心律失常緊急處理專家共識解讀(共11頁)

1、心律失常(xn l sh chn)緊急處理專家共識解讀醫(yī)脈通2014-11-06 HYPERLINK javascript:void(0); 發(fā)表(fbio)評論(25人參與(cny) HYPERLINK javascript:void(0); 分享 HYPERLINK /heart/info-progress/list.html?ver=branch&keyword=%E5%BF%83%E5%BE%8B%E5%A4%B1%E5%B8%B8 t _blank 心律失常的急性發(fā)作期處理時效性極強(qiáng)，不能僅僅著眼于心律失常本身，還要關(guān)注基礎(chǔ)疾病和誘因，關(guān)注基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能。臨床上我們能夠使用的抗心律失常

2、藥物有限。臨床實踐中，存在一定程度的不規(guī)范、治療不足和過度治療的問題。為此，我國制定了 HYPERLINK /guideline/4404 t _blank 心律失常緊急處理專家共識2013。在 HYPERLINK /detail/index-7479.html t _blank 第25屆長城國際心臟病學(xué)會議上，阜外心血管病醫(yī)院的楊艷敏教授對共識進(jìn)行了精彩的解讀。一、心律失常緊急處理的總體原則1. 首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙（1）心律失常急性期應(yīng)根據(jù)血液動力學(xué)狀態(tài)來決定處理原則。（2）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的緩慢性心律失常要盡快采用臨

3、時起搏治療。（3）血流動力學(xué)相對穩(wěn)定著，可根據(jù)心電圖特點、病史及體檢進(jìn)行診斷和鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施。2.治療基礎(chǔ)疾病和誘因（1）在心律失常緊急救治的同時，不可忽略基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。（2）基礎(chǔ)疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾。3. 衡量獲益與風(fēng)險比（1）對危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求(zhuqi)抗心律失常治療的有效性，挽救生命。（2）對非威脅生命的心律失常，需更多地考慮(kol)治療措施的安全性，過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險。4. 治療與預(yù)防(yfng)兼顧（1）心律失常易復(fù)發(fā)，應(yīng)采取預(yù)防措施減少復(fù)發(fā)。（2）根本措施為基礎(chǔ)疾病

4、治療及誘發(fā)因素的控制。（3）是否采用預(yù)防措施依據(jù)病情而定。5. 對心律失常本身的處理（1）詢問病史：初發(fā)/復(fù)發(fā)、心臟病史、家族史、用藥史、此次發(fā)病用藥。（2）心電圖：頻率、QRS寬窄、QRS單形/多形、QT間期、P波與QRS關(guān)系。（3）終止心律失常：主要是由血流動力學(xué)障礙的心律失常。（4）控制心室率：改善癥狀。6. 急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則（1）根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。（2）不主張聯(lián)合或序貫應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物，應(yīng)用一種(y zhn)藥物無效，應(yīng)考慮采用非藥物方法，如食管調(diào)搏或電復(fù)律等。（3）序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常(xn l sh chn)藥物易導(dǎo)

5、致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用。（4）只有(zhyu)室速/室顫風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常才考慮序貫或聯(lián)合靜脈抗心律失常藥物。二、房顫的處理策略目的是改善預(yù)后，緩解癥狀。1. 心室率控制基本措施室率控制是一項基本措施。血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫應(yīng)以控制心室率為主。適用于：（1）規(guī)律服用抗心律失常藥物控制但仍反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫或持續(xù)房顫；（2）伴有明確基礎(chǔ)疾病如瓣膜性心臟病、心功能不全、高齡的患者。急性發(fā)作期心室率控制的靶目標(biāo)為80-100次/分。不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者可選靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米。合并左心室功能不全、低血壓者可選胺碘

