高級創(chuàng)傷生支持ppt課件

1、創(chuàng)傷高級生命支持advanced trauma life support1 創(chuàng)傷死亡三峰模式 傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘, 50% 嚴(yán)重腦傷、高位脊髓傷、心臟、主動脈或其他大血管破裂、呼吸道阻塞 只有極少數(shù)能挽救 通過創(chuàng)傷預(yù)防和控制策略減少其發(fā)生 傷后數(shù)小時內(nèi)，30% 腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)臟器傷，嚴(yán)重多發(fā)傷等導(dǎo)致大出血 健全救治體系，“黃金時間”內(nèi)確定性處理有望使其死亡率下降10% 24h后，常14周內(nèi)，1020% 感染，ARDS和MOF等后期并發(fā)癥 黃金時間內(nèi)確定性處理，提高ICU水平，降到10%以下2創(chuàng)傷死亡單峰模式 近6年來逐漸呈現(xiàn)單一高峰模式 影響因素致傷機制受傷部位傷情嚴(yán)重度創(chuàng)傷救治體系年齡

2、2012年4月6日 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心3速度是創(chuàng)傷救治的靈魂-黃金速時間從創(chuàng)傷到在手術(shù)內(nèi)給與確定 性處理的“理想”時間緊急呼救、現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運到 醫(yī)院、急救部和確定性手術(shù)院前30min+院內(nèi)30min4院前救治2012年4月6xx5構(gòu)建創(chuàng)傷救治體系目的 挽救生命，最大限度地回復(fù)傷者的生理功能創(chuàng)傷中心+分級救治方法 合理布局醫(yī)療單位 急救半徑510km 反應(yīng)時間510min6 院前救治Basic life support ,BLS保持呼吸道通暢維持呼吸循環(huán)功能包扎傷口、壓迫止血、固定骨折、搬運等advanced life support，ALS 限制性復(fù)蘇（SBP 8090mmH

3、g）對休克病人延遲復(fù)蘇肯定有害出血為控制者立即復(fù)蘇危害更大，延遲復(fù)蘇危害輕 所有嚴(yán)重創(chuàng)傷病人都缺氧不穩(wěn)定性骨盆骨折搬動可能導(dǎo)致額外失血8002000ml 未控制出血 院前救治時 輕度低血壓7生命支持 basic life support 包扎傷口，壓迫止血、固定、骨折夾板固定、胸腔穿刺引流等侵入性操作，專業(yè)人員，院前或院內(nèi) advanced trauma life support還包括氣管插管、靜脈輸液、藥物應(yīng)用、胸腔穿刺引流等侵入性操作，專業(yè)人員，院前或院內(nèi)患者生命的情況不必優(yōu)先處理最危急因診斷不明確而延誤有效的治療病史在首次評估與診斷中不是必需的Why am I still here?8

4、現(xiàn)場分練555歲孕婦心臟病肺病免疫抑制糖尿病肝硬化肥胖凝血性疾病生理P100R29SP90mmHgGCS14RTS15%,面部和呼吸道骨盆骨折癱瘓肢體毀損致傷機制機動車中拋出同車乘客死亡救出時20min墮落2層樓(6m)翻車高速撞(64kmh)車廂變形30cm車撞行人5mph從自行車上摔下摩托車撞機 20mph為保證分揀不足低于10%，高達(dá)50%的過度分揀時必要的9現(xiàn)場分練嚴(yán)重傷，需緊急救治，涉及ABC 重傷，需外科手術(shù)，可延遲幾小時無威脅的損傷，可走動，輕傷，等待確定性救治死亡，或明顯的致命損傷 群傷時盡最大努力救治大多數(shù)災(zāi)害 最好的醫(yī)療資源用于最大量的患者平時 最好的醫(yī)療資源用于最嚴(yán)重的患

5、者 醫(yī)療資源用于即使給與最佳治療也將死亡的人，則可能死亡更多的人將顛覆正常的救護(hù)優(yōu)先程序，是非常困難的決定Do the most for the most ?10院 內(nèi)救治2012年4月6xx11嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治模式多學(xué)科團(tuán)隊 （multidisciplinary多team , MDT) 固定，實體創(chuàng)傷救治中心 集中收治創(chuàng)傷患者（頜面、五官除外）骨科醫(yī)師比例1/22/3 普通外科熟悉休克、感染，腹部損傷漏診率和死亡率，領(lǐng)導(dǎo)作用 除手術(shù)團(tuán)隊外，還需影像科、輸血科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師 不推薦由各?？浦蛋噌t(yī)師會診解決問題的救治模式12院內(nèi)緊急救治程序整合、優(yōu)化知情同意程序制定各科室的工作規(guī)范建立

