醫(yī)院核心制度解讀-PPT課件 (3)

1、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀十堰武當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 敖遠(yuǎn)貴前 言制度：廣義:在一定條件下形成的政治、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的體系。狹義:大家共同遵守的辦事規(guī)程或做事的行為準(zhǔn)則，從而為完成任務(wù)和目標(biāo)提供保證.醫(yī)院規(guī)章制度是維持醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)，維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件。 醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在診活動(dòng)中必須遵守的相關(guān)制度有關(guān)權(quán)利義務(wù)的設(shè)定,如患者有知情權(quán),醫(yī)務(wù)有告知權(quán),而且要履行簽字手續(xù)。協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)作用:（1）規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量（2）防范醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全 （3）維護(hù)醫(yī)務(wù)人員利益的自律維權(quán)目的

2、：提升醫(yī)院科學(xué)管理水平，建立和維持醫(yī)院正常的工作秩序 醫(yī)療核心制度內(nèi)容2005年衛(wèi)生部開展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”，提出醫(yī)療核心制度包括:首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、手術(shù)分級(jí)制度等12項(xiàng)制度2012年“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動(dòng)中又增加:臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術(shù)安全核查制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、圍手術(shù)期管理制度、危急值報(bào)告制度等6項(xiàng)制度國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 1、首診負(fù)責(zé)制度 2、三級(jí)醫(yī)師查房制度 3、會(huì)診制度 4、分級(jí)護(hù)理制度 5、值班和交

3、班制度 6、疑難病例討論制度 7、急危重患者搶救制度 8、術(shù)前討論制度 9、死亡病例討論制度2016年修訂的18項(xiàng)核心制度 10、查對(duì)制度 11、手術(shù)安全核查制度 12、手術(shù)分級(jí)管理制度 13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 14、危急值報(bào)告制度 15、病歷管理制度 16、抗菌藥物分級(jí)管理制度 17、臨床用血審核制度 18、信息安全管理制度醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院、特診特治十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度 首診負(fù)責(zé)制1首診負(fù)責(zé)：第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底核心詞：明確醫(yī)療責(zé)任主體制度杜絕“踢皮球”現(xiàn)象首診醫(yī)師：按要求進(jìn)行病史、身體

4、檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄；對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)對(duì)癥治療，同時(shí)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療遇危重病人需搶救時(shí)：首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)醫(yī)務(wù)處：對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)和處理急診病人就診：首診

5、醫(yī)師應(yīng)書寫門診病歷，完善相關(guān)檢查、積極處理，若確屬他科情況，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，做好交接班記錄。凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任三級(jí)醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度2三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師：8小時(shí)內(nèi)查看病人主治醫(yī)師：48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見主任醫(yī)師：72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見 新入院患者查房住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。每日至少查房二次，一

6、般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷、各種醫(yī)療記錄，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義住院醫(yī)師向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況；做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例住院醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方

7、式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因主治醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)主治醫(yī)師對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題主治醫(yī)師檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕

8、醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題主治醫(yī)師每周查房1-2次，參加人員：副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房主任醫(yī)師（科主任）大查房三級(jí)醫(yī)師查房制度解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，不斷提高醫(yī)療水平查房?jī)?nèi)容科室大查房隊(duì)列示意圖三級(jí)醫(yī)師查房制度患者床頭床尾右側(cè)左側(cè)主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者中級(jí)初級(jí)護(hù)理人員三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診

9、制度 會(huì)診制度3 科內(nèi)會(huì)診科間會(huì)診急診會(huì)診院內(nèi)大會(huì)診院外會(huì)診外出會(huì)診會(huì)診分類科內(nèi)會(huì)診 對(duì)本科內(nèi)較疑難病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由管床醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄 會(huì)診制度門診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診會(huì)診制度科間會(huì)診會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診科間會(huì)診 病房

