(最新整理)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(全套課件)

1、(最新整理)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(全套課件)2021/7/261耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué) 耳鼻咽喉科學(xué)教研室2021/7/262全國高等醫(yī)學(xué)院校教材第 6 版主編 田勇泉 副主編 孫愛華 2021/7/263總 論 2021/7/264 第一章 緒論 耳鼻咽喉科學(xué)（otolaryngology) 是研究聽覺、平衡 、嗅覺諸感覺器官與 呼吸、吞咽、發(fā)音、語言諸運(yùn)動(dòng)器官的 解剖、生理和疾病現(xiàn)象的一門科學(xué)。 2021/7/265 耳鼻咽喉科學(xué)的歷史與現(xiàn)狀* 在1819世紀(jì)，歐洲開始出現(xiàn)獨(dú)立的耳科、 鼻科、喉科、咽喉科、耳鼻科及耳鼻頸科為 特長的醫(yī)師及診所。* 在20世紀(jì)20年代，歐美及世界各地相繼建 立耳

2、鼻咽喉科。 20世紀(jì)60年代以后，北美、 歐洲和亞洲的工業(yè)化國家內(nèi)，耳鼻咽喉科學(xué) 正式更名為耳鼻喉-頭頸外科（neck surgery & otolaryngology-head)。2021/7/266 在我國，獨(dú)立的耳鼻咽喉科出現(xiàn)1911年, 近 20余年來，才開始進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期。耳鼻咽喉科學(xué)的范疇與特點(diǎn)1、范疇： 幾乎包含了頭頸外科的全部內(nèi)涵。2021/7/267、特點(diǎn)： 耳鼻咽喉局部同全身整體的相對(duì)獨(dú)立 與有機(jī)聯(lián)系。 （1）、 解剖相溝通：粘膜相移行，粘膜腔 相溝通。 2021/7/268（2）、生理相關(guān)聯(lián)：如咽喉的吞咽與發(fā)音功能是在相互關(guān)聯(lián)、相互配合、協(xié)調(diào)一致的前提下才能順利實(shí)現(xiàn)。（

3、3）、病理相影響：如急性鼻炎可并發(fā)中耳炎、咽喉炎。2021/7/269（4）、檢查有共性：如耳鼻咽喉、氣管與食管均需良好照明才能窺視與檢查。（5）、治療相輔佐：如咽喉管吹張要經(jīng)鼻腔、后鼻孔填塞要經(jīng)口咽才能完成。 2021/7/2610耳鼻咽喉科學(xué)的進(jìn)展與展望 1 、進(jìn)展： （1）、客觀 測(cè)聽技術(shù)的研究與應(yīng)用，如聽性腦干反應(yīng)、耳窩電圖、40Hz聽覺相關(guān)電位、耳聲發(fā)射、聽覺P300檢查等。2021/7/2611 （2）、聲損傷、遺傳性聾、藥物性聾發(fā)病機(jī)制及其分子基礎(chǔ)，自身免疫內(nèi)耳病、必需元素代謝障礙與感音神經(jīng)性聾、聽毛細(xì)胞再生與離體耳蝸毛細(xì)胞離子通道研究。（3）、前庭系生理與病理研究。（4）、變應(yīng)

4、性鼻炎發(fā)病機(jī)制研究。 2021/7/2612（5）、鼻咽癌、喉癌發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制與基因治療探討。（6）、耳蝸植入治療全聾病人的研究已使成千上萬的聾人受益。（7）、鼻內(nèi)鏡及其功能性鼻竇手術(shù)的普遍開展。（8）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的研究與腭咽成形術(shù)的臨床應(yīng)用。2021/7/2613（9）、喉癌功能性切除，頸段氣管、食管癌的切除與功能重建等手術(shù)提高了臨床治愈率。（10）、側(cè)顱底手術(shù)的開展挽救了重癥病人的生命。展望： 基因工程、導(dǎo)航微創(chuàng)手術(shù)、微顯微手術(shù)等。 2021/7/2614怎樣學(xué)習(xí)與掌握耳鼻咽喉科學(xué) 應(yīng)從局部同整體相對(duì)獨(dú)立與有機(jī)聯(lián)系的觀念出發(fā)，即從臨床醫(yī)學(xué)的整體出發(fā)學(xué)習(xí)耳鼻咽喉科學(xué)，再把專

