第七節(jié)冠心病sang2009級(jí)本

1、第七節(jié)冠心病sang2009級(jí)本2病例分析 54歲男性患者。約40分鐘前進(jìn)餐后突然感到劍突處壓榨樣悶痛，并向左臂放射，伴嘔吐、冷汗及瀕死感。體檢：體溫378，脈率110次分，律尚齊，血壓12593 kPa，兩肺無特殊，腹部平軟，劍下按之不適，肝濁音界正常。3心電圖示II、aVF導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高，并有深而寬的Q波。I、aVL導(dǎo)聯(lián)的S-T段壓低，偶見室性期前收縮實(shí)驗(yàn)室檢查AST、LDH均屬正常；x線檢查心影未見增大，兩肺無陰影，膈下未見游離氣體4請(qǐng)解答：(1)您認(rèn)為該病人患何病? 試述病變可能部位，還需做哪些有價(jià)值的檢查? (2)您的護(hù)理診斷是什么?可制定哪些護(hù)理措施? (3)該患者宜收入何類病

2、房?至少需住多少時(shí)間?(4)該患者1周內(nèi)有無生命危險(xiǎn)?預(yù)后可能如何?5冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)桑文鳳6學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握 1.心絞痛的定義臨床表現(xiàn)常用護(hù)理診斷、措施、依據(jù)、保健指導(dǎo)熟悉1.心絞痛的診斷及治療要點(diǎn)了解 1.心絞痛的病因與發(fā)病機(jī)制 2.心絞痛的的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 7定 義 因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞。發(fā)病率高，危害極大8流行病學(xué)1999男性35-74歲死亡率中國(guó)農(nóng)村64/10萬城市106/10萬美國(guó)230/10萬9病 因主要因素年齡與性別飲食與高脂血

3、癥高血壓吸煙、糖尿病和糖耐量異常10病 因次要因素體重與肥胖腦力勞動(dòng)者、遺傳和家族因素進(jìn)食過多脂肪和鹽遺傳因素A型性格11臨床類型無癥狀性心肌缺血（隱匿性冠心?。┬慕g痛心肌梗死缺血性心肌病猝死12急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、無Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。共同的機(jī)理為粥樣硬化斑塊破裂，凝血過程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反復(fù)形成。13急性冠脈綜合征(ACS)臨床表現(xiàn)的差別主要取決于血管完全閉塞持續(xù)的時(shí)間，UA持續(xù)1020分鐘，NQMI長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)，QMI超過1小時(shí)。14心 絞 痛15穩(wěn)定型心絞痛定 義:是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心

4、肌負(fù)荷的增加而引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。典型特征：陣發(fā)性前胸骨壓榨性疼痛部位：胸骨后放射至心前區(qū)、左上肢尺側(cè)持續(xù)數(shù)分鐘，休息、含化硝酸甘油可緩解16病因與發(fā)病機(jī)制基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)心臟負(fù)荷增加或冠脈痙攣時(shí)，冠狀動(dòng)脈不能相應(yīng)擴(kuò)張以滿足心肌需血量，心肌在缺血缺氧情況下產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)的傳入神經(jīng)末梢而產(chǎn)生心絞痛。17心肌缺血、缺氧發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)18左主干左旋支右冠左前降19臨床表現(xiàn)一、癥狀：發(fā)作性胸痛癥狀：發(fā)作性胸痛，其特征： （一）部

5、位： 胸骨后或心前區(qū)，范圍大， 放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等。 （二）性質(zhì)： 壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等2021臨床表現(xiàn)（三）誘因： 體力活動(dòng)、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙心動(dòng)過速、休克等。（四）持續(xù)時(shí)間及緩解方式： 持續(xù)數(shù)分鐘（3-5分鐘內(nèi)逐漸緩解） 休息或含化硝酸甘油可迅速緩解22臨床表現(xiàn)體征 常無特殊，可有S4，收縮期雜音，心率增快，BP增高23實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、心電圖(ECG)靜息心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置，發(fā)作后恢復(fù)正常心電圖負(fù)荷試驗(yàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖24252627二、多排探測(cè)器X線計(jì)算機(jī)斷層顯像：冠脈三維重建三、放射性核素檢查心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)心腔造影實(shí)驗(yàn)室