10、會(huì)診：院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，遵循同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則會(huì)診醫(yī)師要求主治及以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理科間會(huì)診會(huì)診制度 申請(qǐng)科室要填寫會(huì)診申請(qǐng)單，提供簡(jiǎn)要病史、初步診斷、診療經(jīng)過和會(huì)診目的及要求，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室受邀科室會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）科間會(huì)診要求 被邀請(qǐng)科室會(huì)診時(shí)，病人的管床醫(yī)師陪同進(jìn)行，介紹病情，聽取意見，共同研究治療方案會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于會(huì)診單上。遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)

11、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見。不得敷衍病人，更不允許推諉扯皮、延誤治療科間會(huì)診要求凡病情危急需會(huì)診者，申請(qǐng)科室醫(yī)師填寫會(huì)診單并注明“急”字（注明時(shí)間到分鐘）并電話通知擬請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室醫(yī)師在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會(huì)診值班醫(yī)師可以擔(dān)任或由二線班擔(dān)任急會(huì)診，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作 ，會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（應(yīng)注明到分鐘）急診會(huì)診會(huì)診制度疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會(huì)診目的及擬邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員 院內(nèi)大會(huì)診會(huì)診制度

12、會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)處參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，管床醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案 院內(nèi)大會(huì)診本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來院會(huì)診：由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請(qǐng)，科主任簽字送醫(yī)務(wù)處，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)處與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任、醫(yī)務(wù)處主任或醫(yī)療副院長(zhǎng)主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，管床醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄院外會(huì)診會(huì)診制度1、轉(zhuǎn)外院會(huì)診，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶齊病歷等有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求，陪同病人到

13、外院會(huì)診。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式。2、邀請(qǐng)外院醫(yī)師來本院手術(shù)，會(huì)診科室必須通過醫(yī)務(wù)部與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會(huì)診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會(huì)診醫(yī)師或科主任的簽名。院外會(huì)診 外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位（醫(yī)務(wù)處）介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)處同意，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任外出會(huì)診會(huì)診制度 外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，必須提供單位（醫(yī)務(wù)處）介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，醫(yī)務(wù)處選派專家前往會(huì)診，專家會(huì)診提出診療意見，完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)處。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告

14、醫(yī)務(wù)處并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見 外出會(huì)診會(huì)診注意事項(xiàng)：1、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求2、申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意3、切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。管床醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案會(huì)診制度一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理護(hù)理分級(jí) 分級(jí)護(hù)理制度4分級(jí)護(hù)理制度病情依據(jù)：1、病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)病人2、各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植3、各種嚴(yán)重外傷，如大

15、面積燒傷4、重癥監(jiān)護(hù)患者，其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者特級(jí)護(hù)理護(hù)理要求：1、設(shè)專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救2、制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并做好記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意水電解質(zhì)平衡3、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病員安全特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：1、病重、病危、各種大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者2、各種內(nèi)臟出血或外傷、高熱、昏迷、腎功能衰竭、休克，極度衰竭3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌癥化療期分級(jí)護(hù)理制度一級(jí)護(hù)理

16、護(hù)理要求：1、嚴(yán)格臥床休息，解決生活上的各種需要2、嚴(yán)密觀察病情變化，每1小時(shí)巡視一次病人，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)等變化。做好特別記錄。根據(jù)病情制訂護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)效果以及做好各項(xiàng)護(hù)理記錄一級(jí)護(hù)理3、注意思想情緒上的變化，做好思想工作，周密細(xì)致地護(hù)理4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥，保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理必須做到“六潔”即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會(huì)陰及床單清潔，“四無”即無褥瘡、無燙傷、無墜床、無交叉感染。二級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：1、危重期已過，特殊復(fù)雜及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，骨牽引、石膏床等生活不能自理者2、年老

