第20章神經(jīng)外科手術(shù)麻醉-PPT精品課件

1、第二十章 神經(jīng)外科手術(shù)麻醉麻醉學(xué)教研室教學(xué)目的1、熟悉麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響。2、熟悉顱內(nèi)高壓的常見原因，及其相應(yīng)處理。3、熟悉麻醉前評估、準(zhǔn)備和麻醉方案確定。4、掌握顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)。5、了解常見神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉處理。 重點(diǎn)1、常見神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉處理2、顱內(nèi)高壓的常見原因，及其相應(yīng)處理 難點(diǎn)1、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響2、顱內(nèi)高壓的常見原因，及其相應(yīng)處理3、麻醉前評估、準(zhǔn)備和麻醉方案確定第一節(jié) 麻醉對腦血流、腦代謝 和顱內(nèi)壓的影響1. 腦代謝相當(dāng)于全身氧耗量的20、平均3ml/100g/min腦代謝率增加腦血流與之相應(yīng)增加影響因素有麻醉藥、體溫、抽搐等一、腦

2、血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的生理學(xué)基礎(chǔ)2. 顱內(nèi)壓 正常為70200 mmH2O 顱內(nèi)容物由腦組織、血液和腦脊液 顱內(nèi)壓的影響動(dòng)脈二氧化碳分壓動(dòng)脈血氧分壓平均動(dòng)脈壓其他3. 腦血流量 正常腦組織為50 ml/100g/min。 腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓（中心 靜脈壓） 腦血流=腦灌注壓/腦血管阻力 腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍50150 mmHg 缺氧和二氧化碳增高時(shí)的腦血流量增 加，調(diào)節(jié)時(shí)間為30120 s腦血流量的調(diào)節(jié)長時(shí)間過度通氣對腦血流和腦脊液PH值的影響 靜脈麻醉藥大部分以劑量依賴方式引起腦代謝率和腦血流共同降低大部分靜脈麻醉藥能夠保留自動(dòng)調(diào)節(jié)功能和CO2反應(yīng)性二、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓

3、的影響氯胺酮增加腦血流60、增加腦代謝和腦血管對二氧化碳的反應(yīng)性麻醉性鎮(zhèn)痛藥正常神經(jīng)系統(tǒng)的腦血流和腦代謝很小，如果有也只是輕度降低利多卡因在不引起抽搐時(shí)降低腦血流和腦代謝，用于急性ICP增高 吸入麻醉藥所有揮發(fā)性麻醉藥可產(chǎn)生與劑量相關(guān)的腦代謝降低氧化亞氮作用矛盾，當(dāng)顱內(nèi)由氣體存在時(shí)避免使用氟化類吸入麻醉劑增加腦血流，增加腦血流的次序?yàn)榉榘卜旬惙训胤哑叻迅邼舛葧?huì)使自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱或消失，但對CO2的反應(yīng)性仍然保持，給藥前過度通氣可降低顱內(nèi)壓的升高程度吸入麻醉藥濃度對腦血流量的影響 肌肉松弛劑對腦血流和腦代謝無直接影響，可通過血壓和心率間接影響司可林可一過性增加腦血流和腦代謝增加顱內(nèi)壓

4、血管活性藥物血管加壓藥可以通過增加灌注壓間接增加CBF多巴胺26ugkg-1min-1增加CBF血管擴(kuò)張藥硝酸甘油和硝普鈉在維持動(dòng)脈壓的情況下直接舒張腦血管增加CBF和ICP受體阻滯劑對腦血管的影響小 其他機(jī)械通氣降低腦血流量，降低顱內(nèi)壓體溫每降低1，腦代謝率降低7第二節(jié) 顱內(nèi)高壓的常見原因和處理 平臥時(shí)顱內(nèi)壓持續(xù)超過515 mmHg時(shí)稱為顱內(nèi)高壓，1520 mmHg為輕度、2040 mmHg為中度、40 mmHg以上為重度1. 顱內(nèi)高壓的常見原因顱內(nèi)占位腦體積增加腦脊液分泌和吸收失調(diào)顱腔狹小腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加其他有體位、缺氧、CO2蓄積、麻醉藥物顱內(nèi)高壓的病理生理2. 顱內(nèi)高壓的癥狀主

5、要有頭痛、惡心和視神經(jīng)乳頭水腫其他瞳孔散大，對光反射消失神志模糊心率和呼吸減慢頸強(qiáng)直3. 顱內(nèi)高壓的處理藥物治療措施利尿劑和液體限制滲透性利尿藥：20%甘露醇，30 min達(dá)高峰，維持46 h袢利尿藥：速尿，30 min起效，維持57 h皮質(zhì)激素：對腦水腫的預(yù)防作用強(qiáng)于逆轉(zhuǎn)腦水腫的作用高張液體：適用于創(chuàng)傷性休克伴顱內(nèi)高壓病人 生理性降顱壓措施過度通氣：維持二氧化碳分壓于2530mmHg，可以有效控制顱內(nèi)壓，可采用間斷過度通氣措施1 h降低腦溫:降低腦耗氧量5%/度，維持3235 減少腦脊液容量腦血管收縮藥的應(yīng)用降低靜脈壓手術(shù)減壓或手術(shù)切除占位病變第三節(jié) 麻醉前評估和準(zhǔn)備術(shù)前估計(jì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查病人