5、業(yè)知識(shí)融入到臨床實(shí)踐中去。2021/7/2615第二章 耳鼻咽喉-頭頸外科 檢查的基本方法與設(shè)備第一節(jié) 檢查者和病人的位置第二節(jié) 額鏡與檢查器械第三節(jié) 耳鼻咽喉-頭頸外科診查治療 綜合工作臺(tái)2021/7/2616第三章 耳鼻咽喉-頭頸外科疾病總論第一節(jié) 耳鼻咽喉-頭頸先天性畸形第二節(jié) 耳鼻咽喉-頭頸感染第三節(jié) 耳鼻咽喉氣管食管異物第四節(jié) 耳鼻咽喉-頭頸腫瘤第五節(jié) 耳鼻咽喉-頭頸變態(tài)反應(yīng)第六節(jié) 耳鼻咽喉-頭頸創(chuàng)傷第七節(jié) 全身疾病在耳鼻咽喉-頭頸的表現(xiàn)2021/7/2617第四章 耳鼻咽喉-頭頸外科臨床 用藥原則與特點(diǎn)及特殊治療法第一節(jié) 耳鼻咽喉-頭頸外科臨床用藥 原則與特點(diǎn)第二節(jié) 耳鼻咽喉-頭頸

6、外科特殊治療法第三節(jié) 內(nèi)鏡技術(shù)在耳鼻咽喉-頭頸外科 的應(yīng)用第四節(jié) 立體定向放射技術(shù)在耳鼻咽喉- 頭頸外科的應(yīng)用2021/7/2618思考題： 簡述幾種常見全身疾病在耳鼻咽喉-頭頸外科的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。 2021/7/2619鼻 科 學(xué)第二篇2021/7/2620 第一章 鼻的應(yīng)用解剖及生理學(xué) 第一節(jié) 鼻的應(yīng)用解剖學(xué) 鼻（nose)由外鼻、鼻腔和鼻竇三部分 構(gòu)成。 2021/7/2621鼻鼻竇鼻腔外鼻2021/7/2622 外 鼻 外鼻由成對(duì)的骨和成對(duì)或單個(gè)的軟骨構(gòu)成。有鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻翼、鼻底、鼻小柱和鼻唇溝等。2021/7/26232021/7/2624外鼻軟骨支架骨支架鼻外側(cè)軟骨鼻骨大翼

7、軟骨額骨鼻部上頜骨額突鼻外側(cè)軟骨2021/7/2625 皮膚 鼻尖及鼻翼處皮膚含較多汗腺 和皮脂腺，易發(fā)痤瘡、酒渣鼻和癤腫。 靜脈回流 解剖特點(diǎn) ：(難點(diǎn)） 面靜脈無瓣膜，血液可雙向流動(dòng)； 內(nèi)眥靜脈可經(jīng)上下靜脈與海綿竇相通， 所以易致海綿竇血栓性靜脈炎。2021/7/26262021/7/2627 神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為面神經(jīng)；感覺神經(jīng) 為三叉神經(jīng)第一支（眼神經(jīng)）和第二支 （上頜神經(jīng)）的一些分支。 淋巴回流 主要匯入下頜下淋巴結(jié)和 腮腺淋巴結(jié)。2021/7/2628 鼻 腔 鼻腔: 包括鼻前庭和固有鼻腔。 鼻前庭: 前界前鼻孔；后界鼻內(nèi)孔。 特征：由皮膚覆蓋，并長有鼻毛，且富含皮脂腺和汗腺，故易發(fā)生

8、癤腫，疼痛劇烈（因皮膚與軟骨連結(jié)緊密）。 2021/7/2629 鼻閾：鼻翼內(nèi)側(cè)弧形的隆起部。 固有鼻腔：由粘膜覆蓋，有前、后界及內(nèi)、外、頂、底四壁。 前界鼻內(nèi)孔； 后界后鼻孔；2021/7/2630 頂壁前段：鼻骨和額骨鼻突； 中段：篩骨水平板（屬顱前窩的一部分，板多篩孔即篩板，其薄而脆，可容嗅區(qū)粘膜的嗅絲通過抵達(dá)顱內(nèi)）； 后段：即蝶竇前壁。 2021/7/2631 底壁即硬腭的鼻腔面，與口腔相隔。 前3/4上頜骨腭突； 后1/4腭骨水平部。 2021/7/2632 內(nèi)側(cè)壁即鼻中隔（由鼻中隔軟骨、 篩骨正中板即篩骨垂直板和犁骨組成）。 利特爾區(qū)（Littles area)：是指鼻中隔最前下部