6、和其它檢查28實(shí)驗(yàn)室和其它檢查四、冠狀動(dòng)脈造影為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，管腔直徑狹窄7075%以上。左室造影了解舒縮功能。 適應(yīng)癥：（1）明確診斷（2）判定病情以指導(dǎo)治療（介入、手術(shù)）2930目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作一、發(fā)作時(shí)的治療休息，去除誘因，立即停止活動(dòng)治 療31二、緩解期的治療（一）藥物治療硝酸酯制劑：硝酸異山梨醇酯 單硝酸異山梨醇酯硝酸異山梨醇酯 D.鎮(zhèn)靜劑治 療32受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作 常用藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。 注意事項(xiàng)：小劑量開始，不能突然停藥 禁忌癥：心衰、哮喘、緩慢性心律失常333.鈣通道阻滯劑

7、抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。用于變異型心絞痛的治療。治 療344.抗血小板聚集藥5.調(diào)整血脂藥物：他汀類、貝特類6.中醫(yī)中藥治療（二）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)（三）主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)（四）運(yùn)動(dòng)療法35不穩(wěn)定型心絞痛（UA）不穩(wěn)定性心絞痛(UA)是介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死之間的一種狀態(tài)，發(fā)病率高 ，病情變化快，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定性心絞痛，也可能迅速發(fā)展為急性心肌梗死，甚或猝死。近年來，已成為國(guó)內(nèi)、外學(xué)者廣泛深入研究的熱點(diǎn)。36發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理

8、改變，局部的心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙，表面有血小板聚集和（或）刺激冠脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛，勞力負(fù)荷可誘發(fā)，但終止后胸痛不能緩解。37臨床表現(xiàn)（1）原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重，時(shí)間延長(zhǎng)誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用弱（2）1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所有所誘發(fā)的心絞痛（3）休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛38危險(xiǎn)分層低危組 新發(fā)生的或原有的心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)S-T段下移1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘。中危組 就診前1個(gè)月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作一次或多次，靜息及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)S-T段下

9、移1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘。高危組 48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作的心絞痛，靜息心絞痛，發(fā)作時(shí)S-T段下移1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘39五、不穩(wěn)定型心絞痛的治療住院臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征防止心肌梗死吸氧治 療40止痛硝酸酯類受體阻滯劑如變異型心絞痛用鈣拮抗劑Aspirin、Ticlid、肝素PTCA、CABG41常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)活動(dòng)與休息 發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，休息，采取舒適體位，解開衣領(lǐng)。心理護(hù)理給氧 疼痛的觀察 心梗的出現(xiàn) 疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，血壓、心率、心律等的變化。42用藥的護(hù)理 用藥途徑 舌下含化：心絞痛急性發(fā)作時(shí)，舌下含化為緩解心絞痛的最佳給

10、藥途徑。正確的舌下含藥法是將藥片咬啐后置于舌的下方。口腔干燥時(shí)，可飲少許水，以利藥物的吸收。靜脈用藥43體位 注意服藥姿勢(shì)應(yīng)采取坐位含藥藥品劑量 心絞痛急性發(fā)作時(shí)，可立即舌下含化一片硝酸甘油，如不見效，隔五分鐘再含化一片，可以連續(xù)應(yīng)用三次，一般不超過三次。注意療效若出現(xiàn)療效不佳時(shí)，要想到其他疾病的可能注意藥物不良反應(yīng)。44連續(xù)含化三片硝酸甘油，心絞痛若無緩解，且伴有大汗，面色蒼白，恐懼不安，四肢厥冷等癥狀時(shí)，要想到發(fā)生了急性心肌梗死，應(yīng)立即按心梗的急救常規(guī)進(jìn)行處置45隨身攜帶 如能預(yù)感將要發(fā)病或可能發(fā)病，最好提前備藥做好預(yù)防，以應(yīng)急用。避光保存 硝酸甘油在隨身攜帶時(shí)，由于受身體溫度的影響，且密

