廣州中醫(yī)藥大學方劑學課件--五溫里劑

1、廣州中醫(yī)藥大學方劑學課件-五溫里劑 組成：溫熱藥為主功效：溫里助陽，散寒通脈等治證：里寒證概念外寒直中寒從內生適應證及代表方寒邪在里損傷中陽凝滯經脈陰盛陽衰 1、溫中祛寒中焦虛寒證： 理中丸，吳茱萸湯、小建中湯。 2、回陽救逆陽衰陰盛證： 四逆湯、參附湯 3、溫經散寒寒凝經脈證： 當歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯。 辨別寒證所在部位（臟腑、經脈）而選用方劑使用注意注意辨別寒熱真假 因人、因時、因地制宜 溫熱之品每易耗傷津液，中病即止素體陽虛者，宜溫補并用 吳茱萸湯 傷寒論【組成】吳茱萸一升 人參三兩 大棗十二枚 生姜六兩【用法】 吳茱萸湯 【主治】(陽明)胃中虛寒，濁陰上逆： 嘔吐，胃脘疼痛，吞酸口

2、曹雜(厥陰)肝寒犯胃，濁陰上逆： 頭痛干嘔，吐涎沫 (少陰)腎寒犯胃： 吐利，手足逆冷， 煩躁欲死 ， 舌淡苔白脈細肝胃虛寒或中虛胃寒證胃中虛寒 濁陰上逆 吳茱萸湯 【病機】 肝寒犯胃；或中虛胃寒，濁陰上逆 【治法】 溫肝暖胃，降逆止嘔 吳茱萸湯 丁香吳茱萸配生姜：溫中有降增強降濁陰止嘔吐之功【方解】君：吳茱萸溫肝暖腎，降逆止嘔 臣：生姜溫胃散寒，和中止嘔 吳茱萸湯 蓽澄茄佐：人參補脾益氣，養(yǎng)胃生津既扶中氣之虛，又顧津液之傷使：大棗益氣健脾，調藥和中制約吳茱萸烈性四藥配伍，共奏溫中補虛，消陰扶陽，降逆止嘔之功，使陰寒去，逆氣平，而諸證自除。 吳茱萸湯 【運用】本方為“溫補”劑，用于治療虛寒嘔吐

3、證。名醫(yī)論方辨證要點：嘔吐，或干嘔吐涎沫，舌淡苔滑， 脈細遲或弦細、本方亦主治： 美尼爾綜合征 吳茱萸湯 八角茴香4、臨證加減： 嘔吐較甚：加半夏、砂仁 疼痛較重，加高良姜，香附 吐酸甚者，加瓦楞子、海螵蛸 吳茱萸湯 5、現(xiàn)代應用 慢性胃炎、妊娠嘔吐、原發(fā)性高血壓充血性青光眼、神經性嘔吐，血管神經性頭痛、梅尼埃綜合征等屬肝胃虛寒者，可用方治之 吳茱萸湯 太子參 其水煎醇沉法制成注射液能 加強心肌收縮力，升高血壓，增加尿量7、類方比較6、現(xiàn)代研究：鎮(zhèn)吐 抑制胃酸分泌 緩解胃痙攣 吳茱萸湯 小建中湯傷寒論 【組成】芍藥六兩 桂枝三兩 甘草炙二兩生姜三兩 大棗十二枚 飴糖一升【用法】【主治】1、中焦

4、虛寒之虛勞里急腹痛2、虛勞心悸3、虛勞發(fā)熱中焦虛寒陽氣不足，脘腹失于溫養(yǎng)：腹中時疼， 喜溫喜按，舌淡苔白，脈細弦緩 陰血虧虛，心失所養(yǎng)：面色無華，心悸， 手足煩熱，咽干口燥 小建中湯 【病機】 中焦虛寒，肝脾不和，陰陽失調【治法】溫中補虛，和里緩急 小建中湯 芍藥君：飴糖溫中補虛，緩急止痛臣：桂枝溫運陽氣桂、飴合用，辛甘化陽，以溫建中陽芍藥滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急止痛芍、飴合用，酸甘化陰，以增養(yǎng)陰血，緩急 止痛之效芍藥、桂枝共為臣藥，一散一收,以調和陰陽，化生氣血【方解】 小建中湯 佐：生姜、大棗補益脾胃，增強溫中臟之效使：炙甘草甘溫益氣， 調和諸藥配伍要點： “辛甘化陽”和“酸甘化陰” 于氣血營衛(wèi)

