下尿路相關(guān)疾病課件(PPT 64頁)

1、下尿路相關(guān)疾病第1頁，共64頁。泌尿系解剖第2頁，共64頁。盆底的解剖第3頁，共64頁。下尿路疾病的治療目的保護(hù)腎功能提高生活質(zhì)量第4頁，共64頁。尿失禁的定義及分類第5頁，共64頁。尿失禁的定義尿液不自主地流出國際尿控協(xié)會（ICS）第6頁，共64頁。尿失禁的分類急迫性尿失禁壓力性尿失禁混合型尿失禁第7頁，共64頁。尿失禁的分類無意識性尿失禁持續(xù)性尿失禁夜間遺尿排尿后滴瀝充溢性尿失禁尿道外尿失禁第8頁，共64頁。尿失禁的流行病學(xué)第9頁，共64頁。尿失禁的流行病學(xué)60歲老年尿失禁發(fā)生率男性：18.9%女性：37.7%生活質(zhì)量：皮膚糜爛，身體異味第10頁，共64頁。男性尿失禁60歲以上男性尿失禁比

2、率急迫性尿失禁40-80%混合性尿失禁10-30%壓力性尿失禁0-10%第11頁，共64頁。女性壓力性尿失禁尿失禁的患者隨著年齡的增長而增加患病率：青年女性：20-30%中年女性：30-40%老年女性：40-50%第12頁，共64頁。病理生理學(xué)第13頁，共64頁。下尿路解剖 排尿控制的外周結(jié)構(gòu)逼尿肌括約肌內(nèi)括約?。汉竽虻榔交?膀胱頸外括約?。号枨慌c尿道周圍橫紋肌第14頁，共64頁。下尿路的解剖第15頁，共64頁。逼尿?。河蓛?nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯(cuò)排列而成 第16頁，共64頁。逼尿肌第17頁，共64頁。下尿路神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下

3、相互協(xié)調(diào) 第18頁，共64頁。膀胱的神經(jīng)支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感陰神經(jīng)第19頁，共64頁。尿失禁經(jīng)尿道的尿失禁：膀胱異常和/或膀胱出口（括約肌）異常尿道外的尿失禁：泌尿系統(tǒng)瘺管或異位輸尿管引起第20頁，共64頁。膀胱異常（尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)）逼尿肌過度活動(dòng)：尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為逼尿肌不自主性收縮膀胱低順應(yīng)性：異常的膀胱容量壓力關(guān)系第21頁，共64頁。膀胱容積和排尿第22頁，共64頁。膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關(guān)系 第23頁，共64頁。安全容量是關(guān)鍵單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時(shí)的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)

4、儲尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。膀胱壓超過60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常。第24頁，共64頁。殘余尿排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性殘余尿量不超過50ml，正常男性不超過20ml。殘余尿量100ml，需要采用導(dǎo)尿等方法輔助排出。第25頁，共64頁。資料逼尿肌反射亢進(jìn)示意圖：該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿動(dòng)力學(xué)檢查示充盈期膀胱反復(fù)出現(xiàn)明顯的無抑制收縮（即患者不能控制），從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌，仍出現(xiàn)急迫性尿失禁。 第26頁，共64頁。資料低順應(yīng)性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測壓顯示灌注90ml左右時(shí)膀胱壓力達(dá)到40

5、cmH2O。從本圖中可以看出，盡管該病人的膀胱容量大約300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其壓力均超過40cmH2O，提示該病人的膀胱安全容量僅為90ml。 第27頁，共64頁。逼尿肌過度活動(dòng)原因（神經(jīng)源性）脊髓以上神經(jīng)損害腦卒中、帕金森病、腦積水、腦腫瘤 外傷性腦損傷、多發(fā)性硬化骶上脊髓損害脊髓損傷、脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化脊髓發(fā)育不良、橫斷性脊髓炎、糖尿病第28頁，共64頁。逼尿肌過度活動(dòng)原因（非神經(jīng)源性）膀胱感染膀胱出口梗阻男性：前列腺和膀胱頸， 狹窄女性：盆地器官脫垂，膀胱頸狹窄（術(shù)后.尿道. 憩室）膀胱腫瘤、膀胱結(jié)石、膀胱異物膀胱老齡化第29頁，共64頁。膀胱低順應(yīng)性原因（神經(jīng)源性）

