2020脾破裂救治指南課件

1、2011脾破裂救治指南急診科 主任醫(yī)師 肖彪2011美國創(chuàng)傷協(xié)會脾破裂指南脾有一系列與免疫相關(guān)的功能 1延遲手術(shù)發(fā)現(xiàn)裂口有血痂覆蓋 2脾破裂口處血自凝能力增強 3脾切除者OPSI的發(fā)生率增高 4（overwhelming postsplenclomy infection，OPSI）2011美國創(chuàng)傷協(xié)會脾破裂指南入院時血流動力學穩(wěn)定或經(jīng)輸血500 毫升后血流動力學穩(wěn)定；CT檢查確定脾損傷程度13級，脾損傷經(jīng)CT復查確認創(chuàng)傷已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，腹腔積血量未增加，無合并腹腔其他臟器損傷；非病理性脾破裂，年齡小于55歲的單純性脾損傷經(jīng)過相應的處理后，估計傷情較輕，屬脾裂傷表淺者，可考慮先行非手術(shù)療法。概述

2、脾臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾破裂（splenic rupture）在腹部閉合性損傷中占20%-40%，在腹部開放性損傷中約占10%左右。 臨床表現(xiàn) 除左上腹輕度疼痛外無其他明顯體征，不易診斷。隨時間的推移，出血量越來越多，才出現(xiàn)休克前期的表現(xiàn)，繼而發(fā)生休克。出血量大而速度快的很快就出現(xiàn)低血容量性休克，如煩躁、口渴、心慌、心悸、乏力等，傷情十分危急；由于血液對腹膜的刺激而有腹痛，起初在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最為明顯。 癥狀和體征體征病人彎腰曲背、神志淡漠、血壓下

3、降、脈搏增快，如腹腔出血量較多，可表現(xiàn)為腹脹，同時有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。叩診時腹部有移動性濁音，腸鳴音減弱。直腸指診時Douglas窩飽滿。有時因血液刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛，深呼吸時這種牽涉痛加重，此即Kehr征。 脾破裂分級 級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損； 級：脾裂傷總長度5.0cm，深度1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累； 級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度5.0cm，深度1.0cm； 級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。 脾破裂診斷損傷病史； 臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn) 腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液等 CT 發(fā)現(xiàn)脾破裂超聲顯示脾破

4、裂依據(jù)診 斷 脾破裂分型脾破裂分型 中央型破裂破裂在脾實質(zhì)深部，表淺實質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內(nèi)形成血腫。被膜下破裂：脾包膜下脾實質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚在包膜下。真性破裂：脾包膜與實質(zhì)同時破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。實驗室及其他檢查 1腹腔灌洗，如果灌洗液中RBC計數(shù)大于1010 9/L、淀粉酶大于100U（索氏法）為陽性。3CT檢查能清楚地顯示脾臟的形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，對診斷脾臟實質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準確性很高。 2B型超聲這是一種非侵入性檢查，較常用，能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下血腫及腹腔內(nèi)積血。 實驗室及其他檢查 1核素掃描可采用99m锝膠態(tài)硫掃描或照相等技術(shù)診斷脾損傷，方法

5、安全。 3診斷性腹腔穿刺著是簡單易行、安全、陽性率高的方法。陽性率可高達80%.。2腹腔動脈造影能顯示脾臟受損動脈和實質(zhì)的部位。僅用于傷情穩(wěn)定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。 脾破裂治療凡是因創(chuàng)傷引起的脾損傷，傷及脾門大血管，或為粉碎性脾破裂，無法行修補或保留部分脾組織，均應行脾切除術(shù)。嚴重脾外傷的切脾適應證是：脾蒂斷裂，脾動、靜脈破裂，嚴重廣泛脾撕裂傷，脾門撕裂，臨床有出血性休克的癥狀，腹腔穿刺抽出不凝血；合并其他嚴重損傷，如腦外傷等，保脾手術(shù)可延誤救治；破裂的脾是病理性脾，如脾功能亢進癥等。脾破裂治療脾縱行裂傷，涉及葉間或段間血管，但出血量不大，或脾輕度裂傷合并脾動脈的損傷，且脾的懸韌

6、帶仍保持一定的血供。若為脾上極損傷，還應結(jié)扎胃短動脈；脾下極的損傷，應結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動脈，才能達到確切的止血。脾破裂治療脾包膜撕裂及脾實質(zhì)表淺裂傷，可用帶蒂的網(wǎng)膜片或腹膜裁片覆蓋，用4-0腸線縫合，也可用纖維蛋白黏合劑黏合創(chuàng)腔，不需再縫合。脾外傷縫合修補后，經(jīng)徹底檢查無再出血和遺漏的創(chuàng)傷，即可關(guān)閉腹腔，一般需放置外引流管。有脾實質(zhì)廣泛損傷、脾蒂斷裂及修補后仍繼續(xù)出血的病例，或合并消化道穿孔，均不適于行脾修補術(shù)。據(jù)統(tǒng)計，大約58.7%的脾外傷患者可行脾修補術(shù)，這樣可大大避免全脾切除。脾破裂治療脾破裂治療脾修補術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷。輕微的損傷可用粘合劑止血，如效果不滿意者采用修補術(shù)。手

7、術(shù)的關(guān)鍵步驟是先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1-0細羊腸線或3-0絲線縫扎活動性出血點再縫合修補裂口。修補后的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑直至出血完全停止。 脾破裂治療部分脾切除術(shù)適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者。手術(shù)應在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進行，切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點，切面滲血用止血劑貼敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止，最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。 脾破裂治療全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除者，或觀察發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或有其他臟器損傷，

8、尤其是脾被膜下破裂形成血腫和少數(shù)真性破裂后被網(wǎng)膜等組織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破包膜或血凝塊而發(fā)生為延遲性脾破裂，一般發(fā)生在傷后2周，也有遲至數(shù)月以后的。此種情況下應切除脾。 脾破裂治療適當?shù)氖中g(shù)前準備對搶救伴休克的傷員有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對麻醉和手術(shù)的耐受性。若經(jīng)快速輸入600800ml血液，血壓和脈搏仍無改善者，提示仍有繼續(xù)活動性出血，需在加壓快速輸血的同時緊急剖腹控制脾蒂?？刂苹顒有猿鲅?，血壓和脈搏就能很快改善，為進一步手術(shù)處理創(chuàng)造了條件。在血源困難的情況下，可收集腹腔內(nèi)積血，經(jīng)過濾后回輸補充血容易。 脾破裂治療非手術(shù)治療無休克或容易糾正的一過性休克，影象學檢查證實脾裂傷比較局限、表淺、無其他腹腔臟器合并傷者，可在嚴密監(jiān)視下觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細胞比容及影象學變化的條件下行非手術(shù)治療。若病例選擇得當，成功率可達15