17、體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者3、一般手術(shù)后、輕型先兆子癇等分級(jí)護(hù)理制度二級(jí)護(hù)理護(hù)理要求：1、臥床休息，可在床上或室內(nèi)、外作較輕的活動(dòng)。協(xié)助并指導(dǎo)病人保持“六潔” 即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會(huì)陰及床單位清潔，提高生活自理能力2、注意觀察病情變化，按常規(guī)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，經(jīng)常巡視病房，及時(shí)做好護(hù)理記錄，2小時(shí)巡視1次。三級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：1、一般慢性病2、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，術(shù)后恢復(fù)期，正常孕婦等3、各種疾病恢復(fù)期、即將出院的病人分級(jí)護(hù)理制度三級(jí)護(hù)理護(hù)理要求：1、指導(dǎo)病人離床下地活動(dòng)，生活自理2、定時(shí)巡視病房，觀察病情，常規(guī)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取相應(yīng)措施3、向

18、病人宣講醫(yī)院規(guī)章制度及有關(guān)飲食、情志、活動(dòng)鍛煉等，養(yǎng)生、健康保健知識(shí)4、切實(shí)做好具體的出院指導(dǎo)值班與交接班制度值班與交接班制度5值班與交接班制度一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。病區(qū)醫(yī)護(hù)人員實(shí)行24小時(shí)值班制，醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神，堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。二、值班醫(yī)師必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。三、醫(yī)護(hù)應(yīng)嚴(yán)格按照排班表輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將排班表抄報(bào)辦公室。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在排班表上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位值班與交接班制度四

19、、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會(huì)診，急診入院患者的檢診、處理及首次病程記錄書寫等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要值班與交接班制度五、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師責(zé)任制一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時(shí)間離開病區(qū)時(shí)，必須向二線醫(yī)師和值班護(hù)士說明去向以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師均必須保證

20、值班時(shí)間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴(yán)肅處理值班與交接班制度六、交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)護(hù)人員在交班前應(yīng)寫好交班記錄，將上述患者的情況和觀察注意事項(xiàng)記入交接班記錄本中，并做好床頭交班工作七、值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和處理工作及時(shí)作好值班期間的病程記錄，記錄時(shí)應(yīng)注明時(shí)間?？浦魅螒?yīng)定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應(yīng)由科室長(zhǎng)期妥善保存值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外九、病區(qū)每日晨會(huì)集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)匯

21、報(bào)急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應(yīng)做到床邊交班?？浦魅螒?yīng)予以講評(píng)，布置工作，時(shí)間原則上不超過30分鐘十、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會(huì)交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息。 6、病例討論制度疑難病例討論術(shù)前討論死亡病例討論病例討論制度 疑難病例討論制度6.1凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論.討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加（至少有一名護(hù)士參加討論），盡早明確診斷，提出治療方案。對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)處組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療

22、措施疑難病例討論管床醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備管床醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，最后將確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中疑難病例討論病例討論制度 術(shù)前討論制度6.2對(duì)疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行正規(guī)術(shù)前討論術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加 術(shù)前討論討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外

23、、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了術(shù)前告知和手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合和要求；術(shù)后注意事項(xiàng)；患者思想情況與要求等。檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷術(shù)前討論對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜，需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前完成，另頁(yè)書寫。三級(jí)、四級(jí)手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄。已有術(shù)前討論的不再書寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前討論病例討論制度 死亡病例討論制度6.3凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過二周

24、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)處派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷死亡病例討論死亡病例討論必須明確以下問題： 一、死亡原因 二、診斷是否正確 三、治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí) 四、從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 五、今后的努力方向 死亡病例討論急危重患者搶救制度7 急危重患者搶救制度一、各科室應(yīng)制定本專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范或預(yù)案。二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如管床醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作

25、。不參加搶救的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)技科室要給予充分的支持和保證。三、危重病患者要填寫病危(重)通知單一式二份，談話內(nèi)容必須家屬簽字，分別交患者或家屬，另外一份貼在病歷上。長(zhǎng)期醫(yī)囑、病程記錄、交接班有記錄。管床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）和書面告知病危并簽字，無執(zhí)業(yè)證的低年資醫(yī)師，請(qǐng)科室主任或高年資醫(yī)師給患者談話。四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大搶救事件應(yīng)及時(shí)通知科主任、醫(yī)務(wù)處和院領(lǐng)導(dǎo)?？浦魅?、醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和重大急救應(yīng)急預(yù)案組織搶救。各急救小組成員要保證及時(shí)到位急危重患者搶救制度五、在搶救危重病人時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程

