型與鎮(zhèn)痛藥物選擇疼痛類型 疼痛程度 藥物治療傷害感受性疼痛骨、軟組織痛 輕、中度 非阿片類（需要時(shí)也可用阿片類） 重度 阿片類非阿片類內(nèi)臟痛 輕度 非阿片類（需要時(shí)也可用阿片類） 中、重度 阿片類非阿片類神經(jīng)性疼痛神經(jīng)壓迫 阿片類皮質(zhì)內(nèi)固醇傳入N阻滯痛 三環(huán)抗憂郁或抗驚厥阿片或非阿片類交感N痛 交感神經(jīng)阻滯其他顱內(nèi)壓增高 皮質(zhì)內(nèi)固醇肌肉痙攣 肌肉松弛作用藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及防治便秘 常見并可能持續(xù)存在于阿片類藥治療期間預(yù)防：多飲水，多攝取含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng) 緩瀉劑：適量番瀉葉、麻仁丸或便乃通等 如果三天未大便，應(yīng)給予積極治療治療：評(píng)估便秘

38、的原因及程度 增加刺激性瀉藥的用藥劑量 重便秘強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂；比沙可啶；乳果 糖；山梨醇 必要時(shí)灌腸 必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及防治惡心嘔吐 發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)47天出現(xiàn)惡心嘔吐及嚴(yán)重程度個(gè)體差異明顯鑒別：其他便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血 癥等原因所致的餓惡心嘔吐預(yù)防：初用阿片第1周內(nèi)，同時(shí)預(yù)防性用胃復(fù)安治療：輕度的選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度的按時(shí)用止吐藥，必要時(shí)用HT3受體 拮抗劑 持續(xù)大于一周, 減少阿片用量 ，換藥，或 改變給藥途徑 阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及防治嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 鑒別：鎮(zhèn)靜劑、高鈣血癥等所致嗜睡及 過度鎮(zhèn)

39、靜預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，慎滴定 劑量治療：減少用藥或換藥，或改用藥途徑 茶、咖啡；興奮劑；咖啡因；右 旋苯丙胺阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及防治尿潴留 風(fēng)險(xiǎn)因素：鎮(zhèn)靜劑，腰麻，前列腺增生癥等 預(yù)防：停鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈 保障排尿環(huán)境 治療：誘導(dǎo)排尿（流水法，或熱水沖 法，按摩法）導(dǎo)尿，換用鎮(zhèn)痛 藥阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及防治呼吸抑制 危險(xiǎn)因素：用藥過量，腎功不全 臨床表現(xiàn)：呼吸小于8次/分，潮氣量減少，潮 式呼吸，紫紺，針尖樣瞳孔，嗜睡狀至昏迷，骨 骼肌松弛，皮膚濕冷，心動(dòng)過緩和低血壓 嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停，深昏迷，循環(huán)衰竭，心臟停搏， 死亡解救治療：通暢呼吸道，輔助或控制通氣；呼吸 復(fù)

40、蘇；納洛酮 應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放問題阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及防治阿片類藥不良反應(yīng)常見于用藥初期或過量 用藥時(shí)不良反應(yīng)反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥不 良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛治療方案的重要組成 部分癌痛患者阿片類成癮非常罕見國外報(bào)導(dǎo)：發(fā)生率0.040.06孫燕教授：幾十年臨床工作，經(jīng)歷到的 成癮患者僅4例，且不是使 用緩釋制劑者嗎啡類藥物的臨床使用方法1、初始劑量的滴定即釋嗎啡滴定方案緩釋嗎啡滴定方案多瑞吉透皮貼劑的初始劑量滴定方案其他它強(qiáng)效阿片類藥初始劑量滴定方案嗎啡類藥物的臨床使用方法 即釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量嗎啡 510 q 4 h 解救

41、量嗎啡 2.55 q 2 4 h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量 總固定量分6次口服，即q 4 h 解救量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋嗎啡嗎啡類藥物的臨床使用方法 控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量嗎啡控釋片 1030 q 12 h 解救量嗎啡 即釋片2.55 q 2 4 h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量 （總固定量分2次口服，即 q 12 h） 解救量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2嗎啡類藥物的臨床使用方法多瑞吉透皮貼劑的初始劑量滴定方案：第一天：固定量多瑞吉25g / h 同時(shí)口服即釋嗎啡10 q 4 h2次 解救量即釋嗎啡片 2