11、閉情況不佳時(shí)，容易分解失效，所以最好每月更換一次。注意補(bǔ)充平時(shí)應(yīng)多查驗(yàn)，若余量不多時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。減少或避免誘因46避免過度勞累、情緒過分激動(dòng)，防止受涼，進(jìn)餐不宜過飽，保持大便通暢，A型性格的改變等47活動(dòng)無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)評(píng)估活動(dòng)受限的程度制定活動(dòng)原則 最大活動(dòng)量不致發(fā)生疼痛為度 避免重體力活動(dòng)，避免過長(zhǎng)或緊張的工作。活動(dòng)中不良反應(yīng)的觀察與處理 有無呼吸困難、胸痛、脈搏過快等，一旦出現(xiàn)，立即停止活動(dòng)并積極處理48保健指導(dǎo)飲食 低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素的飲食，保持大便暢通，戒煙酒，肥胖控制體重；適當(dāng)參加體力活動(dòng)。指導(dǎo)病人避免誘因及發(fā)作時(shí)采取的方法。藥物的使用定期檢查

12、心電圖、血糖、血脂等，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等。洗澡 不宜在飽餐或饑餓下進(jìn)行；水溫不要過冷或過熱；門不要上鎖；防滑拖鞋。警惕心梗的出現(xiàn) 頻繁、程度加重、不易緩解等49教學(xué)情境毛女士，62歲，大學(xué)文化，中學(xué)語文教師，退休。發(fā)作性胸痛半年。半年來，每當(dāng)急走或騎車上坡時(shí)就感胸骨體中段之后悶痛伴胸部壓迫感，停止活動(dòng)幾分鐘緩解，繼續(xù)前述活動(dòng)則再出現(xiàn)，有時(shí)需要舌下含化硝酸甘油方緩解。曾作冠狀動(dòng)脈造影，明確診斷為“心絞痛型冠心病”。平素體健。無煙酒嗜好。喜高鹽、高脂飲食，食欲好，大小便正常。生活完全自理。50睡眠時(shí)間較少，精力較充沛。性格外向、多疑，聯(lián)想豐富。已停經(jīng)12年，與老伴一起生活，父母健在

13、，兩個(gè)兒子均健康。被診斷為“冠心病”后，醫(yī)生建議改變生活方式，減輕體重，并給予降脂藥物治療，對(duì)以上措施均未很好地堅(jiān)持執(zhí)行。51護(hù)理體檢：生命體征正常，身高155cm，體重63kg，余無異常發(fā)現(xiàn)。ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，血脂增高。很擔(dān)心發(fā)展成為“心肌梗死型冠心病”，但由于怕手術(shù)意外，拒絕作介入治療和外科手術(shù)。52毛女士存在哪些護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問題？經(jīng)過護(hù)理應(yīng)該達(dá)到什么樣的目標(biāo)？53心肌梗死54 是心肌的缺血性壞死。由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而壞死。臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力

14、衰竭。定 義55一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動(dòng)脈灌流量減少。三、重體力活動(dòng)、情緒過度激動(dòng)或血壓劇升左心室負(fù)荷明顯加重下降耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血不足。病因和發(fā)病機(jī)理5657一、冠狀動(dòng)脈病變 LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈 LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型) 右冠狀動(dòng)脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室病理解剖和病理生理左冠脈主干58二、心肌病變 冠狀動(dòng)脈閉塞后：20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時(shí)大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水

15、腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕59大塊心肌梗死累及心室壁全層Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布無Q波性MI或僅累及心室壁的內(nèi)層(心內(nèi)膜下心肌梗死)壞死心肌向外膨出室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化陳舊性心肌梗死601、出現(xiàn)心室舒張和收縮功能障礙2、心肌重構(gòu)，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大及心力衰竭，可發(fā)生心源性休克。AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭。Killip分級(jí)： 級(jí)：無明顯心衰 級(jí)：左心衰竭 級(jí)：急性肺水腫 級(jí)：心源性休克心肌梗死后果61一、先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心