9、的粘膜下血管密集區(qū)，該區(qū)分別由頸 內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的分支匯聚成血管叢。是鼻出血的好發(fā)部位，故又稱“易出血區(qū)”。（重點(diǎn)）2021/7/2633 后界為 后鼻孔主要由蝶骨體（上）、蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板（外）及腭骨水平部后緣（底）、犁骨后緣（內(nèi),即左右后鼻孔分界）圍繞而成。2021/7/26342021/7/26352021/7/26362021/7/2637 外側(cè)壁分別由上頜骨、淚骨、下鼻甲骨、篩骨迷路（內(nèi)壁）、腭骨垂直板及蝶骨翼突構(gòu)成。 （1）下鼻甲和下鼻道（inferior turbinate & inferior meatus）： *下鼻甲骨：是一單獨(dú)呈水平狀卷曲的薄骨，附著于上頜骨內(nèi)側(cè)壁

10、和腭骨垂直板。2021/7/26382021/7/26392021/7/2640 *鼻淚管：下鼻甲骨上緣中部的淚突與淚骨 連接，并與上頜骨額突后面的骨槽共同構(gòu)成。 開口于下鼻道頂端。 *咽鼓管咽口： 距下鼻甲后端1015cm， 下鼻甲腫脹或肥大等時(shí)可直接影響其功能。 *上頜竇穿刺沖洗的最佳進(jìn)針位置：下鼻道 外側(cè)壁前段近下鼻甲附著處（上頜竇內(nèi)側(cè)壁的 一部分），骨質(zhì)薄。2021/7/2641 （2）中鼻甲和中鼻道（middle turbinate & middle meatus)： *中鼻甲：為篩竇內(nèi)側(cè)壁的標(biāo)志，分前、后兩部分。 前部：附麗于篩竇頂壁和篩骨水平板交接處的前顱 底骨。 2021/7/

11、2642 后部：附著在鼻腔外側(cè)壁（紙樣板）的后部，即為中鼻甲基板，將篩竇分為前組和后組篩竇。 嗅溝：是指以中鼻甲前部下方游離源水平為界，其上方鼻甲與鼻 中隔之間的間隙，又稱嗅裂。 2021/7/2643 總鼻道：是指以中鼻甲前緣游離緣水平以下，鼻甲與鼻中隔之間 的不規(guī)則腔隙。 鼻道竇口復(fù)合體（OMC)：以篩漏斗為中心的附近區(qū)域，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、篩漏斗、以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口，這一解剖區(qū)域稱為OMC.（重難點(diǎn)）2021/7/26442021/7/26452021/7/26462021/7/26472021/7/26483）上鼻甲和上鼻道：（superior turb

12、inate & superior meatus） 上鼻甲屬篩骨結(jié)構(gòu)，其后端的后上方 有蝶篩隱窩，是蝶竇開口所在。后組篩竇 開口于上鼻道。2021/7/2649鼻腔粘膜： （1）嗅區(qū)粘膜：呈棕黃色，分布在鼻腔頂中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外側(cè)壁上部等嗅裂區(qū)域。 （2）呼吸區(qū)粘膜：除嗅區(qū)之外的鼻腔粘膜。粘膜下層具有豐富的粘液腺和漿液腺，是鼻分泌物的主要來源之一。2021/7/2650 鼻粘膜血管的特征： 1）內(nèi)皮基膜不連續(xù)。 2）小動(dòng)脈壁缺乏彈力層。 3）毛細(xì)血管與小靜脈之間形成海綿狀血竇。 2021/7/2651鼻腔血管： 1）動(dòng)脈： 篩前動(dòng)脈 眼動(dòng)脈 篩后動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈 外側(cè)支（鼻后外側(cè)動(dòng)脈）

13、 蝶腭動(dòng)脈 內(nèi)側(cè)支（鼻腭動(dòng)脈） 上頜內(nèi)動(dòng)脈 眶下動(dòng)脈 腭大動(dòng)脈 2021/7/26522021/7/26532021/7/2654 其中鼻腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、 上唇動(dòng)脈和腭大動(dòng)脈，在鼻中隔前下部 的粘膜下交互吻合，形成動(dòng)脈叢，參與 利特爾區(qū)動(dòng)脈叢的形成。2021/7/26552）靜脈回流： 鼻腔前部靜脈 后部靜脈 頸內(nèi)、外靜脈 下部靜脈 上部靜脈眼靜脈海綿竇2021/7/2656克氏靜脈叢（Kiesselbachs plexus)： 是指鼻中隔前下部的靜脈構(gòu)成靜脈叢。 鼻咽靜脈叢（Woodruffs plexus)： 指老年人鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處有 表淺擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢，常是 鼻出

