不良事件報告制度ppt課件

1、不良事件報告制度新泰市人民醫(yī)院李大偉目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。適用范圍 適用于我院發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；包括藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染等不良事件。醫(yī)療安全（不良）事件的定義 醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。 醫(yī)療安全

2、（不良）事件的內容（1）可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件。（2）可能導致患者殘疾或死亡的事件。（3）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件（4）不符合臨床診療規(guī)范的操作。（5）可能引起患者額外經濟損傷的事件。醫(yī)療安全（不良）事件的內容（6）可能給醫(yī)院帶來經濟損傷的事件。（7）可能給醫(yī)務人員帶來人身傷害或經濟損失的事件。（8）可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件。（9）其他可能導致不良后果的事件或隱患。醫(yī)療安全（不良）事件的類別劃分（7）導管操作事件：靜點滴漏/滲、導管脫落/斷裂/堵塞連接錯誤等。（8）醫(yī)療技術檢查事件：檢查人員無資質、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結

3、果等。（9）基礎護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷事件等。（10）營養(yǎng)與飲食事件： 如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等。（11）物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等。（12）放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等。醫(yī)療安全（不良）事件的類別劃分（13）診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內容失實或涂改、無資質人員書寫記錄等。（14）知情同意事件：如知情告知不準確、未行知情告知、未告知先簽字同意、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等。（15）非預期事件：非預期重返ICU或延長住院時

4、間。（16）醫(yī)護安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致?lián)p害的不良事件。（17）不作為事件：醫(yī)療護理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理及匯報，導致的不良后果加重等事件。（18）其它事件：非上列之異常事件。醫(yī)療安全（不良）事件的等級劃分 根據(jù)嚴重程度分4個等級： 級事件（警告事件） 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 級事件（未造成后果事件） 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。 級事件（隱患事件） 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，

5、但未形成事實。報告制度1、管床醫(yī)生及護士每日為患者治療時多與患者溝通，掌握其思維動態(tài)，了解患者的需要，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件及隱患的苗子。2、當發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件時，應先安撫患者及家屬情緒，立即向科主任匯報，科主任同患者溝通，妥善處理，并向醫(yī)務部不良事件管理辦公室匯報。3、當科主任不在或無法聯(lián)系時，當事醫(yī)生或護士有責任主動向醫(yī)務部不良事件管理辦公室報告醫(yī)療安全（不良）事件，掌握主動，有利于醫(yī)療安全（不良）事件的妥善解決。4、醫(yī)生和護士在工作中，自行發(fā)現(xiàn)在診療行為中有違反醫(yī)療常規(guī)及醫(yī)療制度，有責任向醫(yī)務部不良事件管理辦公室報告，及時堵住漏洞，排除隱患，避免矛盾 。報告制度5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)

6、療安全（不良）事件及隱患缺陷時可填寫醫(yī)療安全(不良)事件及隱患缺陷報告單，以書面形式報告到醫(yī)務部不良事件管理辦公室，如遇突發(fā)事件，可以電話形式向醫(yī)務部不良事件管理辦公室報告。6、每月的26日前，將各科室、各部門的不良事件上報到醫(yī)務部不良事件管理辦公室。7、科主任對全科員工進行不良事件報告制度的教育和培訓，使醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率達到100%，全體醫(yī)務人員有責任主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。科室建立醫(yī)療安全（不良）事件記錄本，上報醫(yī)療安全（不良）事件時，一份交予不良事件管理辦公室，一份本科室自己存檔，每年底科室對本科的醫(yī)療安全（不良）事件進行自我分析、總結。激勵機制1、每年底醫(yī)務部不

7、良事件管理辦公室對不良事件進行總結、分析，經醫(yī)療質量管理委員會討論，形成建議，報院辦公會決議對不良事件報告率高的科室進行表揚。2、對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的表彰、獎勵。3、每上報1例不良事件，給予科室獎勵20元，最高獎勵300元，于每年年底進行獎勵。 醫(yī)療質量安全（不良）事件工作流程圖發(fā)現(xiàn)不良事件或不良事件責任人科室主任、護士長、質量安全管理員，采取有效處理措施。醫(yī)務部、不良事件管理辦公室。當事科室在2個工作日內填報醫(yī)療質量安全（不良）事件報告表，并提交至醫(yī)務部不良事件管理辦公室，依據(jù)責任范圍分配到不同部門。 立即上報立即上報醫(yī)療質量安全（不良）事件工作流程圖從運行機制、規(guī)章制度、崗位職責上進行有針對性改進，職能部門追蹤評價。醫(yī)務部