5、之中取治于中，通過溫建中氣， 資助營衛(wèi)化生，以養(yǎng)五臟，故名“建中”， 甘溫補中，調養(yǎng)陰陽，藥用平和 小建中湯 【運用】本方主治虛勞里急證。名醫(yī)論方辨證要點本方亦主治 陽虛發(fā)熱證 心中悸動證 腹疼喜溫喜按，面色無華， 舌淡苔白，脈細弦而緩 小建中湯 西洋參臨證加減：寒甚者重用桂枝、生姜 偏氣虛者加人參、黃芪、當歸 虛煩不眠者加酸棗仁、浮小麥 小建中湯 酸棗仁現(xiàn)代運用：胃及十二指腸潰瘍、慢性肝炎、胃腸神經官能癥、過敏性結腸炎等見有腹痛；再生障礙性貧血、白血病等見有發(fā)熱屬中焦虛寒，陰陽不調者，均可用本方治之衍化方 小建中湯 四逆湯甘草炙，二兩 干姜兩半 附子生用，去皮，一枚，破八片傷寒論【組成】【用

6、法】附子【主治】1、少陰病之陽氣衰微，陰寒內盛證2、太陽病汗多亡陽者陽氣衰微 陰寒內盛不能溫養(yǎng)四肢：四肢厥冷，惡寒倦臥心神失養(yǎng)：神疲欲寐血脈失于充養(yǎng)：脈沉微細火不暖土，脾失健運：嘔吐，腹痛下利清谷，舌淡苔白滑 四逆湯 陽氣衰微，陰寒內盛 【病機】【治法】回陽救逆 四逆湯 八仙藤君：附子溫腎祛寒， 回陽救逆臣：干姜溫陽散寒兩藥相須為用，助陽散寒之力尤大，有“附 子無姜不熱”之說佐、使：炙甘草益氣溫中，調和諸藥，助制約附子毒性本經疏注“附子以走下， 干姜以守中，有姜無附則難 收斬將奪旗之功，有附無姜 難取堅壁不動之效”【方解】 四逆湯 配伍要點: 附子+干姜【運用】二、辨證要點：四肢厥冷，惡寒惓臥

7、，神衰欲寐，脈沉微細一、本方為回陽救逆的代表方.名醫(yī)論方三、本方亦主治： 休克屬于陽衰型者 四逆湯 四、臨證加減：體壯之人，可用生附子12克氣虛者，加人參 四逆湯 感染性休克、心源性休克、低血容量性休克等屬亡陽虛脫者；胃腸炎、腎炎、尿毒癥等屬脾腎陽氣虛衰者，可用本方治之五、現(xiàn)代運用： 四逆湯 佛手六、現(xiàn)代研究： 強心升壓 減慢竇性心律七、衍化方八、類方比較 四逆湯 龍骨衍化方：四逆加人參湯（傷寒論） 組成：四逆湯加人參參附湯（校注婦人良方） 組成：附子 人參 姜棗水煎服白通湯（傷寒論） 組成：蔥白 干姜 附子通脈四逆湯（傷寒論） 組成：甘草 附子 干姜 四逆湯 當歸四逆湯當歸三兩 桂枝三兩 芍

8、藥三兩細辛三兩 甘草三兩 木通三兩 大棗二十五枚，擘傷寒論【組成】【用法】【主治】寒凝經脈，經氣不通：腰、股、腿、足疼痛血虛寒凝經脈證營血虧虛經脈受寒陽氣虛弱，不能溫養(yǎng)四肢：手足厥冷血虛陽弱，血脈失于充養(yǎng)：舌淡、脈細欲絕【病機】營血虧虛，經脈受寒，凝滯不通【治法】 溫經散寒，養(yǎng)血通脈 當歸四逆湯 【方解】君：當歸補養(yǎng)肝血，溫通血脈臣：芍藥益陰斂營桂枝溫經散寒，活血通脈芍藥、當歸相配，能養(yǎng)血和血；桂枝與當歸相配，溫通經脈佐： 細辛溫經散寒 木通通利血脈、關節(jié)使：大棗、炙甘草補中調藥配伍要點：當歸 +桂枝 當歸四逆湯 【運用】一、本方為素體血虛，寒凝經脈所致之證而設。名醫(yī)論方二、辨證要點：手足厥寒