14、血 的主要來源。2021/7/2657鼻腔的淋巴： 鼻腔前1/3的淋巴匯入耳前淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)； 鼻腔后2/3的淋巴匯入咽后淋巴結(jié)、頸深淋巴結(jié)上群。2021/7/26582021/7/26592021/7/2660鼻腔的神經(jīng)： 嗅神經(jīng) 嗅細(xì)胞中樞突匯集成多數(shù)嗅絲抵達(dá)嗅球。 篩前神經(jīng) 眼神經(jīng)鼻睫神經(jīng) 篩后神經(jīng) 感覺神經(jīng) 鼻后上外側(cè)支 上頜神經(jīng)蝶腭神經(jīng) 鼻后上內(nèi)側(cè)支 巖深神經(jīng)（屬交感神經(jīng)） 植物神經(jīng) 巖淺大神經(jīng)（屬副交感神經(jīng)） 2021/7/26612021/7/26622021/7/26632021/7/2664 鼻 竇 鼻竇左右成對(duì)，共4對(duì)，主要在出生后 發(fā)育。依照竇口引流的位置

15、和方向以及各個(gè) 鼻竇的位置，將鼻竇分為兩組（重點(diǎn)）2021/7/2665蝶篩隱窩上鼻道蝶竇后組篩竇額竇上頜竇后組鼻竇中鼻道前組篩竇前組鼻竇鼻竇 2021/7/26662021/7/2667(1)、上頜竇(maxillary sinus)： 是4個(gè)鼻竇中最大者，平均容積為13ml， 有5個(gè)壁。 * 前壁：中央薄而凹陷，為尖牙窩。其上距 眶下緣之下12mm處有眶下孔，有眶下血管 及神經(jīng)通過。 2021/7/2668* 后外壁：與翼腭窩和顳下窩相鄰，又近 翼內(nèi)肌。* 內(nèi)側(cè)壁：即鼻腔外側(cè)壁的下部。在相當(dāng)于 中鼻道后部，有一裂口，名“上頜竇裂孔” （ maxillary hiatus)。2021/7/2

16、669 上界為與篩竇連接的上頜竇頂壁。 下界為下鼻甲附著處。 前界下鼻甲的淚突和淚骨下端。 后界腭骨垂直板。 上頜竇自然竇口直經(jīng)平均為2.8mm.鼻內(nèi) 鏡鼻竇手術(shù)中使用反張鉗擴(kuò)大自然竇口時(shí)2021/7/2670 不可過分向前，以免損傷鼻淚 管，也不宜超過骨性竇口的上界，以免損傷紙樣板。 *上壁：眼眶的底壁。 *底壁：即牙槽突。2021/7/26712021/7/2672（2）、篩竇（ethmoid sinus） 又稱篩迷路（ethmoid labyrinth） 篩竇氣房視其發(fā)育程度不同而異， 從417到1830個(gè)不等。 2021/7/2673 *外側(cè)壁： 即眼眶內(nèi)側(cè)壁，由淚骨和紙樣板構(gòu)成。紙樣

17、板與上緣 額骨結(jié)合處為額篩縫，相當(dāng)于篩頂水平，有篩前和篩后動(dòng)脈 經(jīng)此進(jìn)入篩竇 。 *內(nèi)側(cè)壁： 即鼻腔外側(cè)壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲。2021/7/2674 *頂壁：篩頂上方即為顱前窩。 *下壁：中鼻道外側(cè)壁結(jié)構(gòu)，如篩泡等。 *前壁：由額骨篩切跡、鼻骨嵴和上額骨額突 構(gòu)成。 *后壁：即蝶篩板，與蝶竇毗鄰。 2021/7/2675 后組篩竇以中鼻甲基板為其前界，與視神經(jīng)管、頸內(nèi)動(dòng)脈、蝶竇等毗鄰。手術(shù)時(shí)要注意勿損傷視神經(jīng)或頸內(nèi)動(dòng)脈。2021/7/2676（3）、額竇（frontal sinus）： 位于額骨內(nèi)板和外板之間，左右各一。 額竇開口于額底，經(jīng)鼻額管引流至額隱窩。（4）、蝶竇（sphenoi