42、.55 q 2 4 h第四天（72 h后）：第2貼第1貼劑量日解救量1 / 2 解救量當(dāng)日固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2嗎啡轉(zhuǎn)換為多瑞吉：嗎啡日劑量1 / 2 多瑞吉用量（即g / h q72 h ）嗎啡類藥物的臨床使用方法其它強(qiáng)效阿片類藥：羥考酮、美沙酮、左嗎喃和氫嗎啡酮按等效劑量換算高劑量阿片類換藥，應(yīng)在計(jì)算量基礎(chǔ)上 減50% 70%嗎啡類藥物的臨床使用方法2、阿片類藥物劑量換算表藥物 非胃腸給藥 口服 等效劑量 嗎啡 10 30 非胃腸道：口服1：3可待因 130 200 非胃腸道：口服1：1.2 嗎啡（口服）：可待因（口服） 1：6.5羥考酮 10 嗎啡（口服）：羥考酮（口服）

43、 1：0.5多瑞吉 25g h (透皮吸收) 多瑞吉用量（即g / h q72 h ）劑量 口服嗎啡 d1 / 2 嗎啡類藥物的臨床使用3、阿片類藥物個(gè)體劑量滴定疼痛程度 考慮劑量增加 710 50100 46 2550% 23 25%4及不良反應(yīng)重 25%或再評(píng)估爭取5個(gè)半衰期內(nèi)滴定達(dá)到理想止痛效果嗎啡類藥物的臨床使用方法阿片類藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng):中重度疼痛及時(shí)用阿片，足量，個(gè)體滴定重視阿片類藥不良反應(yīng)防治滴定增單次量，勿隨意縮短緩釋劑給藥時(shí)間緩釋片不可碾碎服用動(dòng)態(tài)評(píng)估，記錄癌痛病情及用藥情況輔助用藥 1) 輔助鎮(zhèn)痛作用,適用于三階梯治療任何 一 階梯 2) 減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量及不良反應(yīng)

44、 3) 改善終末期癌癥病人的其它癥狀 4) 大多顯效緩慢 5) 缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)輔助用藥皮質(zhì)類固醇抗痙厥藥抗憂郁藥NMDA受體拮抗劑 抗心率失常藥疼痛輔助藥物1. 皮質(zhì)類固醇機(jī)理：抗炎止痛、抗水腫 改善心情,增進(jìn)食欲 抗嘔吐,減少神經(jīng)水腫臨床應(yīng)用：對(duì)神經(jīng)壓迫性疼痛、骨轉(zhuǎn)移、腦水腫等有效 常用藥物： 地塞米松注意：應(yīng)用不當(dāng)及長期應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果 被稱為“危險(xiǎn)的靈藥”疼痛輔助藥物2. 抗痙厥藥神經(jīng)病理性疼痛 ,對(duì)搶擊樣痛, 撕裂樣痛 , 痛 覺過敏有效機(jī)理：不完全清楚，可能與抑制受損神經(jīng)元 的異常放電或過度興奮有關(guān)對(duì)神經(jīng)電擊樣的疼痛有效，可明顯緩解糖尿 病或帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛 疼痛輔助藥物2.

45、 抗痙厥藥常用藥物：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉 國外多用加巴噴?。╣abapentin） 注意：需緩慢滴定劑量 穩(wěn)定顯效約需2周 長期應(yīng)用本類藥物會(huì)引起肝、腎、胃 腸道及造血系統(tǒng)功能異常故應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下應(yīng)用或交替使用 疼痛輔助藥物3. 抗憂郁藥(1)過去改善慢性疼痛的精神憂郁狀態(tài) 現(xiàn)在獨(dú)特的鎮(zhèn)痛作用廣泛應(yīng)用于慢性疼痛的治療 機(jī)理：通過抑制突觸部位的5-羥色胺和去甲腎上腺素再 吸收，影響中樞傳導(dǎo)遞質(zhì)的量而產(chǎn)生抗憂郁及鎮(zhèn) 痛作用 長期用藥鎮(zhèn)痛作用與P物質(zhì)、促甲素樣肽、-胺基 丁酸的活性變化有關(guān) 疼痛輔助藥物3. 抗憂郁藥(2) 神經(jīng)病理性疼痛,改善心情及睡眠 , 對(duì)灼痛, 麻木痛有效 常用藥物：