6、嚴(yán)重創(chuàng)傷特殊供血機制制定個環(huán)節(jié)的時間標(biāo)準(zhǔn) 多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治規(guī)范探討 嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生率及死亡率、傷殘率居高不下，已成為一個重要的健康和社會問題1。速度是多發(fā)傷救治的靈魂2，如何縮短多發(fā)傷患者得到確定性治療的時間是提高救治水平的關(guān)鍵，多發(fā)傷患者的院內(nèi)緊急救治在國內(nèi)尚無規(guī) 范和標(biāo)準(zhǔn)可循，近4年來，我們通過強化管理、制定流程、統(tǒng)一指揮、規(guī)范操作，基于多學(xué)科外科醫(yī)師組成的多發(fā)傷急救團(tuán)隊制定了多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治規(guī)范，本文總結(jié)該規(guī)范應(yīng)用4年來的效果經(jīng)驗。 Abstract： Objective To explore the effect of standard procedure for inhospi

7、tal emergency management of the patients with multiple、詳見本文發(fā)表的期刊。2008版2011版13急診科 傷情評估緊急救治程序啟動閾值 PHI4的鈍挫傷,難以控制的外出血,胸腹腔穿透傷不穩(wěn)定者穩(wěn)定者限制性液體復(fù)蘇放射科 64排CT等檢查簡單清創(chuàng)處理手術(shù)室 緊急救治確定性手術(shù)ICU復(fù)蘇 致命性三聯(lián)征防治創(chuàng)傷外科損害控制簡明手術(shù)計劃性分期手術(shù)14初期評估與復(fù)蘇氣道管理與頸椎保護(hù)氣道通暢是第一優(yōu)先， 清醒鼻咽氣道確定性氣道 口咽氣道、插管、切開所有鈍性傷患者須固定頸椎直到排除頸椎損傷 視、聽，感:異物，面、頜骨骨折、氣管、喉骨骨折 顱腦外傷昏迷

8、或GCS=8 呼吸暫停 意識形態(tài)改變，喪失氣道保護(hù) 頸部、頜面部損傷等，不能維持正常氧合等 頸部脊髓占據(jù)50%的椎管，頸椎損傷不一定出現(xiàn)神經(jīng)損害 判斷頸椎頸髓情況是根據(jù)受傷機制而不是癥狀和體征 頸椎固定應(yīng)在懷疑存在損傷時，而不是確定有損傷時 15初期評估與復(fù)蘇呼吸與通氣監(jiān)測脈搏血氧飽和度立即威脅生命的損傷張力性氣胸連枷胸通過視、觸、叩、聽發(fā)現(xiàn)張力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速、正壓通氣使病情加重昏迷的患者氣管插管正壓通氣會導(dǎo)致氣胸吸氧、胸腔閉式引流、血氧飽和度監(jiān)測2012年4月6xx 16初期評估與復(fù)蘇循環(huán)與控制出血失血是循環(huán)患者最常見死因SBP1000ml 一定不能僅靠ICU的容量復(fù)蘇維持血

9、流動力學(xué)穩(wěn)定2012年4月6xx19二次評估生命體征平穩(wěn)后詢問病史體格檢查 Head to toe輔助檢查 X線檢查、化驗實驗室套餐有創(chuàng)血壓、CVP和ECG鼻胃管導(dǎo)尿管FAST、診斷性腹腔灌洗側(cè)位頸椎、胸部和骨盆X線片 血型檢測和合血血細(xì)胞計數(shù)血生化 、乳酸凝血功能動脈血氣20各部位傷診斷頭部及面部頸部胸部腹部骨盆和四肢嚴(yán)重鈍性傷應(yīng)考慮頸椎損傷可能后中線痛或壓痛，昏迷或氣管插管者，明顯頸椎致傷機制，頸部牽張損傷，其它椎體骨折檢查方法：CT平掃和頸椎5種視角平片檢查腹膜刺激征50%正確FAST明確250ml游離液體血流動力學(xué)穩(wěn)定者CT剖腹探查（腹腔鏡）術(shù)腹部是診斷的最后的黑箱2012年4月6xx