6、酮或洋地黃類藥物。合并急性冠脈綜合征的房顫患者，首選阻滯劑或靜脈胺碘酮，也可選非二氫吡啶類鈣拮抗劑或洋地黃。2014AHA/ACC/HRS房顫指南中對心衰合并房顫的I類推薦：（1）對射血分?jǐn)?shù)正常的心衰合并持續(xù)性或永久性房顫的患者，應(yīng)用受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制靜息心率-證據(jù)級別：B；（2）無預(yù)激時，靜脈給予受體阻滯劑（或在射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者給予非二氫吡啶類鈣拮抗劑），減慢房顫急性期的心室反應(yīng)，但是在有嚴(yán)重淤血、低血壓或左室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，應(yīng)慎用-證據(jù)級別：B；（3）無預(yù)激時，靜脈給予地高辛或胺碘酮，迅速控制心衰患者的心率-證據(jù)級別：B；（4）對有癥狀的患者，在運(yùn)動狀態(tài)下評

7、估心率控制并且調(diào)整藥物方案，控制心室率在生理范圍有益-證據(jù)級別：C；（5）對射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，應(yīng)用地高辛控制靜息心率有效-證據(jù)級別：C。2. 節(jié)律(jil)控制選擇性措施(cush)轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及癥狀不能耐受的房顫，一過性誘因所致。哪些患者需要節(jié)律(jil)控制？2010ESC房顫指南推薦下列患者需節(jié)律控制：（1）經(jīng)過室率控制癥狀不能耐受，EHRA2分；（2）房顫相關(guān)的心衰，為改善癥狀；（3）有癥狀的年輕患者，不能排除RFCA的可能，選擇節(jié)律控制作為初始治療；（4）繼發(fā)于缺血、甲亢等基礎(chǔ)疾病的房顫，這些因素已經(jīng)糾正，可考慮節(jié)律控制。2014AHA/ACC/HRS房顫指南認(rèn)為，房

8、顫相關(guān)持續(xù)癥狀是節(jié)律控制的最強(qiáng)指征；心率控制困難、年輕人、心動過速心肌病和首次發(fā)作的房顫等情況需考慮節(jié)律控制，還要看患者的意愿。房顫轉(zhuǎn)復(fù)時抗心律失常(xn l sh chn)藥的選擇要考慮有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能不全有器質(zhì)性心臟病只能選擇(xunz)胺碘酮，其他藥物主要從安全性和價格上考慮。預(yù)計伴房顫或房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時，可選擇普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮。由于可造成旁路傳導(dǎo)(chundo)進(jìn)一步加速，故禁用洋地黃、鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓等）。3. 抗凝治療必要措施對合并栓塞危險因素的患者進(jìn)行抗栓。哪些(nxi)患者需要急性期抗凝？包括兩類：（1）所有轉(zhuǎn)律的患者

9、(hunzh)：藥物/電復(fù)律/自行(zxng)轉(zhuǎn)律；（2）無論室率或節(jié)律控制具有下列危險因素者：瓣膜病伴房顫，肥厚型心肌病伴房顫，有栓塞危險因素的非瓣膜病，其他抗凝指征（如肺栓塞）。2014AHA/ACC房顫指南對轉(zhuǎn)律抗凝的I類推薦：（1）對房顫或房撲持續(xù)48小時或時間不詳?shù)幕颊撸瑹o論CHA2DS2-VASc評分或選用何種方法恢復(fù)竇律（電復(fù)律或藥物復(fù)律），均建議至少在復(fù)律前3周和后4周應(yīng)用華法林抗凝（INR 2.0-3.0）-證據(jù)級別：B；（2）對房顫或房撲持續(xù)48h或時間不詳?shù)幕颊撸粲捎谘簞恿W(xué)不穩(wěn)定需要立即復(fù)律，應(yīng)當(dāng)盡快啟動抗凝，除非有禁忌，否則應(yīng)當(dāng)在復(fù)律后至少持續(xù)4周抗凝-證據(jù)級別：

10、C；（3）對房顫或房撲持續(xù)48h的患者，若為卒中高危，建議在復(fù)律前盡快或復(fù)律后立即靜脈應(yīng)用肝素或低分子量肝素，或使用因子Xa或直接凝血酶抑制劑，隨后長期抗凝治療-證據(jù)級別：C。4. 基礎(chǔ)(jch)疾病的控制三、單形性室性心動過速1. 有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)(jch)的持續(xù)性室速有血流動力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律；血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥物(yow)，首選胺碘酮，可選索他洛爾、利多卡因。2. 無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速-特發(fā)室速一般血流動力學(xué)穩(wěn)定，首選維拉帕米，可用普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮。注：有基礎(chǔ)心臟病的室速不宜應(yīng)用鈣拮抗劑及普羅帕酮。四、多形性室速多形性室速常見