46、阿米替林、丙密嗪、多慮平、麥普替林等三 環(huán)類抗憂郁藥 注意 : 需緩慢滴定劑量,穩(wěn)定顯效約2周 出現(xiàn)口干時(shí),表明藥量已足 用藥期間應(yīng)密切注意其并發(fā)癥（抗膽堿、奎尼丁 樣作用）的出現(xiàn) 疼痛輔助藥物4. NMDA (N甲基天門冬氨酸)受體拮抗劑 NMDA受體與疼痛信號(hào)傳遞調(diào)節(jié)密切相關(guān) 持續(xù)疼痛信號(hào)激活NMDA受體,致脊髓背角細(xì)胞敏化, 痛覺過敏,對(duì)嗎啡類藥敏感性降低 NMDA受體拮抗劑阻斷其過程,抑制中樞敏化,提高嗎 啡療效 藥物: 美沙酮, 氯胺酮疼痛輔助藥物5. 抗心率失常藥機(jī)理：增強(qiáng)去甲腎上腺素介導(dǎo)的抑制作用，對(duì)神經(jīng) 病理性疼痛及嗎啡不敏感耐受的疼痛有效 藥物：可樂定（Clonidine）2

47、受體激動(dòng)劑, 口服或硬膜外應(yīng)用（ 150300mg）注意：低血壓、鎮(zhèn)靜 控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-1數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度3或達(dá)到024小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)，最好2-3天控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無疼痛站立活動(dòng)時(shí)無疼痛理想的臨床鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)能對(duì)抗臨床常見的各型急、慢性疼痛鎮(zhèn)痛域內(nèi)發(fā)生耐藥性低良好的長期應(yīng)用耐受性依賴性和濫用傾向無或低與其他藥物無相互作用多種劑型，抗痛譜廣泛理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥減少給藥次數(shù)提高睡眠質(zhì)量降低“成癮”發(fā)生不斷提高工藝水平嗎啡類藥物的使用嗎啡類藥物“成癮”的發(fā)生率在癌痛治療中非 常罕見嗎啡類藥物“成癮”的發(fā)生率與藥物劑型、給 藥途徑及

48、給藥方式有關(guān)靜脈直接給藥使血藥濃度突然增高，容易出 現(xiàn)快感及毒性反應(yīng)，從而易導(dǎo)致成癮癌痛患者用藥主要為口服理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥控釋、緩釋技術(shù)的應(yīng)用：降低了欣快效應(yīng)的發(fā)生，提高了阿片類藥物的安全性增加藥效降低不良反應(yīng)減少依賴性發(fā)生管理級(jí)別低控釋時(shí)間延長：1天，3天經(jīng)皮吸收技術(shù)的應(yīng)用嗎啡類藥物的使用長效阿片類鎮(zhèn)痛藥的有益作用更好的鎮(zhèn)痛及改善功能（P0.05）改善睡眠（P0.05）減輕焦慮（P0.01）緩解敵意（P0.03）不影響識(shí)別功能（P0.01）改善心理功能狀態(tài)改善持續(xù)注意力控緩釋制劑發(fā)生成癮的可能性更低 羥考酮控釋片和即釋片藥代曲線比較癌痛常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥美施康定47%美菲康16%奧施康定2