16、力衰竭：急性左心衰臨床表現(xiàn)62三、體征：心率增快、心臟擴(kuò)大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)心尖部粗糙收縮期雜音紫紺雙肺濕羅音臨床表現(xiàn)63并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 ：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜脫垂和關(guān)閉不全心臟破裂：少見，但為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常致病人死亡心室壁瘤的形成 ：可引起心衰、心律失常、栓塞等栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致心臟梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)：心包炎、胸膜炎，肺炎等64一、心電圖(一)、特征性改變寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段增高呈弓背向上型T波倒置心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查65 心肌梗死的心電

17、圖演變66676869(二)、動(dòng)態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)；無異常/高尖T波急性期：數(shù)小時(shí)后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對(duì)稱倒置。心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查70三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前臂下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF71二、實(shí)驗(yàn)室檢查WBC，ESR增快血清心肌壞死標(biāo)記物增高血清肌鈣蛋白(I、T)、起病后3-4小時(shí)升高，前者于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常后者24-48小時(shí)達(dá)高峰10-14天恢復(fù)正常 肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高

18、12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，24-48小時(shí)達(dá)高峰心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查72心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dGOT6-12hr24-48hr3-6 dLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk73一、心絞痛二、急性非特異性心包炎三、急性肺動(dòng)脈栓塞四、急腹癥五、主動(dòng)脈夾層分離診斷與鑒別診斷74心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈 3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有 4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天 5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁 6、NTG

19、療效顯著無效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無改變常降低，甚至休克75心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死心包摩擦音無常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 1、發(fā)熱無常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒細(xì)胞減少)無常有 3、ESR增快無常有 4、心肌酶增高無有心電圖改變無，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性改變76治 療 治療原則 保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。77一、監(jiān)護(hù)和一般治療 休息吸氧監(jiān)測(cè)護(hù)理78二、解除疼痛派替啶 50-100mg IM 嗎啡 5-10mg IH/IV可待因或嬰粟堿再試用硝酸甘

20、油或亞硝酸異戊酯79三、再灌注心肌 起病6小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注。 (一)溶解血栓療法80溶解血栓療法 常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA A、 適應(yīng)證：持續(xù)性胸痛半小時(shí)，含硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢導(dǎo)聯(lián) 0.1mV,胸導(dǎo)聯(lián)。3.發(fā)病6小時(shí)者。81B、禁忌證1.近期內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術(shù)史、心肺復(fù)蘇史及外傷史。2.高血壓。治療后血壓160/100mmHg。3.半年內(nèi)有出血性腦卒中史4.感染性心內(nèi)膜炎。 5.糖尿病視網(wǎng)膜病變。6. 出血性疾病。7.嚴(yán)重肝腎功能不全。8.惡性腫瘤、過度衰竭等。9.服用華法令者。82查血常規(guī)

21、、血小板、出凝血時(shí)間及血型。即刻服Aspirin 0.3g,以后每日，長(zhǎng)期用。尿激酶或鏈激酶150萬單位加入100 ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 12小時(shí)后皮下注射肝素7500U q12h，持續(xù)3-5天。 或rt-PA10mg靜脈推注。90mg加入100 ml液體90分內(nèi)靜滴。 溶栓前靜注肝素5000U。 rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持續(xù)3-5天。 C、靜脈溶栓方法83冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI 3級(jí)二、間接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小時(shí)內(nèi)回降50%。2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本緩解。3、出現(xiàn)再

22、灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)或CK16小時(shí)內(nèi)。84(二)其它再灌注療法冠脈內(nèi)溶栓療法經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)外科手術(shù)：CABG再灌注心肌8586四、消除心律失常頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá)300mg。1-3mg/min維持。心室顫動(dòng)：非同步除顫緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg IV 2-3度AVB時(shí)用臨時(shí)心臟起搏87五、控制休克補(bǔ)充血容量應(yīng)用升壓藥應(yīng)用血管擴(kuò)張劑IABP支持下PTCA88六、治療心力衰竭急性左心衰嗎啡利尿劑血管擴(kuò)張劑IABP89 美國(guó)AMI治療指南： A