18、d sinus）： 居蝶骨體內(nèi)。各壁毗鄰關(guān)系復(fù)雜，是 手術(shù)最危險(xiǎn)的區(qū)域。2021/7/2677 鼻竇的血管： 鼻后外側(cè)動(dòng)脈 動(dòng)脈 上頜牙槽后動(dòng)脈 眶下動(dòng)脈 上頜竇： 靜脈 蝶腭靜脈 篩后動(dòng)脈 篩前動(dòng)脈 動(dòng)脈 眶上動(dòng)脈 篩竇： 鼻后外側(cè)動(dòng)脈 靜脈 硬腦膜的嗅球、額葉的靜脈叢、 篩前、后靜脈 2021/7/2678額竇： 動(dòng)脈 由篩前、眶下和鼻后外側(cè)等動(dòng)脈供應(yīng)； 靜脈 主要回流入篩靜脈。蝶竇： 動(dòng)脈 由頸外動(dòng)脈的咽升動(dòng)脈，上頜動(dòng)脈咽 支和蝶腭動(dòng)脈的小分支等供應(yīng)； 靜脈流入蝶腭靜脈，并有靜脈與海綿竇相通。 2021/7/2679鼻竇的淋巴： 可能匯入咽后淋巴結(jié)和頸深淋巴結(jié)上群。 鼻竇的感覺神經(jīng)： 均

19、由三叉神經(jīng)第1、第2支主司。 2021/7/2680 第二節(jié) 鼻的生理學(xué)鼻腔生理學(xué)： 1、呼吸功能 2、嗅覺功能 3、發(fā)聲共鳴功能 4、反射功能 5、鼻粘膜腺體分泌功能2021/7/2681 6、鼻粘膜的免疫功能 7、鼻粘膜的吸收功能 8、排泄淚液功能 9、生理調(diào)節(jié)功能。 鼻竇生理學(xué)： 鼻竇具有鼻腔的一些生理功能外，還有減輕 頭顱重量，維持平衡的功能。2021/7/26822021/7/26832021/7/2684思考題： 1、什么是鼻易出血區(qū)？ 2、竇口鼻道復(fù)合體是指什么？2021/7/2685第二章 鼻及鼻竇的檢查2021/7/2686 耳鼻咽喉檢查所需的基本設(shè)備 耳鼻咽喉科檢查室一般應(yīng)

20、配有檢查臺(tái)、光源、額鏡、頭燈以及常用的檢查器械如前鼻鏡、耳鏡、槍狀鑷、壓舌板、音叉等。2021/7/2687 另外在治療臺(tái)上可放置常用藥品，如有 3%雙氧水、1%麻黃堿生理鹽水、1%丁卡因、 4%硼酸酒精等。 戴鏡、對(duì)光時(shí)須注意： 1、保持瞳孔、鏡孔、反光焦點(diǎn)和檢查部位 成一直線； 2、單眼視，但另眼不閉。2021/7/26882021/7/26892021/7/26902021/7/26912021/7/2692 第一節(jié) 外鼻及鼻腔檢查1 病史詢問： 病史：如主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史和個(gè)人史。 2021/7/2693 受檢者體位： 正坐，腰靠檢查椅背，上身稍前兩手置膝上，腰直，頭正。2

21、外鼻檢查法： 如觀察外鼻的形態(tài)、顏色、活動(dòng)等。有時(shí)需觸診及注意病人有無開放性鼻音或閉塞性鼻音。2021/7/26943 鼻腔檢查法： 徒手檢查法 鼻前庭檢查法 前鼻鏡檢查法 后鼻鏡檢查法2021/7/26952021/7/26962021/7/2697 第二節(jié) 鼻竇檢查 鼻竇位置深在而隱蔽，常規(guī)前鼻鏡和后鼻鏡檢查，配合體位引流、上頜竇穿刺、X線平片、CT及MRI等，可以直接或間接發(fā)現(xiàn)許多病變。2021/7/26982021/7/2699 第三節(jié) 鼻腔及鼻竇內(nèi)鏡檢查 1 鼻腔內(nèi)鏡檢查法： 2 鼻竇內(nèi)鏡檢查法：2021/7/26100 第四節(jié) 鼻功能檢查 一、呼吸功能檢查法： 1 鼻測(cè)壓： 2 鼻