11、于器質(zhì)性心臟病，可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?。不同類型的多形性室速，搶救措施完全不同。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可按室顫處理。QT間期延長的原因包括：（1）先天性QT延長綜合征：遺傳學(xué)疾病，基因突變引起；（2）獲得性QT延長綜合征：有不同的誘發(fā)因素，部分也與基因表達(dá)有關(guān)。發(fā)生(fshng)獲得性長QT的危險因素包括：老年、女性、心臟和其他基礎(chǔ)疾病、電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）、肝腎功能異常、心動過緩或伴長間歇的心律失常、使用(shyng)了一種以上的QT間期延長(ynchng)藥、遺傳易感性。尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）的前兆心電圖表現(xiàn)：QTc比用藥前增加60ms，QT間期延長500ms，在心臟間歇后出現(xiàn)顯

12、著的T-U波形態(tài)異常；宏觀T波交替；新發(fā)室早、成對早搏和心臟間歇后的非持續(xù)性多形性室性心動過速。正常(zhngchng)QT間期多形室速：遠(yuǎn)較QT間期延長的多形性室速多見，常見于器質(zhì)性心臟病合并(hbng)缺血、心衰，低氧血癥的患者。治療：（1）病因和誘因(yuyn)糾正；（2）可應(yīng)用受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因。多形性室速伴短QT間期：短QT間期綜合征是一種多基因遺傳性心律失常性疾病，有猝死高度危險的綜合征。以QTc間期（QTc300ms）和心室或心房不應(yīng)期明顯縮短、胸前導(dǎo)聯(lián)T波對稱性高而尖，無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，可發(fā)生陣發(fā)性房顫、室速或室顫。治療：（1）急性發(fā)作時用電復(fù)律；（2）長期治療考慮

13、ICD、奎尼丁。多形性室速伴短聯(lián)律間期：通常無器質(zhì)性心臟病，有反復(fù)發(fā)作暈厥和猝死家族史，可自行緩解。室性早搏與正常QRS波群的聯(lián)律間期280-300ms。QT間期正常。發(fā)作時表現(xiàn)為多形性室速，可蛻變?yōu)槭翌潱蜃孕薪K止。治療：（1）急性發(fā)作時可行電復(fù)律；（2）血液動力學(xué)穩(wěn)定者為終止發(fā)作可首選維拉帕米靜注；（3）長期治療建議植入ICD。Brugada綜合征：是一種常染色體顯性遺傳病。心電圖表現(xiàn)：右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1-3導(dǎo)聯(lián)J點上移，J波形成，下斜型ST段、ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，以上心電圖改變不一定同時具備。鈉通道阻滯劑可致癥狀惡化或揭示Brugada綜合征。主要表現(xiàn)為暈厥或猝死，多在

14、夜間睡眠時發(fā)生。治療：（1）急性發(fā)作時可行電復(fù)律；（2）反復(fù)發(fā)作者靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素減少發(fā)作；（3）長期治療考慮ICD。兒茶酚胺敏感性多形室速：指無器質(zhì)性心臟病患者由運(yùn)動誘發(fā)的多形性室速。典型發(fā)作者呈雙向性室性心動過速，可進(jìn)展為心室顫動。表現(xiàn)為暈厥、運(yùn)動或情緒激動時出現(xiàn)多形性室速。治療：（1）首選受體阻滯劑；（2）植入ICD是預(yù)防心源性猝死的有效方法。室速/室顫風(fēng)暴：24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫2次，并需要緊急治療的臨床癥候群。治療：（1）糾正誘因、加強(qiáng)病因治療；（2）在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律；（3）抗心律失常藥與受體阻滯劑聯(lián)合；（4）其它聯(lián)合（胺碘酮美心律，胺碘酮p受體阻滯劑雷諾嗦）?！拘?結(jié)】心律失常緊急處理(chl)要點：（1）改善(gishn)血流動力學(xué)是最重要的目標(biāo)；（2）重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素(yn s)的處理；（3）學(xué)會識別心電學(xué)信息；（4）正確選擇和應(yīng)用藥