6、脊髓發(fā)育不良骶上脊髓損傷或疾病根治性子宮切除術(shù)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)Shy-Drager綜合征第30頁，共64頁。膀胱低順應(yīng)性（非神經(jīng)源性）結(jié)核性膀胱炎放射性膀胱炎慢性留置尿管膀胱出口梗阻第31頁，共64頁。診斷與評估第32頁，共64頁。尿失禁的診斷病人晝夜排尿幾次、兩次排尿的間隔多長為什么有尿意時(shí)必須排尿尿失禁嚴(yán)重程度（幾滴、滲透外衣）是否使用保護(hù)性尿墊，尿墊是否濕透為什么更換尿墊，多少次病人是否意識到尿失禁的發(fā)生或只是發(fā)現(xiàn)弄濕衣物尿失禁發(fā)生前是否有尿急感？如果有，排尿能被推遲多久第33頁，共64頁。尿失禁的診斷咳嗽、打噴嚏及坐位變站位是否發(fā)生尿失禁，或只有重體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生尿失禁是否具有體位性？平

7、躺或座位是否發(fā)生過是否發(fā)生過排尿起始困難，是否需要加壓或用力才能開始尿流是否無力或中斷？是否有排尿后滴瀝？是否發(fā)生過尿潴留第34頁，共64頁。尿失禁的確定診斷檢查者親眼目睹了尿失禁第35頁，共64頁。臨床常見的疾病逼尿肌過度活動(dòng)癥壓力性尿失禁膀胱出口梗阻逼尿肌收縮力減弱第36頁，共64頁。逼尿肌過度活動(dòng)癥老年性尿失禁最常見的原因男女各50%；尿頻、尿急和急迫性尿失禁機(jī)制：充盈期不穩(wěn)定（非神經(jīng)原性）或逼尿肌反射亢進(jìn)（神經(jīng)原性）衰老所致-逼尿肌細(xì)胞間連接發(fā)生改變，是逼尿肌不穩(wěn)定的原因第37頁，共64頁。逼尿肌過度活動(dòng)癥逼尿肌過度活動(dòng)，但保持正常逼尿肌收縮力逼尿肌過度活動(dòng)伴逼尿肌收縮力受損 DHIC

8、表現(xiàn)：尿頻、尿急、急迫性尿失禁尿流率下降第38頁，共64頁。壓力性尿失禁女性：盆地肌肉松弛，膀胱頸后尿道下移，尿道固有括約肌功能減低。表現(xiàn)：尿急、尿頻、急迫性尿失禁男性：前列腺癌根治性切除術(shù)后第39頁，共64頁。膀胱出口梗阻男性：老年男性常見，前列腺增生梗阻初期：膀胱逼尿肌不穩(wěn)定-尿頻、尿急，急迫性尿失禁梗阻晚期：逼尿肌功能失代償-大量殘余尿，充盈性尿失禁女性：下尿路梗阻少見衰老：女性尿道彈性下降，尿道粘膜萎縮，慢性尿道炎-尿道中遠(yuǎn)端狹窄陰道前壁膨出-尿道扭曲第40頁，共64頁。逼尿肌收縮力低下衰老：膀胱平滑肌廣泛變性有關(guān)充盈性尿失禁第41頁，共64頁。暫時(shí)性尿失禁的原因瞻妄（神志不清狀態(tài)）感

9、染-泌尿系感染（有癥狀者）萎縮性陰道炎/尿道炎精神失常（嚴(yán)重抑郁、神經(jīng)官能癥）藥物性尿液過多（充血性心力衰竭，高鈣血癥）活動(dòng)受限便秘第42頁，共64頁。引起尿失禁的常用藥物鎮(zhèn)靜或催眠類 安定 酒精 各種烈性酒 多尿、尿頻尿急麻醉鎮(zhèn)痛類 鴉片類制劑 尿潴留抗抑郁制劑 阿米替林 鈣通道阻滯劑 異搏定 尿潴留強(qiáng)力利尿劑 速尿 多尿、尿頻、尿急抗腫瘤藥物 長春新堿 尿潴留抗膽堿能制劑 普魯本辛 尿潴留、充盈性尿潴留第43頁，共64頁。尿失禁的治療第44頁，共64頁。下尿路疾病治療原則保護(hù)腎功能提高生活質(zhì)量第45頁，共64頁。尿失禁的治療引起尿失禁的癥狀的原因：膀胱功能異常括約肌功能異常兩者共同第46頁