49、%多瑞吉33%芬太尼2%嗎啡控釋片硫酸嗎啡控釋片：美施康定鹽酸嗎啡控釋片：美菲康特點(diǎn)：(1)每片持續(xù)藥效時(shí)間可達(dá)到8-12小時(shí) (2)有個(gè)體差異:滴定穩(wěn)態(tài)后藥效確切、可靠 (3)有耐受性：國內(nèi)報(bào)導(dǎo)日最大劑量美施康定 2000mg (4)不良反應(yīng)頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等 (5)長期使用不要突然停藥,應(yīng)劑量遞減 (6)濫用潛力比即釋嗎啡低 (7)為癌癥三階梯治療主打藥物之一 芬太尼透皮貼劑特點(diǎn)：(1)起效緩慢 (2)每貼作用持續(xù)時(shí)間長（72小時(shí)藥效） (3)不良反應(yīng)與其他阿片類相似，但相對(duì)較輕 (4)用于癌癥止痛 (5)也可用于非癌性慢性持續(xù)性疼痛 (6)濫用可能性較低鹽酸羥考酮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥、

50、阿片受體激動(dòng)劑羥考酮口服生物利用度60 嗎啡口服生物利用度30藥效比嗎啡強(qiáng)：2：3依賴潛力比嗎啡相對(duì)較弱藥名與嗎啡無緣，減少了嗎啡恐懼癥用于癌性疼痛也可用于非癌性慢性疼痛規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-1科學(xué)地評(píng)估疼痛是控制疼痛的前提初始劑量滴定保證不用過量藥物，并可增加患者耐受性要注意鎮(zhèn)痛藥的定位、升級(jí)、劑量的調(diào)整規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-2重視對(duì)心理及精神問題的處理醫(yī)生應(yīng)視姑息治療為己任要認(rèn)識(shí)到癌痛是總疼痛，它的特點(diǎn)是：引起和加重疼痛的因素除了軀體因素外，還受心理、精神、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素的影響其他認(rèn)識(shí)上的問題避免“走馬燈”的治療方法 避免一種非甾體藥物換另一種非甾體藥物 或二階梯復(fù)方制劑的相互轉(zhuǎn)化 避

51、免長期一種強(qiáng)阿片類藥加另一種強(qiáng)阿片類藥規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-3杜冷丁不能代替嗎啡用于治療癌痛止痛作用為嗎啡的1/8止痛時(shí)間可維持2.53.5h 嗎啡的止痛時(shí)間可維持46h杜冷丁在體內(nèi)代謝為去甲杜冷丁 去甲杜冷丁的止痛效果為杜冷丁1/2 去甲杜冷丁的半衰期為318h,是杜冷丁的10倍 去甲杜冷丁的神經(jīng)毒作用是杜冷丁的2倍大劑量重復(fù)使用使去甲杜冷丁積聚，出現(xiàn)神經(jīng)毒 性反應(yīng) 杜冷丁不能代替嗎啡用于治療癌痛規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-4（急性嗎啡過量的臨床表現(xiàn)及處理）臨床表現(xiàn)： 呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松馳、發(fā)冷、皮 膚濕冷、縮瞳、有時(shí)心動(dòng)過緩或血壓低處理 納絡(luò)酮0.42mg溶于10ml鹽水中，

52、靜脈緩入，每分鐘 用藥0.5ml(0.02mg)，隨呼吸調(diào)節(jié)，直至呼吸恢復(fù)正常 如5分鐘不恢復(fù)呼吸，再加5070%的起始量 如伴有循環(huán)衰竭，心律紊亂時(shí)應(yīng)按常規(guī)處理與使用阿片類藥物有關(guān)的幾個(gè)藥理現(xiàn)象(1)耐受性：為正常的藥理學(xué)反應(yīng)，隨著藥物的反復(fù)應(yīng)用，其效果下降、作用時(shí)間也縮短，盡管病情無進(jìn)展，但需要增加劑量和縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果與使用阿片類藥物有關(guān)的幾個(gè)藥理現(xiàn)象(2)生理依賴性（身體依賴）： 多為治療引起，藥量不足、病情發(fā)展或突然停 藥、或使用嗎啡拮抗劑造成的戒斷綜合癥 也屬正常藥理學(xué)反應(yīng)與使用阿片類藥物有關(guān)的幾個(gè)藥理現(xiàn)象(3) 心理依賴（精神依賴，所謂“成癮”）： 是一種心理異常行

