高級氣道管理課件

1、高級氣道管理南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院喻文亮f61 兒科門戶網(wǎng)站兒童氣道特點初級評估-ABCDE法AirwayBreathing氣道 (Airway)-1觀察決定氣道是否受堵，是否開放看：胸腹部運動聽：呼吸音或氣流聲音感：鼻、嘴唇邊氣體運動狀況簡述清晰正常，無梗阻，開放能維持開放可用簡單方法維持開放不能維持開放不用高級干預(yù)手段，氣道無法開放氣道 (Airway) - 2出現(xiàn)下列體征，說明存在上氣道梗阻吸凹異常吸氣音（鼾音，高音調(diào)哮吼）有吸氣努力，無呼吸音（完全阻塞）若存在上氣道梗阻，下一步就是決定采用簡單方法還是高級干預(yù)措施來開放氣道及維持氣道開放氣道 (Airway) 3開放氣道的簡單方法

2、讓小兒取自覺舒服體位，或取能更好開放氣道的體位。應(yīng)用頭后仰-抬下頦體位，若存有頸椎外傷，應(yīng)用推下頜法。若兩種方法均無效，加用伸頸法，畢竟任何時候氣道第一。清吸鼻及口咽部FBAO手法（若小兒有反應(yīng)）：1歲，腹部沖擊法應(yīng)用輔助氣道（如：鼻咽管或口咽管）讓患兒取一個舒服體位懷疑頸椎損傷的患兒清理呼吸道前述所有動作均應(yīng)瞬間完成，徹底清吸鼻及口咽部為必要程序。十字交叉指法打開口腔 1、徒手成形異物取出法異物阻塞氣道 去除異物法 嬰兒：胸外按壓-背部扣擊法（1歲）1嬰兒俯臥倒立于復(fù)蘇者前臂，頭低于軀干，緊緊支撐住下巴從而固定頭部，注意不要壓迫到喉部軟組織。復(fù)蘇者的前臂放于自己的大腿上支撐患兒；2掌根部在背

3、部中線兩肩胛連線位置用力拍擊5次，每次拍擊都盡量能把異物拍出來；3背部拍擊5次后，將另一手放于患兒背部，用手支撐住枕部，這樣患兒就被有效地放于兩手前臂之間；4小心保護(hù)患兒頭頸的同時將其作為一整體進(jìn)行翻身，將患兒置于仰臥位，此時復(fù)蘇者的前臂放于大腿上，保證頭低于軀干；5在胸外按壓的位置，即在胸骨的下1/2處按壓，大約在兩乳頭連線下迅速向下給予5次胸部沖擊，大約1秒鐘一次。 異物阻塞氣道去除異物法兒童：腹部推擠法（意識清楚者） 3、膈下腹部按壓法(Heimlich Maneuver)：手掌根放在劍下臍上的腹中線上，將另一手放在該手上方，用力按壓腹部，不要按壓中線兩側(cè)?；杳圆∪饲逍巡∪水愇镒枞麣獾廊?/p>

4、除異物法兒童：腹部推擠法（意識不清楚者）外傷病兒 氣道（Airway) 開放氣道手法同PBLS 對創(chuàng)傷病人或疑似創(chuàng)傷病人： 頸托、脊柱板固定頸椎及脊柱困難氣道評估3mouth 3mentum/hyoid 2thyroid notch/hyoid MallampatiI = all uvula II = some uvula III = some pillar IV = no pillar 應(yīng)用輔助氣道-口咽管用于意識喪失缺少咽反射的患兒，因此類患兒舌根后墜易致梗阻，亦用于舌頭過大引起的上氣道梗阻困難氣道無法插管測量口角距耳垂距離決定型號插入時先朝上，進(jìn)去后旋轉(zhuǎn)180度輔助氣道-鼻咽通氣道困難氣

5、道喉 罩喉 罩氣道 (Airway) 4開放氣道的高級方法氣管插管（見后）清除異物，直接喉鏡CPAP環(huán)甲膜穿刺切開通氣術(shù)清除異物-直接喉鏡CPAP經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺術(shù)氣囊加壓給氧-面罩大小氣囊加壓給氧氣囊加壓給氧C-E手法氣囊加壓給氧Sellick 手法麻醉且無法插管時用，防止胃內(nèi)容物吸入，須兩人操作。初級評估-ABCDE法AirwayBreathing呼吸（Breathing）-1呼吸頻率呼吸費力潮氣量氣道及肺呼吸音脈氧飽和度呼吸（Breathing）-3呼吸頻率年齡正常值（次/分）嬰兒 （94%，表明正常。SpO294%需吸氧，若用非再吸入氧氣面罩吸100%SpO2仍低于90%，則需額外干預(yù)。

