PICC管的維護(hù)與護(hù)理ppt課件(PPT 45頁)

1、PICC管的維護(hù)與護(hù)理1第1頁，共45頁。PICC的定義全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管。2第2頁，共45頁。適應(yīng)癥須長期靜脈輸液、化療、胃腸外營養(yǎng)、輸注刺激外周血管的藥物、缺乏外周靜脈通道的病人及早產(chǎn)兒注意：由于血和血制品黏度較大，常規(guī)抽取血標(biāo)本或輸血時(shí)，建議采用4Fr以上的導(dǎo)管，以防溶血3第3頁，共45頁。禁忌癥肘部靜脈血管條件差穿刺部位有感染、瘢痕或損傷乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢對(duì)導(dǎo)管材料有過敏史4第4頁，共45頁。操作前準(zhǔn)備醫(yī)生開醫(yī)囑，操作者初步評(píng)估血管情況開展穿刺前病人教育：向患者講明置PICC導(dǎo)管的意義、用途、注意

2、事項(xiàng)，并簡單介紹操作程序。隨時(shí)準(zhǔn)備回答患者提出的疑問，同時(shí)做好心理指導(dǎo)，避免緊張病人簽署知情同意書5第5頁，共45頁。選擇導(dǎo)管在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號(hào)的，管腔最小的導(dǎo)管。因?yàn)檩^粗的導(dǎo)管易引起周圍血液動(dòng)力學(xué)改變而增加置入后并發(fā)癥，增加靜脈炎或血管阻塞的可能。6第6頁，共45頁。選擇靜脈：首選右上肢的貴要靜脈，次選肘正中靜脈，第三選擇是頭靜脈貴要靜脈：90%的PICC導(dǎo)管放置于此，因其血管粗直、靜脈瓣較少，當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈到達(dá)上腔靜脈。肘正中靜脈：其位于肘窩前連接頭靜脈和貴要靜脈，血管粗直，但靜脈瓣較多，分支因人而異，個(gè)體

3、差異大，當(dāng)肘正中靜脈加入貴要靜脈形成最直接的途徑達(dá)上腔靜脈時(shí)可作為首選。7第7頁，共45頁。選擇靜脈：頭靜脈：其血管前粗后細(xì)且高低起伏，在鎖骨下方匯入腋靜脈，因進(jìn)入腋靜脈時(shí)有較大的角度，導(dǎo)管易反折于腋靜脈，所以10%的患者經(jīng)頭靜脈穿刺時(shí)不能順利進(jìn)入腋靜脈，引起進(jìn)管困難或?qū)Ч芤孜?。注意?yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患肢。8第8頁，共45頁。選擇靜脈：既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側(cè)手臂不作首選。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)。9第9頁，共45頁。選擇穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)常規(guī)首選肘窩區(qū)肘下兩橫指處如果進(jìn)針位置過下，血管相對(duì)較細(xì)易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管

4、發(fā)生摩擦而出現(xiàn)并發(fā)癥進(jìn)針位置過上易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)10第10頁，共45頁。測(cè)量長度測(cè)量時(shí)上肢外展90度預(yù)計(jì)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二、三肋間11第11頁，共45頁。測(cè)臂圍肘上9cm處測(cè)量臂圍鷹嘴上10cm處測(cè)量臂圍12第12頁，共45頁。PICC管置入后X線拍片確定導(dǎo)管位置導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中上段為宜，解剖位置在第五到第七胸椎水平注意：在沒有經(jīng)過X線驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置前，不得輕易使用此導(dǎo)管13第13頁，共45頁。穿刺后病人教育穿刺后24小時(shí)內(nèi)傷口停止?jié)B血前，減少穿刺上肢的活動(dòng)，可適當(dāng)做握拳松指動(dòng)作穿刺側(cè)上肢的日常生活如：吃飯，洗漱，更衣等不受影