6、體征影像學(xué)檢查手術(shù)方式水電解質(zhì)的變化脫水電解質(zhì)紊亂全身狀況術(shù)前用藥不抑制呼吸功能和增加顱內(nèi)壓為原則慎用鎮(zhèn)靜和阿片類鎮(zhèn)痛藥通常應(yīng)用巴比妥和東莨膽堿 麻醉方案的確定病變部位手術(shù)復(fù)雜程度病人情況 麻醉方法的選擇局部麻醉全身麻醉靜脈麻醉靜吸復(fù)合麻醉 麻醉藥物選擇藥物的應(yīng)考慮腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓、循環(huán)呼吸干擾小和誘導(dǎo)蘇醒平穩(wěn)吸入麻醉劑有異氟醚和七氟醚或地氟醚靜脈麻醉藥除去氯胺酮外均可應(yīng)用，最常用的是異丙酚、咪唑安定和芬太尼肌松藥選用非去極化肌松劑有維庫溴銨和阿曲庫銨，避免使用司可林第四節(jié) 顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng) 控制顱內(nèi)壓麻醉誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)避免缺氧和二氧化碳蓄積合理應(yīng)用脫水劑和皮質(zhì)激素 選擇合適的呼吸

7、方式自主呼吸輔助呼吸過度呼吸過度通氣PaCO2在2530 mmHg可使腦血管收縮，對顱內(nèi)壓的急性治療有益，低于25對腦血流影響小，甚至腦組織缺氧 低溫和控制性降壓的應(yīng)用低溫控制性降壓 體位和手術(shù)操作 嚴(yán)格掌握輸血輸液量原則上限制輸液：1.5-2.5 ml/kg/h，維持Hct 30-35液體選用晶體液和膠體避免使用含糖液 加強(qiáng)麻醉期間的檢測中心靜脈壓顱內(nèi)壓呼氣末二氧化碳分壓 注重術(shù)后護(hù)理保持呼吸道通暢盡快蘇醒避免高血壓第五節(jié) 幾種常見顱腦手術(shù)的麻醉處理 常見的顱腦損傷血腫骨折腦腫脹 顱腦損傷病人的特點(diǎn)昏迷飽胃生理紊亂和體溫變化高顱壓和高血壓合并其他外傷 麻醉處理原則遵循維持腦灌注壓以及降低顱內(nèi)

8、壓和減輕腦水腫的總原則，對意識(shí)恢復(fù)延遲和吞咽反射減弱的病人，為控制顱內(nèi)壓和保持氣道通暢，術(shù)后需氣管插管和通氣支持。術(shù)前意識(shí)狀態(tài)有助于估計(jì)術(shù)后是否需拔管。 后顱窩手術(shù)手術(shù)部位臨近生命中樞風(fēng)險(xiǎn)大手術(shù)操作常引起心血管不穩(wěn)定（三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)、牽拉和旋轉(zhuǎn)腦干）術(shù)中常要求保留自主呼吸手術(shù)采用坐位靜脈空氣栓塞和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的發(fā)生率高監(jiān)測：多普勒超聲、CO2監(jiān)測儀、食道超聲心動(dòng)圖、聽診處理：中心靜脈導(dǎo)管抽氣、變化體位、輸液和升高血壓、PEEP手術(shù)后常有呼吸延遲搬動(dòng)腦干移位呼吸心跳停止留置氣管導(dǎo)管和氣管造口各種監(jiān)測手段對靜脈空氣栓塞的敏感性空氣栓塞監(jiān)測手段在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的比較中心靜脈導(dǎo)管的位置 腦血管手術(shù)

9、的麻醉處理出血性腦血管疾病高血壓動(dòng)脈硬化：避免血壓波動(dòng)、慎重降壓顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：避免血壓波動(dòng)、控制性降壓、夾閉后升壓腦血管畸形缺血性腦血管疾病頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱內(nèi)外動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù) 垂體瘤手術(shù)的麻醉處理肢端肥大垂體功能不全手術(shù)入路有兩種尿崩癥 腦膜瘤手術(shù)的麻醉處理血供豐富術(shù)中出血多控制性降壓但時(shí)間不能過長監(jiān)測中心靜脈壓和尿量第六節(jié) 脊髓手術(shù)的麻醉 脊髓手術(shù)的分類腫瘤、脊髓受壓和脊髓外傷神經(jīng)根刺激期、脊髓受壓期和脊髓癱瘓期 病人的特點(diǎn)低血容量和體位性低血壓癱瘓病人避免使用司可林頸部骨折插管應(yīng)在清醒狀態(tài)纖維支氣管鏡下進(jìn)行自主神經(jīng)和體溫調(diào)節(jié)障礙課堂小結(jié)第二十章 神經(jīng)外科手術(shù)麻醉 第一節(jié) 麻醉對腦血流、腦代謝和

10、顱內(nèi)壓的影響 一、 生理學(xué)基礎(chǔ) 二、 麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響 第二節(jié) 顱內(nèi)高壓的常見原因和處理 第三節(jié) 麻醉前評估和準(zhǔn)備 第四節(jié) 顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng) 第五節(jié) 幾種常見顱腦手術(shù)的麻醉處理 第六節(jié) 脊髓手術(shù)的麻醉 重點(diǎn)1、常見神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉處理2、顱內(nèi)高壓的常見原因，及其相應(yīng)處理 難點(diǎn)1、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響2、顱內(nèi)高壓的常見原因，及其相應(yīng)處理3、麻醉前評估、準(zhǔn)備和麻醉方案確定 思考題1、顱內(nèi)高壓的常見原因有哪些？應(yīng)如何處理？2、顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)有哪些？3、顱腦損傷手術(shù)的麻醉處理有哪些？4、腦血管手術(shù)的麻醉處理有哪些？5 、一名腦出血的患者，60歲，男性，預(yù)