6、呼吸（Breathing）- 20如何解讀脈氧飽和儀結(jié)果需與呼吸頻率呼吸努力及意識水平結(jié)合起來?；純嚎赡躍pO2正常，但存有呼吸窘迫，該“正?！笔峭ㄟ^增快呼吸頻率及增加呼吸努力得到的，給氧后更是如此。當(dāng)脈氧飽和儀心率與心電圖心率不一致時， SpO2不可靠。當(dāng)其心率顯示不穩(wěn)定或波形不規(guī)則或測不出時，應(yīng)疑及灌注不足， SpO2不可靠。CO中毒時，SpO2不可靠，異常增高。呼吸評估呼吸頻率正常值呼吸增快動態(tài)：伴呼吸費力靜態(tài)：不伴呼吸費力e.g.高熱、疼痛、代酸、膿毒癥呼吸減慢呼吸暫停中樞性梗阻性呼吸費力鼻翼搧動胸 凹點頭或矛盾呼吸潮氣量呼吸音異常脈氧飽和儀聽診氣流胸壁運動喉鳴呻吟咕嚕音喘鳴音濕羅音：

7、干、濕小兒氣管內(nèi)插管目的與適應(yīng)癥建立人工呼吸中樞或外周性呼吸衰竭需機(jī)械通氣新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無效者氣管內(nèi)全身麻醉解除通氣障礙各種原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不張吸引、沖洗解剖生理特點（1）鼻：鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等。鼻腔較狹窄、粘膜柔嫩、血管組織豐富，鼻甲相對肥厚。兩側(cè)不對稱，個體差異大。舌：較大，易引起氣道梗阻，插管時喉鏡鏡片推開舌較困難 。 解剖生理特點（2） 解剖生理特點（3）解剖生理特點（4）解剖生理特點（5）解剖生理特點（6）支氣管分叉：部位：新生兒平t34，12歲平t3下緣，313歲不超過t4中點。夾角（對正中線的傾斜角）：右側(cè)角1035度，左側(cè)角3065度。上呼

8、吸道三軸線：口軸線（口腔、鼻腔咽后壁）咽軸線（咽后壁喉頭）喉軸線（喉頭氣管上段） 解剖生理特點（7）氣管插管所必需的器械（1）氣管插管所必需的器械（2）氣管導(dǎo)管：導(dǎo)管的質(zhì)量：無毒性、無刺激性、不引起過敏反應(yīng)。導(dǎo)管內(nèi)外壁光滑。質(zhì)地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。管壁薄、內(nèi)徑大。導(dǎo)管的材料：硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯。氣管插管所必需的器械（3）氣管導(dǎo)管:套囊:帶套囊用于成人及年長兒無套囊用于嬰幼兒(為什么？最狹窄處不一樣） 優(yōu)點：內(nèi)徑相對較大，減少氣道阻力； 作用于氣道壓力小，減少粘膜水腫。導(dǎo)管的標(biāo)號：導(dǎo)管內(nèi)徑(I.D)標(biāo)號：每號相差0.5mm法制f標(biāo)號：F=導(dǎo)

9、管外徑(mm) * 3.14，每號相差2F兩者間的換算：I.D =F / 4各種氣管插管氣管插管所必需的器械(4)小兒氣管導(dǎo)管粗細(xì)的選擇(mm I.D) 年齡 內(nèi)徑 早產(chǎn)兒 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生兒m 3.03.5 6m1y 3.54.0 1y2y 4.04.5 2y以上 年齡44 4.50.2 * 年齡氣管插管所必需的器械(5)面罩：形狀圓形、橢圓形、三角形質(zhì)量橡膠（不透明）、塑料（透明）潤滑劑：溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠插管鉗：用于鼻插管（14或16cm彎鉗）牙墊：用于口插管時防止咬癟氣管導(dǎo)管引導(dǎo)管：用于鼻插管吸引裝置及簡易呼吸器氣管插管法途徑：經(jīng)口腔插管經(jīng)鼻

10、腔插管經(jīng)氣切插管方法：明視插管法盲視插管法纖維支氣管鏡插管法逆性插管法經(jīng)口腔插管法優(yōu)點：簡便、迅速缺點：不易固定、易脫管、刺激大、較難忍受、分泌物多適應(yīng)癥：手術(shù)麻醉下呼吸道分泌物潴留或肺不張需插管吸引急救復(fù)蘇而鼻插管有一定難度不適于經(jīng)鼻插管經(jīng)口腔明視插管法(1)經(jīng)口腔明視插管法(2)經(jīng)口腔明視插管法(3)經(jīng)口腔明視插管法(4)暴露聲門：喉鏡（右側(cè)嘴角） 向左推舌 懸雍垂（第一標(biāo)志） 舌根 會厭（第二標(biāo)志） 舌根會厭交界處上提喉鏡，挑起會厭（直型喉鏡片越過會厭的喉側(cè)面，直接提起會厭） 聲門插管：握毛筆式 吸氣末（聲帶外展最大位） 插入聲門23cm經(jīng)口腔明視插管法(5)經(jīng)口腔明視插管法(6)經(jīng)口腔