5、響置管后置管側(cè)上肢避免提重或做劇烈的運(yùn)動(dòng)14第14頁，共45頁。穿刺后病人教育出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士： 手臂出現(xiàn)紅腫熱痛活動(dòng)障礙；傷口滲血滲液較多或有紅腫，化膿；敷料污染潮濕或脫落；導(dǎo)管滲水，脫出或打折 告訴患者置管后如無輸液每周到醫(yī)院沖管換藥一到兩次 ，發(fā)現(xiàn)貼膜被污染，潮濕，脫落或危及導(dǎo)管時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換15第15頁，共45頁。日常護(hù)理一、敷料更換：洗手，戴口罩評(píng)估病人的穿刺部位備齊用物至病人床旁，核對(duì)床號(hào)和姓名暴露導(dǎo)管穿刺部位，在手臂下墊一次性治療巾，自下而上去除敷料，注意切忌將導(dǎo)管引出體外用快速消毒液消毒手備無菌透明敷料、無菌膠帶、20ml注射器、頭皮針、肝素帽及無菌紗塊將適量酒精、碘伏

6、分別倒入治療碗內(nèi)戴無菌手套16第16頁，共45頁。日常護(hù)理一、敷料更換：抽吸生理鹽水20ml與頭皮針連接，并排氣用酒精棉球消毒距穿刺點(diǎn)1cm以外皮膚，第一個(gè)棉球順時(shí)針消毒，第二個(gè)棉球逆時(shí)針消毒，第三個(gè)和第四個(gè)棉球分別消毒體外導(dǎo)管、連接器及肝素帽，第五個(gè)棉球再順時(shí)針消毒用碘伏棉球消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，方法及范圍同酒精消毒，待干用無菌紗塊襯墊取下原有肝素帽，酒精消毒連接器更換肝素帽，并用脈沖方法（沖一下停一下）沖洗導(dǎo)管17第17頁，共45頁。日常護(hù)理一、敷料更換：將體外導(dǎo)管放置呈S型彎曲，用無菌膠帶第一條固定連接器后覆蓋透明敷料，第二條自連接器下向上蝶形交叉固定在透明敷料上，第三條覆蓋在第一條與透

7、明敷料銜接處，第四條橫行固定在連接器的延長管上，第五條固定在肝素帽上在無菌膠帶或透明敷料、治療卡上注明換藥者姓名、日期和時(shí)間妥善安置病人，整理用物洗手，記錄18第18頁，共45頁。日常護(hù)理二、沖管目的：將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血流，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌。材料：小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大壓力，如遇導(dǎo)管堵塞可導(dǎo)致導(dǎo)管破裂，嚴(yán)禁使用小于10ml的注射器。沖管液： 小兒:10u/ml稀釋肝素液（一支12500u肝素加0.16ml入100ml生理鹽水中），每天沖管一次(具體頻率視情況而定) 成人:100u/ml稀釋肝素液（一支12500u肝素加1.6ml入100ml生理鹽水中），

8、每天沖管一次(具體頻率視情況而定)沖管方法：用注射器推注的方法進(jìn)行，采用推一下，停一下的沖洗方法（即脈沖），使沖管液在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖洗干凈。19第19頁，共45頁。日常護(hù)理三、封管目的：保證導(dǎo)管內(nèi)正壓，保持通暢的靜脈輸液通道材料：同沖管原則：SASH原則。在給與肝素不相容的藥物/液體前后均使用生理鹽水沖洗，以避免藥物配伍禁忌，而最后用肝素溶液封管。其中S生理鹽水、A藥物、S生理鹽水、H肝素溶液封管液量：導(dǎo)管容積的2倍+輔助延長管的容積。通常成人為5ml；小兒為2ml。方法：正壓封管。在封管時(shí)必須使用正壓封管技術(shù)，以防止血液回流入導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。在注射器內(nèi)還