26、和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明六、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修 急危重患者搶救制度查對(duì)制度一、臨床科室的查對(duì)：1、開醫(yī)囑、處方或治療操作前的查對(duì)；2、執(zhí)行醫(yī)囑前的查對(duì)；3、給藥前的查對(duì)；4、輸血前的查對(duì)二、手術(shù)室的查對(duì)：1、接患者時(shí)的查對(duì)；2、手術(shù)前的查對(duì)；3、深部或體腔手術(shù)，要查對(duì)器械

27、和物品三、藥房的查對(duì)：1、配方時(shí)查對(duì)；2、發(fā)藥時(shí)查對(duì)查對(duì)制度8查對(duì)制度臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。 使用無菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)

28、到要求。手術(shù)室 接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。查對(duì)制度藥房 配方時(shí)，查對(duì)處方中藥物名稱、規(guī)格、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。查對(duì)制度輸血科

29、 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。查對(duì)制度病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病

30、房及單位。放射科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。查對(duì)制度理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。收器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。心電圖、腦電圖、超聲波等查對(duì)制度 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)?/p>

31、的。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作手術(shù)安全核查制度9二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表，并互相監(jiān)督五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情

32、同意書、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行

33、，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科室手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí) 手術(shù)分級(jí)管理制度10 手術(shù)范圍：系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開展的手術(shù)。任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。如外科、泌尿、骨科、婦科、產(chǎn)科專業(yè)。若遇特殊情況，如（急

34、診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超出手術(shù)范圍開展與其職級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師給予指導(dǎo) 重大手術(shù)、臟器切除、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任填寫手術(shù)審批單,簽署同意意見后，由醫(yī)務(wù)科報(bào)院長(zhǎng)審批后備案手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)四級(jí)一級(jí)手術(shù)二級(jí)手術(shù)三級(jí)手術(shù)四級(jí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低過程簡(jiǎn)單技術(shù)難度低有一定風(fēng)險(xiǎn)過程復(fù)雜程度一般有一定技術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)較高過程較復(fù)雜難度較大風(fēng)險(xiǎn)高過程復(fù)雜難度大依據(jù)其技術(shù)難度，復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)度低年資住院醫(yī)師：住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或獲碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上或獲碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上住院醫(yī)師1手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

35、四級(jí)低年資主治醫(yī)師：主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或獲博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上或獲博士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上主治醫(yī)師2低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或博士后、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上副主任醫(yī)師34主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者一、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)，如闌尾切除術(shù)二、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)，如：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、痔切除術(shù)三、低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下

36、，逐步開展三級(jí)手術(shù)四、高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)各級(jí)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限五、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)六、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)七、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵手術(shù)審批權(quán)限1、一級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單2、二級(jí)手術(shù)：高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單3、三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手

37、術(shù)通知單4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單二級(jí)手術(shù)報(bào)醫(yī)務(wù)科批，三級(jí)以上手術(shù)報(bào)院長(zhǎng)批手術(shù)審批權(quán)限常規(guī)手術(shù) 新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度11一、探索使用技術(shù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)二、限制使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)）：指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的，技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)三、一般診療技術(shù)：指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度二、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)

38、、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)處審核，集體評(píng)估和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作醫(yī)患溝通制度12醫(yī)患溝通時(shí)間院前溝通門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病歷上入院時(shí)溝通病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通入院后溝通醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等住院期間溝通內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)