11、明視插管法(7)經(jīng)鼻腔插管法優(yōu)點：易固定、活動度小、對喉頭刺激小，患兒較易耐受，留置時間長。缺點：操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、損傷大。適應(yīng)癥：需長期呼吸機(jī)支持的病人經(jīng)鼻明視插管法（1）氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻道進(jìn)入喉腔（引導(dǎo)管）經(jīng)口腔暴露聲門過程同經(jīng)口明視插管推進(jìn)導(dǎo)管至聲門口，用血管鉗將導(dǎo)管送入聲門。注意事項：導(dǎo)管細(xì)一號；導(dǎo)管以與面部垂直的方向插入，切忌向頭頂方向推進(jìn)。經(jīng)鼻明視插管法（2）導(dǎo)管位置的判斷(1)插管前聽診兩肺呼吸音兩肺及胃部聽診，不易判斷時：深淺門齒部位導(dǎo)管的刻度： 新生兒 10cm（牙槽突前正中-聲門5.67cm -隆突10.22cm） 鼻-耳屏距離或胸骨長度+1 3m-1y10cm 2y12c

12、m 2y以上按以下公式計算： 年齡（y）/2+12 體重（kg）/5+12身長（cm）/10+5 導(dǎo)管位置的判斷(2)經(jīng)鼻插管： 新生兒 10-10.5cm(鼻孔-聲門 6.86cm -隆突 11.57cm) 24.4+1.06足部的尺寸（mm) 鼻-耳屏距離或胸骨長度+2(cm) 小兒插入深度（cm）=10.5+體重(kg)/2呼氣末co2監(jiān)測儀床旁攝片：氣管隆突上1-2cm或第三胸椎導(dǎo)管粗細(xì)的判斷不帶套囊的氣管導(dǎo)管：氣道內(nèi)壓達(dá) 15-20 cmH2o漏氣適宜不漏氣太粗氣道內(nèi)壓10 cmH2o漏氣太細(xì)導(dǎo)管的固定氣管插管時的注意事項插管前加壓給氧（壓力20cmH2o)插管前用阿托品兩人配合，觀

13、察患兒面色、ECG、SPO2插管時間不宜過長，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應(yīng)加壓給氧，情況改善后再插。聲門關(guān)閉時，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開放。導(dǎo)管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導(dǎo)管位置。常見并發(fā)癥及處理（1）喉損傷：最為常見，多為喉水腫。原因：粗暴、導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管材料、留置時間、躁動、感染癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難處理：地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天。局部霧化：地塞米松1mg+氫大霉素2萬u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至癥狀消失。嚴(yán)重喉梗阻者插管（小一號），爭取24-48h拔管。常見并發(fā)癥及處理（2）氣管損

14、傷：原因：導(dǎo)管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬、負(fù)壓過大預(yù)后：局部如有疤痕形成可致狹窄氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸死亡原因：初學(xué)者動作粗糙診斷：皮下氣腫、hamman征處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流常見并發(fā)癥及處理（3）杓狀軟骨脫位：發(fā)生率為 0.6-1.37%原因：1. 咽喉部肌肉薄弱軟骨關(guān)節(jié)之間連接牢固性差。2. 插管用力不當(dāng)或?qū)Ч苓^粗。癥狀：聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳，喉鏡檢查可見杓狀軟骨移位，活動受限，聲帶不能閉合，發(fā)聲時聲門有裂隙。處理：先以1:20 萬腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻醉下，用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，進(jìn)行復(fù)位。常見并發(fā)癥及處理（4）堵管：原

15、因：痰、導(dǎo)管扭曲打折、導(dǎo)管被咬、套囊脫落。癥狀：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失。處理：完全堵管及套囊脫落時，及時拔管，更換導(dǎo)管。預(yù)防：吸入氣濕化、定時拍背、吸痰管過導(dǎo)管。常見并發(fā)癥及處理（5）脫管原因：固定不牢，患兒躁動。處理：視情況重新插管或先按拔管處理，密切觀察。繼發(fā)下呼吸道感染：原因：加溫、加濕、“凈化”作用消失，纖毛運動減弱，無菌操作不嚴(yán)格，消毒不徹底。處理：抗菌素常見并發(fā)癥及處理（6）肺不張：原因：分泌物堵塞，導(dǎo)管插入過深。處理：吸引。預(yù)防：拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。其它：鼻翼、鼻中隔受壓造成糜爛壞死；損傷牙齒、咽、喉，引起出血；插管時引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等。氣管拔管（1）拔管指征：上呼吸道梗阻解除或基本解除。分泌物充分引流、沖洗，痰液量明顯減少，感染控制，咳嗽有力。自主呼吸規(guī)則，通氣量足夠，斷氧無明顯呼吸困難。循環(huán)