10、21各部位傷處理原則實質(zhì)性臟器損傷手術(shù)探 查被CT動態(tài)檢查取代肝脾損傷非手術(shù)治療脾縫合、腎部分切除、 結(jié)腸修補等探查手術(shù)損害控制外科exa：十二指腸損傷的基本手術(shù)原則 凝血病導(dǎo)致的持續(xù)失血是院內(nèi)早期死亡主因2012年4月6xx22損害控制性復(fù)蘇減少失血、最大化組織氧合、優(yōu)化救治效果的系列救治技術(shù)方法 液體復(fù)蘇、固定骨折、確定性止血手術(shù)非控出血 限制性復(fù)蘇，SBP500ml /min/,心指數(shù)3.8l/min/,1248h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇終點（中心溫度35”c 、堿缺失70g/l (ICU指南100g/l輸入新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等，PT-INR1.5，APTT100109/L，F(xiàn)g1g/L6h

11、 內(nèi)輸入10個單位RBC者，紅細(xì)胞：血漿比列1:1或1:22012年4月6xx輸血24體溫管理嚴(yán)重創(chuàng)傷離開手術(shù)時常T28 ）遮蓋或保護(hù)患者，避免不必要的暴露，移去浸潤的床單和衣物采用強力空氣加熱毯或輻射加熱器等外源性裝置使用預(yù)先加溫的液體、高容量液體加溫（如快速輸液系統(tǒng)）體溫管理須在急診科就開始，直至復(fù)蘇終點2012年4月6xx25傷口清創(chuàng)（612h內(nèi)）開放性傷口感染相關(guān)因素清創(chuàng)術(shù)污染程度、異物存留失活組織、局部循環(huán)全身情況治療時間和方法反復(fù)沖洗傷口消毒周圍皮膚徹底止血、清除異物和失活組織切除傷口邊緣組織縫合或保持傷口開放VSD覆蓋封閉創(chuàng)面解決污染的辦法就是稀釋26感染防治閉合性損傷不需用抗生

12、素預(yù)防性應(yīng)用抗生素 所有接受手術(shù)者（開放性骨折、腹腔嚴(yán)重污染）經(jīng)驗性選擇抗生素 手術(shù)區(qū)域 、污染源等劑量 失血量、臟器功能和抗生素半衰期開放性預(yù)防破傷風(fēng)抗生素不能代替清創(chuàng)處理單純依賴抗生素而忽視傷口處理，不能防止感染發(fā)生2012年4月6xx27靜脈栓塞癥防治（VTE）創(chuàng)傷患者入院時可能發(fā)生肺栓塞高危創(chuàng)傷人群預(yù)防骨盆和下肢多處骨折昏迷或脊髓損傷腹部和下肢大靜脈結(jié)扎基本預(yù)防：手術(shù)、止血帶、抬高患肢、早起活動、避免脫水、改善生活方式物理預(yù)防：氣泵加壓、梯度壓力彈力襪，單用于高危出血風(fēng)險者藥物預(yù)防：低分子肝素、Xa因子抑制劑、VitK拮抗劑注意出血和凝血的平衡2012年4月6xx28多 發(fā) 傷2012

13、年4月6xx29多 發(fā) 傷2012年4月6xx30多發(fā)傷部位界定單部位傷多發(fā)傷9分法6分法ALSISS頭頭 、頸（頸椎）頸面面胸胸（胸椎）腹及盆腔臟器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆體表體表2012年4月6xx31多發(fā)傷診斷損傷診斷損傷并發(fā)癥診斷并存疾病診斷并存疾病與創(chuàng)傷的預(yù)后顯著相關(guān)，應(yīng)詳細(xì)診斷心血管系統(tǒng)疾病肺部疾病代謝疾病藥物依賴2012年4月6xx32損傷排列由上而下 “頭頸-面-胸-腹-四肢-體表”順序從內(nèi)向外 “內(nèi)臟-骨骼-皮膚”順序先重后輕 “重傷-輕傷”順序胸部鈍性傷腹部鈍性傷雙側(cè)肺挫傷（ASI 3）肝破裂（ASI 4）右側(cè)血氣胸（ASI 3）回腸挫傷（ASI 2）右側(cè)6、7肋骨骨折（ASI 2）第3腰椎橫突骨折（ASI 2）有胸部皮下氣腫2012年4月6xx33舉例1多發(fā)傷 （ISS 29）1.1蹲下胸部傷1.1.1左肺挫傷 （AS