9、，脈細欲絕三、本方亦主治：慢性蕁麻疹 當歸四逆湯 當歸四、臨證加減： 血虛寒凝重者：加川斷、雞血藤等以 養(yǎng)血祛風 寒凝厥陰者：加川芎、烏藥、香附 當歸四逆湯 當歸五、現(xiàn)代運用：血栓閉管性脈管炎、雷諾氏病、風濕性關節(jié)炎、凍瘡、小兒麻痹等屬血虛寒凝者，可用本方治之六、類方比較： 當歸四逆湯 肉桂七、現(xiàn)代研究： 調整血液循環(huán)，改善末梢循環(huán)障礙和鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛 促進消化，緩解腸痙攣 當歸四逆湯 小茴香黃芪桂枝五物湯黃芪三兩 芍藥三兩 桂枝三兩 生姜六兩大棗十二枚金匱要略【組成】【用法】黃芪【主治】衛(wèi)外不固，腠理疏松 ：動則汗出，微惡風寒營陰虧虛，筋脈失養(yǎng) ：肌膚麻痹不仁， 舌淡苔白，脈微澀而緊營衛(wèi)虛弱之

10、血痹【病機】營陰不足，衛(wèi)氣不固 ，感受風邪，因血行不暢【治法】益氣溫經，和營通痹 黃芪桂枝五物湯 君：黃芪補肺脾之氣，固表實衛(wèi)臣：桂枝發(fā)散風寒，溫經通痹 白芍滋陰養(yǎng)血佐使：生姜疏散風邪 大棗養(yǎng)血益氣 姜棗同用可調和脾胃【方解】 黃芪桂枝五物湯 二、辨證要點：肌膚麻木不仁，舌淡，脈微而澀【運用】一、本方為治療血痹之常用方。名醫(yī)論方 黃芪桂枝五物湯 三、臨證加減：風邪偏重者加羌活、防風、獨活血滯偏重者，可加當歸尾、紅花、姜黃 黃芪桂枝五物湯 阿膠四、現(xiàn)代運用：多發(fā)性神經炎、皮肌炎、股外側皮神經炎、血栓閉塞性脈管炎、格林-巴利綜合征等屬于氣虛血滯，微感風邪者，可用本方治療 黃芪桂枝五物湯 蜂蜜五、類

11、方比較六、病案分析七、復習題山藥大棗病案分析 某女,67歲?；济纺岚２赡?加重一周。 證見頭暈目眩，耳如嬋鳴，不能站立，立則 如坐舟船，旋轉不定，伴劇烈嘔吐、嘔吐物 為清涎，舌淡，苔白厚膩，脈弦細。 辨證:肝寒犯胃,濁陰上逆 方藥:吳茱萸湯 一劑嘔止，呻吟漸止，安然入睡，原方再進 一劑，能坐起進食，續(xù)服五劑,諸證悉除，觀 察十二年未再復發(fā)。 中醫(yī)雜志1983，9：43復習題1、吳茱萸湯治療嘔吐，為何配伍甘補之人參、大棗？2、試述理中丸與小建中湯在組成、藥物配伍、功效、 主治方面的異同。3、在溫里劑中寫出三首桂枝、芍藥同用的方劑，并 答出其用藥比例及在方中的配伍意義。4、寫出四首治療“四逆”證

12、的方劑，并答出其病機及 及藥物配伍意義有何不同。長于溫脾止痛、止瀉，為治中重在溫陽補氣，并能燥濕。亦可用治陽虛失血，小兒慢驚，病后唾涎沫，霍亂吐瀉，胸痹等屬中焦虛寒者長于溫肝暖胃，降逆止嘔。用治陽明、厥陰、少陰三經虛寒證，尤適用于肝胃虛寒，濁陰 上逆之厥陰頭痛，干嘔吐 涎沫之證，亦治少陰腎寒，寒水侮土之吐瀉證。 均有溫中祛寒，益氣補中之功。均可用于中焦虛寒而見腹痛，肢冷，下利，嘔吐等證理中丸吳茱萸湯 黃芪建中湯本方加黃芪功效：溫中補氣，和里緩急主治：虛勞里急，諸不足 當歸建中湯本方加當歸功效：溫補氣血，緩急止痛主治：產后腹痛 大建中湯蜀椒，干姜，人參功效：溫中補虛，降逆止痛主治：虛寒腹痛治邪熱

13、內傳，陽氣內郁不達四末所致之“四逆”證。其冷在肢端，不過肘膝，故以透解郁熱，調和肝脾 治療以輸布陽氣透達四肢四逆散四逆湯當歸四逆湯相同點：以“四逆”為名，治四逆之證四逆散：治陽氣衰微，陰寒內盛，四肢失以溫養(yǎng)之 “四肢厥逆”證。其肢冷嚴重，冷過肘膝，并見一身虛寒征象。故急用大辛大熱以回陽救逆，以速達回陽之效，使陽復厥除四逆湯：治血虛陽弱，寒凝經脈之“手足厥寒”證。其寒不在臟，肢厥程度較四逆湯輕，并見面白舌淡，脈細等。故用溫經散寒，養(yǎng)血通脈法，使陰血充，陽氣振，經脈通，手足溫，脈亦復當歸四逆湯： “四逆湯為四肢厥冷而設，仲景立此方治 傷寒少陰之病。若太陰之腹痛下利，完谷不化；厥陰之惡寒無汗，四肢厥