23、 Aspirin；Ticlid ACEI B -阻滯劑 C 調(diào)脂治療ABC用藥方案90護(hù)理評(píng)估1.病史本次發(fā)病特點(diǎn)與目前病情患病與治療經(jīng)過心理及社會(huì)狀況912.身體評(píng)估身體評(píng)估 觀察生命體征，尤其是血壓、心率、心律、肺部濕啰音等。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖的動(dòng)態(tài)變化；抽查心肌酶；血糖、血脂等。 92護(hù)理診斷疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)活動(dòng)無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥 心律失常潛在并發(fā)癥 心力衰竭93護(hù)理措施及依據(jù)疼痛休息 精神和體力的休息。疼痛時(shí)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。給氧 間斷或持續(xù)的吸氧94心理護(hù)理 胸痛劇

24、烈時(shí)瀕死感、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、多次抽血、兩條以上的靜脈通道等增加病人的焦慮感，醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)慌張而忙亂，應(yīng)緊張但有條不紊的來工作。止痛治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給與安定肌注；嗎啡或杜冷丁止痛。注意觀察有無呼吸抑制的反應(yīng)95溶栓治療的護(hù)理 心梗不足6小時(shí)的病人，遵醫(yī)囑可給與溶栓治療。詢問病人的病史（腦血管病、活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌癥）。溶栓前檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型。準(zhǔn)確迅速配制并輸注溶栓藥物。觀察病人用藥后有無過敏反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹），皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血等副作用，一旦出血嚴(yán)重立即中止治療，緊急處理。96判斷溶栓是否成功胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失心電圖抬高的ST段2

25、小時(shí)內(nèi)回降50%2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是否再通97活動(dòng)無耐力評(píng)估能否進(jìn)行康復(fù)治療 生命體征平穩(wěn)，無明顯心絞痛，安靜心率低于110次/分，無嚴(yán)重的心律失常、心衰、休克。解釋合理活動(dòng)的意義 病情恢復(fù)后逐漸增加活動(dòng)量，有助于側(cè)支循環(huán)的建立，防止深靜脈血栓、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。98指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練第一周：前三天絕對(duì)臥床休息，可進(jìn)行腹式呼吸、擦臉、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。協(xié)助病人做好口腔、飲食、衛(wèi)生、大小便的護(hù)理等。第四天起可進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)食、床上靜坐等。坐起動(dòng)作要緩慢，防止體位性低血壓。第二周：坐椅子上吃飯、洗漱，由坐

26、床邊、床邊站立過渡到床邊步行、病室內(nèi)行走、室外走廊散步等。第三周：在幫助下洗澡、上廁所，上下一層樓梯。第四周：病情穩(wěn)定，可以出院。 99訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測(cè) 應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，詢問病人感受、觀察病人的反應(yīng)。100有便秘的危險(xiǎn)評(píng)估病人的排便狀況。心理護(hù)理 弄臟床單；害怕床上排便等。指導(dǎo)病人通便措施 進(jìn)食：清淡易消化含纖維素高的飲食；清晨喝蜂蜜水；適當(dāng)腹部按摩；遵醫(yī)囑通便藥物（番瀉葉、開塞露）。 101潛在并發(fā)癥：心律失常1.心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)征兆是心肌梗塞極為常見的癥狀，多發(fā)生在起病的12周內(nèi)而以24h內(nèi)最易出現(xiàn)可表現(xiàn)為各種心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常見。頻發(fā)（5次/分）、多源性

27、、成對(duì)或R on T現(xiàn)象的室早，常易誘發(fā)心室顫動(dòng) 前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯1022.遵醫(yī)囑用抗心律失常藥物3.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡4.備好急救藥品和器械103潛在并發(fā)癥：心力衰竭1.監(jiān)測(cè)左心衰竭表現(xiàn)2.避免加重心臟負(fù)荷的因素3.若出現(xiàn)心力衰竭及時(shí)處理104評(píng)價(jià)1.病人主訴疼痛減輕或消失2.病人能描述限制最大活動(dòng)量指癥，能遵循活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加3.未發(fā)生便秘4.心律失常能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制5.能避免誘發(fā)因素，無心力衰竭發(fā)生105其他護(hù)理診斷1.性生活型態(tài)改變：與活動(dòng)耐力下降、缺乏性知識(shí)教育有關(guān)2.生活自理缺陷：與醫(yī)源性限制，需要絕對(duì)臥床休息有關(guān)3.恐懼：