9、有最后0.5ml封管液時(shí)，以邊推注藥液邊退針的方法，拔出針頭。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓。20第20頁，共45頁。日常護(hù)理導(dǎo)管拔除 一般情況下，導(dǎo)管拔除非常簡便。平行靜脈方向，捏住導(dǎo)管尾部，沿直線向外拉，每次510cm。當(dāng)拔管遇有阻力，暫固定導(dǎo)管，實(shí)施熱敷，直到導(dǎo)管松動(dòng)，最終拔除導(dǎo)管為止。導(dǎo)管拔除前先行PICC管穿刺側(cè)靜脈B超檢查，靜脈血流通暢，無靜脈血栓形成方可拔管。21第21頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理一、機(jī)械性靜脈炎1：原因：與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)與選擇導(dǎo)管的材料過硬有關(guān)穿刺者技巧導(dǎo)管尖端的位置病人狀況頭靜脈進(jìn)入22第22頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理一、

10、機(jī)械性靜脈炎2：癥狀：沿靜脈走向的發(fā)紅，腫脹，疼痛，有時(shí)可以表現(xiàn)為局部癥狀，局部硬結(jié)。23第23頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理一、機(jī)械性靜脈炎3：預(yù)防：穿刺前介紹穿刺程序，應(yīng)用目的，使用好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度穿刺過程中保持與病人良好的交流接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉，或用無粉手套將導(dǎo)管用生理鹽水充分濕潤或浸泡在生理鹽水中送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速送管根據(jù)患者的血管狀況選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管 PICC置管后1-2天再行化療,可顯著降低機(jī)械性和化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生24第24頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理一、機(jī)械性靜脈炎4：處理：休息并抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀在腫脹部位給以隔濕熱敷（

11、使用熱水袋），溫度控制在50，每次20分鐘，休息30分鐘后再敷效果更好腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好選擇其他一些消腫軟膏：如喜療妥，扶他林減少活動(dòng)，避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)適當(dāng)增加手指的精細(xì)，靈巧活動(dòng)，如握拳松拳運(yùn)動(dòng)若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管25第25頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理二、化學(xué)性靜脈炎1：原因：刺激性藥物PH/滲透壓超出正常范圍不合理的稀釋快速輸注微粒留置時(shí)間過長導(dǎo)管尖端位置26第26頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理二、化學(xué)性靜脈炎2：預(yù)防：確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置充分的血液稀釋合理的藥物稀釋過濾器的應(yīng)用27第27頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理二、化學(xué)性靜脈炎3：處理：通知醫(yī)生拔管28第28頁，共45頁。并

12、發(fā)癥護(hù)理三、細(xì)菌性靜脈炎 1：原因：穿刺點(diǎn)污染導(dǎo)管接頭污染靜脈滴注的藥物被污染 不正確的洗手，不正確的皮膚消毒操作時(shí)未遵循無菌原則敷料固定、護(hù)理不良導(dǎo)管的纖維包裹鞘，或形成的血栓是良好的細(xì)菌生長的培養(yǎng)基29第29頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理三、細(xì)菌性靜脈炎2：臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血壓過低、休克、換氣過度、呼吸衰竭、腹部疼痛、惡心、嘔吐、突發(fā)性意識(shí)不清30第30頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理三、細(xì)菌性靜脈炎3：癥狀特點(diǎn)：沒有其他明確的局部感染正在使用血管內(nèi)留置器材穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭氏陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)常規(guī)抗生素較難控制感染一旦拔除導(dǎo)