53、為，患者不為止痛之目的，而 無自控性、不擇手段的渴望得到藥物，其目的是 追求止痛以外的“欣快感”，其結(jié)果造成人格喪失、 道德敗壞、違法行為、生活質(zhì)量下降 癌痛患者不存在心理依賴（即成癮）問題國際禁毒公約的兩條宗旨：1、禁止非法種植、生產(chǎn)、販運(yùn)、濫用毒品管的住2、確保麻醉藥品的醫(yī)療應(yīng)用和科研需要用的上 麻醉藥品 限制 保持最佳平衡 供應(yīng)保護(hù)個(gè)人和社會(huì) 互相補(bǔ)充而不是 確保緩解患 免受毒品危害 互相排斥 者的疼痛 我國麻醉性鎮(zhèn)痛藥的現(xiàn)狀我國麻醉性鎮(zhèn)痛藥的品種與數(shù)量基本夠用我國麻醉性鎮(zhèn)痛藥的醫(yī)療消耗量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的觀念有待進(jìn)一步轉(zhuǎn)變使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的技巧有待進(jìn)一步提高 癌痛治療的進(jìn)展 (

54、1)規(guī)范化癌痛處理科學(xué)地評(píng)估疼痛是控制疼痛的前提初始劑量滴定保證不用過量藥物要注意鎮(zhèn)痛藥的定位、升級(jí)、劑量的調(diào)整重視對(duì)心理及精神問題的處理杜冷丁不能代替嗎啡用于治療癌痛正確認(rèn)識(shí)與使用阿片類藥物有關(guān)的幾個(gè)藥理現(xiàn)象癌痛治療的進(jìn)展 (1)規(guī)范化癌痛處理癌痛的綜合治療最大限度緩解疼痛減少不良反應(yīng)提高QOL有目的、有計(jì)劃、有針對(duì)、個(gè)體化治療注意： 1、全面評(píng)估病情 2、合理選擇方法，制定個(gè)體化止痛方案癌痛治療的進(jìn)展 (1)規(guī)范化癌痛處理癌痛控制不理想的原因：鎮(zhèn)痛藥劑量不足對(duì)上海市76家醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查顯示：癌痛治療的進(jìn)展 (2)爆發(fā)性疼痛的處理爆發(fā)性疼痛 ( Breakthrough Pain, BTP）

55、目前為大家所公認(rèn)的BTP定義： 在用阿片類藥物治療的患者穩(wěn)定的疼痛形式（持續(xù)痛，Presistent Pain ）的基礎(chǔ)上，而出現(xiàn) 的疼痛短暫 劇烈的發(fā)作癌痛治療的進(jìn)展 (2)爆發(fā)性疼痛的處理爆發(fā)痛的特點(diǎn)：發(fā)作頻繁：約4次/天持續(xù)時(shí)間短：40-50%被發(fā)現(xiàn)是陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間 約15-30分鐘疼痛劇烈：92%的患者短暫發(fā)作爆發(fā)痛的強(qiáng)度是重度 以上不可預(yù)測(cè)：大多數(shù)不可預(yù)測(cè)（59%） 與慢性疼痛無必然聯(lián)系75%病人對(duì)疼痛控制不滿意癌痛治療的進(jìn)展 (2)爆發(fā)性疼痛的處理爆發(fā)性疼痛（BTP）的治療指導(dǎo)原則全面評(píng)估：由于爆發(fā)痛的多變性，在治療之前要對(duì)爆 發(fā)痛全面評(píng)估，以確定疼痛的特點(diǎn)對(duì)內(nèi)在病因的直接治