28、與劇烈疼痛伴瀕死感、處于監(jiān)護(hù)室陌生環(huán)境有關(guān)4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及疾病造成的種種限制有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：心源性休克106保健指導(dǎo)1.調(diào)整生活方式，保持良好心態(tài)2.取得家屬支持，創(chuàng)造良好休養(yǎng)環(huán)境定期門診隨訪，進(jìn)行康復(fù)治療4.指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥107預(yù)后與梗塞面積大小、側(cè)支循環(huán)的建立及治療是否及時(shí)有關(guān)。急性期病死率10%，多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其是數(shù)小時(shí)內(nèi)108詹先生，68歲，今晚8時(shí)看電視時(shí)，突感左胸緊束樣疼痛，呈持續(xù)性，放射到兩肩部及上肢。立即吸入亞硝酸異戊酯、舌下含化硝酸甘油不能緩解。10時(shí)急診入院，初步診斷為“急性心肌梗死”。護(hù)士首先應(yīng)該做什么？如何進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？109情境二護(hù)士立即將詹先

29、生邊送入冠心病監(jiān)護(hù)室，邊告知醫(yī)生，安置病人絕對(duì)臥床休息，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)觀察心電圖（ECG）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（Bp），建立靜脈通道。遵醫(yī)囑鼻導(dǎo)管吸氧3L/分、給予嗎啡5mg皮下注射等，胸痛稍緩解。110病情穩(wěn)定后進(jìn)一步評(píng)估發(fā)現(xiàn)，詹先生胸痛時(shí)伴惡心、嘔吐一次，吐出晚餐食物，腹脹痛，大便一次。10年前被診斷為“無癥狀性冠心病”，1年前偶有登樓時(shí)胸部不適，休息后緩解，半年前查有“高脂血癥”，未經(jīng)常服藥。無高血壓及糖尿病史。吸煙史30年，至今未戒。喜高脂、高鹽飲食。工作忙，很少鍛煉。性格外向、急躁。其妻2周前死于車禍，甚為悲痛。有一兒一女，現(xiàn)住女兒家，兒子在國(guó)外工作。111T36.5、

30、P88次/分、R20次/分、Bp170/110mmHg、身高162cm、體重70kg。神志清楚，痛苦面容，呻吟，唇輕度紫紺。左下肺散在濕啰音。心界不大，第1心音減弱。詹先生看見醫(yī)生、護(hù)士為了他一個(gè)人忙碌，表現(xiàn)出恐懼且不時(shí)打聽自己患的是什么病。請(qǐng)問還需要對(duì)詹先生進(jìn)行哪些評(píng)估？能初步提出哪些護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問題？能為病人提供哪些幫助？112情境三監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)詹先生觀察到：脈搏90100次/分、呼吸2226次/分、血壓140150/90100mmHg，ECG示偶有室性早搏，V34導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波及ST段抬高。血清酶學(xué)無異常。及時(shí)告知了醫(yī)生。請(qǐng)問該護(hù)士觀察的完整嗎？還需要進(jìn)一步觀察哪些方面？11

31、3情境四詹先生經(jīng)及時(shí)搶救、綜合治療和精心護(hù)理，住院4周后，胸部疼痛消失，上下樓梯不感心悸、氣急等，情緒穩(wěn)定，生活能自理，飲食結(jié)構(gòu)適當(dāng)，生命體征正常，準(zhǔn)備出院。詹先生出院時(shí)你要對(duì)他做哪些評(píng)估，應(yīng)向他及親屬如何進(jìn)行健康教育。114練習(xí)題1。給急性肺水腫患者吸氧，氧流量最好為： 2.急性心肌梗死早期最重要的治療是： A絕對(duì)臥床休息，吸氧，避免過度緊張和焦慮 B.低分子右旋糖配 C.極化液治療 D.能量合劑 E.洋地黃 1153.急性心肌梗死發(fā)生心律失常的處理，下列哪組不正確： A.室性早搏利多卡因 B.室顫非同步直流電除顫 C.陣發(fā)室速洋地黃 D.竇性心動(dòng)過緩阿托品 E.三度房室傳導(dǎo)阻滯安裝心臟起搏