10、，共64頁。逼尿肌過度活動(dòng)癥病因治療尿路感染、膀胱結(jié)石、尿道梗阻帕金森氏病、脊髓多發(fā)性結(jié)節(jié)硬化-控制疾病能緩解逼尿肌過度活動(dòng)老年癡呆或衰老-逼尿肌老化所致調(diào)整飲水時(shí)間、飲水量膀胱行為治療第47頁，共64頁。藥物治療平滑肌松弛劑-黃酮哌酯抗膽堿能受體制劑-酒石酸托特羅定鈣離子通道阻滯劑-心痛定平滑肌松弛和抗膽堿能雙重作用-羥叮嚀抗抑郁藥（平滑肌松弛和a-受體激動(dòng)劑雙重作用）-丙咪嗪、多慮平第48頁，共64頁。注意的問題DHIC-逼尿肌受損，藥物抑制-殘余尿頑固性急迫性尿失禁男性-外部集尿器-陰莖皮膚糜爛或菌尿等嚴(yán)重并發(fā)癥逼尿肌過度活動(dòng)-不建議留置尿管，尿管刺激可加重逼尿肌過度活動(dòng)，出現(xiàn)下腹明顯不

11、適，尿液也可從尿道周圍溢出。如需要留置尿管，可加服抗膽堿能制劑，能明顯緩解尿管刺激產(chǎn)生的不適癥狀。第49頁，共64頁。女性壓力性尿失禁機(jī)制：膀胱頸后尿道過度下移尿道固有括約肌缺失第50頁，共64頁。治療膀胱頸后尿道過度下移（保守治療）減肥-減輕盆腔的受力盆底肌訓(xùn)練-增強(qiáng)盆底肌肉的張力生物反饋治療-增強(qiáng)尿道括約肌的能力萎縮性尿道炎或尿道炎-雌激素治療手術(shù)治療：尿道中段懸吊手術(shù)第51頁，共64頁。治療尿道固有肌缺失后尿道粘膜下移植物注射術(shù)人工尿道括約肌植入術(shù)袖帶式膀胱頸懸吊術(shù)第52頁，共64頁。單純性女性壓力性尿失禁壓力性尿失禁膀胱功能正常第53頁，共64頁。生物反饋治療壓力性尿失禁第54頁，共6

12、4頁。膀胱經(jīng)注射治療壓力性尿失禁第55頁，共64頁。吊帶懸吊術(shù)第56頁，共64頁。男性壓力性尿失禁前列腺根治性手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥保守治療藥物治療外部集尿器 人工尿道括約肌植入術(shù)第57頁，共64頁。膀胱出口梗阻男性：前列腺藥物治療手術(shù)治療尿動(dòng)力學(xué)檢查（膀胱過度活動(dòng)癥/DHIC）老年體弱、不能耐受手術(shù)者-恥骨上膀胱穿刺，留置尿管女性：尿道萎縮、狹窄.第58頁，共64頁。逼尿肌收縮力減弱逼尿肌肌源性損害糖尿病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起外周神經(jīng)損害衰老所致的逼尿肌老化留置尿管-緩解或預(yù)防上尿路的損害夾閉尿管-訓(xùn)練膀胱-促使逼尿肌恢復(fù)-尿動(dòng)力學(xué)檢查-手術(shù)治療 間歇導(dǎo)尿/膀胱造瘺第59頁，共64頁?？偨Y(jié)保護(hù)腎功能提高生活質(zhì)量診斷明確：OAB-壓力性尿失禁-膀胱出口梗阻-逼尿肌活動(dòng)低下藥物-功能鍛煉-手術(shù)治療減少泌尿系感染第60頁，共64頁。尿潴留治療原則保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染第61頁，共64頁。菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導(dǎo)尿患者。65歲以上1025%社區(qū)居民和25 40%家庭護(hù)理患者