13、管，癥狀顯著改善31第31頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理三、細(xì)菌性靜脈炎4：預(yù)防：降低細(xì)菌沿導(dǎo)管生長的幾率非常重要最大限度的做好無菌防護(hù)妥善選擇穿刺點(diǎn)保持導(dǎo)管尖端適宜的位置以降低血栓形成的危險(xiǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑或溶栓治療含預(yù)防感染設(shè)計(jì)或抗菌物質(zhì)的導(dǎo)管選用高水汽滲透性的透明敷料貼使用適當(dāng)?shù)目p合固定技術(shù)減少對(duì)已留置導(dǎo)管器材的無謂觸動(dòng)有些觀點(diǎn)建議采用抗生素封管（萬古霉素）注意：常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥膏可能會(huì)使真菌的生長幾率增加32第32頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理三、細(xì)菌性靜脈炎5：拔除感染導(dǎo)管的指征：血培養(yǎng)呈陽性，且找不到其他感染源，而病人感染癥狀持續(xù)雖無全身癥狀，但穿刺點(diǎn)有發(fā)紅、變硬、疼痛、滲液有發(fā)生蜂窩組織炎

14、或菌血癥的趨勢(shì)有觀點(diǎn)認(rèn)為，白細(xì)胞升高和（或）發(fā)熱，即使沒有局部發(fā)紅、腫脹、疼痛或分泌物也應(yīng)拔管注意：拔管后抽血送血培養(yǎng)外周取血和經(jīng)導(dǎo)管取血33第33頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理四、血栓性靜脈炎1：定義：由于血栓生成而表現(xiàn)的靜脈炎癥狀34第34頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理四、血栓性靜脈炎2：臨床表現(xiàn)：大多數(shù)沒有臨床表現(xiàn)注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無下列癥狀：疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、麻痹或刺麻感、顏色改變，皮膚溫度改變，液體自穿刺點(diǎn)處回漏注意觀察神經(jīng)學(xué)方面的表現(xiàn)或癥狀：頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫、癲癇發(fā)作、視覺紊亂、惡心嘔吐通過造影檢查確診評(píng)估導(dǎo)管是否能繼續(xù)使用35第35頁，共4

15、5頁。并發(fā)癥護(hù)理四、血栓性靜脈炎3：治療：治療應(yīng)以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據(jù)拔除導(dǎo)管抗凝治療溶栓治療36第36頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理四、血栓性靜脈炎4：預(yù)防：根據(jù)血管粗細(xì)，選擇能滿足治療需要的最小規(guī)格的導(dǎo)管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導(dǎo)管穿刺過程中盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷對(duì)易于生成血栓的病人考慮預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置37第37頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理五、穿刺點(diǎn)感染1：癥狀：分泌物、紅、腫、痛、一般無全身癥狀2：原因：與無菌技術(shù)有關(guān)、皮膚消毒不良、敷料護(hù)理不良、洗手技術(shù)、患者免疫力低下3：處理：嚴(yán)格無菌技術(shù)、遵醫(yī)囑給予抗生素治療、加強(qiáng)換藥、細(xì)菌培養(yǎng)38第38頁

16、，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理六、導(dǎo)管堵塞1：癥狀：給藥時(shí)感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止2：非血凝性：原因：維護(hù)不當(dāng)、藥物沉淀、脂類堵塞、導(dǎo)管 易位預(yù)防：選擇適宜的器材；給以充分，正確的導(dǎo)管沖洗；置入后行胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管有無打折、盤繞或其他受損跡象；定期復(fù)查胸片。39第39頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理六、導(dǎo)管堵塞3：血凝性：原因：導(dǎo)管末端位置不當(dāng)或?qū)Ч馨l(fā)生易位 導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng) 高凝狀態(tài) 胸腔內(nèi)壓力增加：預(yù)防：導(dǎo)管末端位置保持正確 正壓封管，脈沖沖管 嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管容量及沖管頻率的規(guī)定 盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng) 預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物或溶栓藥物40第40頁，共45頁。并發(fā)癥護(hù)理六、導(dǎo)管堵塞4：處理：檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置是否正確，有無緊貼靜脈瓣用20ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否抽出（注意不可用暴力推注清除凝塊，可導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或栓塞）溶栓治療直接注入溶栓藥物或負(fù)壓注射技術(shù)如果不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查排除： -導(dǎo)管易位 -導(dǎo)管損傷 -導(dǎo)管外的血管有堵塞41第41頁，共45頁。并