14、冷者亦宜之。蓋陰慘之氣深于里，真陽幾微欲脫，非此純陽之品，不足以破陰氣而發(fā)陽光；又恐姜、附之性燥烈，反傷上焦，故倍用甘草以緩之。立方之法，盡善盡美四逆者，必手冷過肘，足冷過膝，脈沉細無力，腹痛下利等象咸備，方可用只，否則不可輕投?！?醫(yī)方論名醫(yī)論方吳昆 “黃芪桂枝五物湯，在風痹可治，在血痹亦可 治也。以黃芪為主固表補中，佐以大棗；以桂枝 治衛(wèi)升陽，佐以生姜；以芍藥入營理血，共成絕 美。五物而營衛(wèi)兼理，且表營衛(wèi)里胃腸亦兼理 也。推之中風于皮膚肌肉者，亦兼理也。固不必 多求他法也?！?金匱要略方論本義名醫(yī)論方 “此厥陰初傷于寒，發(fā)散表寒之劑。凡厥陰傷寒，則脈 微而厥，以厥陰為兩陰之交盡，又名陰之絕

15、陽，傷于寒， 則陰陽之氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷是也。然 相火寄于厥陰之臟，經雖寒而臟不寒，故先厥者后必發(fā) 熱，所以傷寒初起，見其手足厥冷，脈細欲厥者，不得隧 認為虛寒而用姜、附耳。此方取桂枝湯，君以當歸者，厥 陰主肝為血室也；倍加大棗者，肝苦急，甘以緩之，即小 建中加飴法；肝欲散，急食辛以散之，細辛甚辛，通三陰 氣血，外達于毫端，力比麻黃，用以代生姜，不欲其橫散 也，與麻黃湯不用同義；通草能通關節(jié)，用 以開厥陰之 闔。當歸得芍藥生血于中，大棗同甘草益氣于里，桂枝得 細辛而氣血流經。緩中以調肝，則營氣得至太陰，而脈自 不絕；溫表以逐邪，則衛(wèi)氣得行四末，而手足自溫。不須 參、苓之補，不用

16、姜、附之峻，此厥陰四逆，與太、少不 同治，仍不失辛甘發(fā)散之理，斯為厥陰傷寒表劑歟！” 柯韻伯古今名醫(yī)方論名醫(yī)論方 “干嘔，吐涎沫，頭痛，厥陰之寒氣上攻也。吐 利，手足逆冷者，寒氣內盛也；煩躁欲死者，陽氣 內爭也。食谷欲嘔者，胃寒不受也。此以三者之證， 共用此方者，以吳茱萸能下三陰之逆氣為君，生姜 能散氣為臣，人參、大棗之甘緩，能和調諸氣者也， 故用之為佐使，以安其中也。” 金鏡內臺方議名醫(yī)論方許宏 “脾者，土也，應中央，處四臟之中，為中州，治中焦，生育榮 衛(wèi)，通行津液。一有不調，則榮衛(wèi)失所育，津液失所行，必以此湯 溫建中臟，是以建中名焉。膠飴味甘溫，甘草味甘平，脾欲緩，急 食甘以緩之。建脾者，

17、必以甘為主，故以膠飴為（君），甘草為 （臣）。桂枝辛熱，辛，散也，潤也，榮衛(wèi)不足，潤而散之。芍藥 味酸微寒，酸，收也，泄也，津液不逮，收而行之；是以桂、芍藥 為佐。生姜味辛溫，大棗味甘溫，胃者衛(wèi)之源，脾者榮之本，黃 帝針經曰：榮出中焦，衛(wèi)出上焦是分微矣。衛(wèi)為陽，不足者益 之，必以辛；榮為陰，不足者補之，必以甘；辛甘相合，脾胃建而 榮衛(wèi)通，是以姜棗為（使）?；蛑^桂枝湯解表而芍藥數(shù)少，建中湯 溫里而芍藥數(shù)多。殊不知二者遠近之制，皮膚之邪為近，則制小其 服也，桂枝湯芍藥佐桂枝同用散，非與建中同體爾。心腹之邪為 遠，則制大其服也，建中湯芍藥佐膠飴以建脾，非與桂枝同用爾。 內經曰：近而奇偶，制小其服，遠而奇偶，制大其服，此之 謂也。” 成無己傷寒明理論名醫(yī)論方“少陰病，脈沉者，急溫之