39、險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等出院時(shí)溝通患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。尤其對(duì)體內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時(shí)間必須詳細(xì)地向患者及家屬說明。未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫(yī)療后果自負(fù)”等簽字醫(yī)患溝通時(shí)間醫(yī)患溝通的內(nèi)容診療方案的溝通現(xiàn)病史既往史初期預(yù)后判斷擬行治療方案鑒別診斷診斷依據(jù)初步診斷確定診斷輔助檢查體格檢查醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通內(nèi)容診療過程的溝通介紹疾病診斷情況主要治療措施

40、檢查的目的及結(jié)果患者的病情及預(yù)后某些治療可能引起的嚴(yán)重后果藥物不良反應(yīng)醫(yī)療藥費(fèi)情況醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度 機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估 根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。醫(yī)患溝通的內(nèi)容醫(yī)患溝通制度溝通方式及地點(diǎn)床旁溝通 首次溝通是責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。醫(yī)患溝通制度溝通方式及地點(diǎn)分級(jí)溝通 對(duì)于普通疾病患者應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與

41、患者或家屬進(jìn)行溝通對(duì)于疑難、危重患者由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者應(yīng)由科主任提出，院長(zhǎng)會(huì)診，由科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。 如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通； 在必要時(shí)可將患者病情報(bào)醫(yī)務(wù)科，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通，簽定醫(yī)療協(xié)議書。13.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度1、限于本院技術(shù)、設(shè)備限制，對(duì)不能診治的患者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時(shí)

42、，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)同意，急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。13.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度3、病員轉(zhuǎn)院無論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。出院時(shí)，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會(huì)診后同意轉(zhuǎn)科方可進(jìn)行，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出

43、科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。14.特診特治告知制度要點(diǎn)1、確定病人接受特診特治項(xiàng)目必須經(jīng)主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，必要時(shí)經(jīng)科室大查房和科室主任同意2、主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師需告知患者家屬特診特治項(xiàng)目有關(guān)問題以及出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況。3、對(duì)神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者必須征得患者同意并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名。4、如需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。5、應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任

44、同意并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后方可施行。6、對(duì)于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項(xiàng)目，經(jīng)反復(fù)說明后仍不同意者，除上報(bào)醫(yī)務(wù)科外，應(yīng)在病歷中記錄并請(qǐng)病人家屬及關(guān)系人簽名備案。 7、特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請(qǐng)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)上報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。14.特診特治告知制度14.特診特治告知制度8、醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費(fèi)部分的診治項(xiàng)目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級(jí)上報(bào)審批規(guī)定。9、因特殊情況，按自動(dòng)出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項(xiàng)有關(guān)事宜，并在出院小結(jié)上簽名備案，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科審批。10、手術(shù)、麻醉等項(xiàng)目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項(xiàng)目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

45、 對(duì)違反上述各項(xiàng)規(guī)定者，應(yīng)給予批評(píng)教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人及其科室應(yīng)承擔(dān)調(diào)解主要責(zé)任，如涉及法律問題或造成經(jīng)濟(jì)損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。 病歷管理制度15患者在門診診療過程中，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地書寫和完成門診病歷，相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單要粘貼在門診病歷上，處置意見應(yīng)書寫詳盡患者離院時(shí)，門診病歷交患者自己攜帶，并囑患者要妥善保管，復(fù)診時(shí)帶來。門診登記本最后一欄要注明“病歷自帶”四字病歷管理制度門診病歷患者如需要收住院治療，接診醫(yī)師應(yīng)規(guī)范填寫住院證，內(nèi)容要詳盡完整，門診病歷由患者交住院科室暫時(shí)保存使用，出院時(shí)門診病歷由患者帶走患者出院后，住院科室應(yīng)盡快書寫、審評(píng)、簽字完成，并于3天內(nèi)送病案室病案室接收科室病歷資料時(shí)必須逐份認(rèn)真審查，按份登記并簽字；并由專門人員對(duì)病歷進(jìn)行審核，對(duì)存在缺陷的病歷退回住院科室完善，要求48小時(shí)內(nèi)送回病歷管理制度出院病歷病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：1、患者本人或其代理人2、死亡患者近親屬或其代