32、器 4.急性心肌梗死患者應(yīng)避免排便用力，其目的主要是防止： A.用力過度引起虛脫 B.腹壓加劇導(dǎo)致嘔吐 C.血壓陡升致腦溢血 D.誘發(fā)心律失常致猝死 E.血流加速引起腦栓塞的. 1165.控制心絞痛發(fā)作的首選藥物是： A.地西泮 B.雙嘧達(dá)莫 C.硝酸甘油 D.復(fù)方丹參 E.阿司匹林 39.心絞痛發(fā)作時(shí)不正確的處理是： A.立即去醫(yī)院 B.立即休息 C.可考慮用鎮(zhèn)靜劑 D.吸氧 E.舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯 6心絞痛發(fā)作時(shí)首要的護(hù)理措施是： A.心電監(jiān)護(hù) B.指導(dǎo)病人放松技術(shù) C.迅速建立靜脈通路 D.監(jiān)測(cè)生命征變化 E.讓病人立即停止活動(dòng)、休息 1177.急性心肌梗死最早、最突出的癥狀

33、是： A.胸前區(qū)疼痛B.心源性休克 C.室性心律失常 D.急性左心衰竭 E.胃腸道癥狀 8.急性心肌梗死病人，發(fā)病后24h內(nèi)死亡的主要原因是： A.急性左心衰竭 B.肺部感染 C.室性心律失常 D.心源性休克 E.心臟破裂 9.急性心肌梗死時(shí)最常見的心律失常為： A.房性期前收縮 B.室性期前收縮 C.心房顫動(dòng) D.心室顫動(dòng) E.房室傳導(dǎo)阻滯 10.最能提示心肌梗死的心電圖表現(xiàn)是： A.PR間期延長(zhǎng)B.異常深而寬的Q波 C.ST段弓背向上抬高 波倒置 E.QT間期延長(zhǎng) 11811.急性心肌梗死急性期護(hù)理措施中，不正確的一項(xiàng)是： A.嚴(yán)格控制輸液量和滴速，維持靜脈通道的暢通 B.飲食應(yīng)低鈉、低脂

34、、少量多餐 C.限制探視 D.便秘時(shí)給予開塞露、硫酸鎂導(dǎo)瀉或高壓灌腸 E.備好急救藥品和儀器 12急性心肌梗死病人護(hù)理措施中，不正確的一項(xiàng)是： A.勤翻身，以防壓瘡 B.給予半量清淡流質(zhì)飲食 C.限制探視 D.持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，每分鐘2-4L E.防止情緒激動(dòng) 11913.某急性心肌梗死患者，起病第2天體溫升高(38.4)持續(xù)2天后自行退熱，您考慮發(fā)熱的原因主要為： A.心肌梗死后綜合征 B.壞死組織吸收 C.肺部繼發(fā)感染 D.感染性心內(nèi)膜炎 E.病室內(nèi)交叉感染 歲男性患者，被診斷為急性下壁心肌梗死，其絕對(duì)臥床3天來未解大便。在下列促進(jìn)排糞的護(hù)理措施中，您擬選擇： A.加強(qiáng)主動(dòng)活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng) B.作腹部加壓按摩促進(jìn)排糞 C.投給硫酸鎂120g口服導(dǎo)瀉 D.開塞露肛內(nèi)注入 E.溫鹽水高位灌腸 120歲女性患者因昏厥一次而入院檢查，心電圖示度房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏 型)，診斷為冠心病。某日在院中又突然昏倒并抽搐，拍喊無反應(yīng)，觸診頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈均無搏動(dòng)。此時(shí)您應(yīng)首先： A.給高流量氧氣吸入