56、療：如對(duì)疼痛區(qū)的放療、對(duì)骨折 的外科復(fù)位，腸梗阻的減壓以及局部感 染的抗生素治療等如果每日爆發(fā)痛次數(shù)次，要調(diào)整常規(guī)的按時(shí)給藥 劑量,一直達(dá)到最滿意的效果直接針對(duì)爆發(fā)痛的止痛治療：應(yīng)用“解救劑量”或追加所 需劑量的阿片類藥物癌痛治療的進(jìn)展 (2)爆發(fā)性疼痛的處理爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療阿片類藥物是治療爆發(fā)痛的主要鎮(zhèn)痛藥物同一種阿片類藥物控緩釋劑型治療基礎(chǔ)的 爆發(fā)痛可采用即釋阿片類藥物治療爆發(fā)痛癌痛治療的進(jìn)展 (2)爆發(fā)性疼痛的處理給藥途徑：控制爆發(fā)痛的阿片類藥物應(yīng)迅速起效，作用持續(xù)時(shí) 間相對(duì)短口服給藥及經(jīng)口腔粘膜給藥：嗎啡、羥考酮即釋劑型是處理爆發(fā)痛最常用的口服 阿片藥口服給藥需要30分鐘

57、或更長時(shí)間才能起效，適合可 預(yù)知的偶發(fā)痛發(fā)作前的預(yù)防胃腸外給藥途徑：是治療爆發(fā)痛重要的給藥途徑癌痛治療的進(jìn)展 (3)神經(jīng)病理性疼痛的處理神經(jīng)病理性疼痛是最常見的難治性疼痛國際疼痛學(xué)會(huì)(The International Association for the Study of Pain , IASP) 將神經(jīng)病理性疼痛定義為神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能紊亂所引起的疼痛.神經(jīng)病理性疼痛的受累神經(jīng)可能是外周神經(jīng),也可能是中樞神經(jīng).典型的神經(jīng)病理性疼痛包括:幻肢痛、脊髓損傷痛、皰疹病毒性疼痛、頭頸癌所致的顱神經(jīng)痛、化療藥所致的外周神經(jīng)痛.癌痛治療的進(jìn)展 (3)神經(jīng)病理性疼痛的處理神經(jīng)病理性疼痛的特征性臨床表現(xiàn)

58、: 疼痛與損傷分離現(xiàn)象 痛覺過敏 異常疼痛; 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查不一定有陽性體征 故診斷神經(jīng)病理性疼痛的關(guān)鍵是重視患者對(duì)疼痛性質(zhì)的感受及描述,詳細(xì)分析疼痛病因及病史癌痛治療的進(jìn)展 (3)神經(jīng)病理性疼痛的處理 治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物： 非阿片類、 阿片類、輔助止痛藥物非阿片類; 非阿片類止痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛的作 用十分有限阿片類; 阿片類止痛藥作為重度疼痛的基礎(chǔ)用藥 單用阿片類止痛藥治療重度神經(jīng)病理性疼痛 效果并不理想一般為阿片類止痛藥與輔助類藥物聯(lián)合用藥輔助止痛藥物癌痛治療的進(jìn)展 (3)神經(jīng)病理性疼痛的處理治療神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物：三環(huán)類抗抑郁藥： 主要用于輔助緩解燒灼樣疼痛抗驚厥劑類

59、藥：主要輔助用于緩解電擊樣疼痛或搶 擊樣 疼痛聯(lián)合用藥：由于任何一種輔助用藥都不能完全緩解神經(jīng)病 理性疼痛聯(lián)合用藥應(yīng)根據(jù)藥物的作用機(jī)制,如; 作用于鈉離子通道的,有助于降低外周性神經(jīng)病理性疼痛 作用于鈣離子通道的,有助于緩解中樞性神經(jīng)病理性疼痛175癌痛治療的進(jìn)展 (3)神經(jīng)病理性疼痛的處理神經(jīng)病理性疼痛是由周圍神經(jīng)、脊髓和腦共同作用是難治性癌癥疼痛得主要原因阿片類藥物是治療難治性癌癥疼痛的重要選擇，能 有效緩解疼痛，提高生存質(zhì)量阿片類藥物聯(lián)合各種輔助性藥物可以明顯提高療效對(duì)少數(shù)藥物治療不佳的患者要及時(shí)給與神經(jīng)微創(chuàng)介 入治療癌痛治療的進(jìn)展 (4)止痛藥物的進(jìn)展奧施康定鹽酸羥考酮控釋片采用雙向控釋技術(shù)：38%即釋，62%控釋快速起效，持續(xù)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是口服嗎啡的2倍臨床要時(shí)刻根據(jù)