22、聲反射測(cè)量： 二 、嗅覺檢查法： 1 簡易法： 2 嗅域檢查法： 2021/7/261012021/7/261022021/7/26103 第五節(jié) 鼻腔及鼻竇影像學(xué)檢查法 1 、X線檢查法； 如鼻頦位（即華特位）、鼻額位或枕額位 （即柯德 威爾位）等。 2 、計(jì)算機(jī)線斷層攝影術(shù)（CT）： 3 、影像導(dǎo)航系統(tǒng)簡介： 2021/7/261042021/7/26105 第 三章 鼻的癥狀學(xué)2021/7/26106第一節(jié) 鼻阻塞第二節(jié) 鼻音第三節(jié) 鼻漏第四節(jié) 嗅覺障礙第五節(jié) 鼻源性頭痛第六節(jié) 鼻出血2021/7/26107 鼻阻塞 鼻阻塞（nasal obstruction)是鼻及鼻竇疾病的常見癥狀。

23、也可見于某些全身疾病。 鼻阻塞可表現(xiàn)為間歇性、交替性、陣發(fā)性、進(jìn)行性或持續(xù)性，可為單側(cè)，也可為雙側(cè)。2021/7/261081、間歇性（或陣發(fā)性） 特點(diǎn) 鼻阻塞時(shí)輕時(shí)重，時(shí)有時(shí)消者。 疾病 變應(yīng)性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎。2、交替性 特點(diǎn) 左右交替性鼻塞，側(cè)臥時(shí)下側(cè)鼻塞 較重，非臥位時(shí)有的是受鼻甲周期 影響所致。 疾病 急性鼻炎、慢性單純性鼻炎。3、持續(xù)性 新生兒：可見于先天性后鼻孔閉鎖。 2021/7/26109 兒童：多見于腺樣體肥大（雙側(cè)鼻塞）、 鼻腔異物、腫瘤（單側(cè)） 成人：1、肥厚性鼻炎（雙）、鼻息肉（單、 雙）、藥物性鼻炎、萎縮性鼻炎、 2、鼻中隔畸形（單、雙）。 3、鼻腔腫瘤（單）.

24、 4、全身因素所致鼻阻塞也不少見。 如內(nèi)分泌功能紊亂（甲狀腺功能減退、 糖尿病、青春期鼻粘膜腺體功能旺盛）、全 身血管舒縮失調(diào)、以及服用降壓藥等都可以 引起鼻阻塞。 2021/7/26110 鼻音2021/7/26111 鼻 漏 鼻漏（rhinorrhea）是鼻部疾病常見癥狀 之一。又稱鼻液溢，流鼻涕。系指鼻內(nèi)有 分泌物外溢, 由于原因不同，分泌物的 性質(zhì)也各異，分述如下：2021/7/261121、水樣鼻漏： 特點(diǎn)：分泌物稀薄，透明如清水樣。 疾病：急性鼻炎早期和變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期。 腦脊液鼻漏亦呈水樣，但流量大， 無粘性，含葡萄糖量30mg%多見于 先天性骨缺損（篩板）、骨折及手術(shù) 外傷等。

25、2021/7/261132、粘液性鼻漏： 特點(diǎn)：分泌物粘稠，呈半透明狀， 含多量粘蛋白。 疾病：見于慢性鼻炎、寒冷季節(jié)。 3、粘膿性鼻漏： 特點(diǎn)：分泌物粘稠，混有不透明 膿性成分。 疾?。杭毙员茄谆謴?fù)期、慢性鼻炎、 鼻竇炎。2021/7/261144、膿性鼻漏： 特點(diǎn)：分泌物為黃綠色，不透明，粘性差 并有臭味。 疾病：鼻竇炎、鼻腔異物。 5、血性鼻漏： 特點(diǎn)：分泌物中帶有血液，呈紅色或鐵銹色， 是少量出血的表現(xiàn)。 疾?。阂娪诒羌氨歉]炎癥、外傷、異物、結(jié)石、 腫瘤等。2021/7/26115 嗅覺障礙 一、 臨床常見的嗅覺障礙有3種： 1、嗅覺減退： 又稱嗅覺不足，嗅敏感度降低。 多可恢復(fù)。 2

26、、嗅覺消失： 對(duì)某個(gè)或某些嗅素或全部嗅素喪失。 多難恢復(fù)。2021/7/261163、嗅覺異常： （1）嗅覺過敏； （2）嗅覺倒錯(cuò)； （3）錯(cuò)嗅； （4）幻嗅。2021/7/26117二、嗅覺障礙按原因可分為下列三種類型： 1、呼吸性嗅覺減退和失嗅 2、感覺性嗅覺減退和失嗅 3、嗅覺官能癥2021/7/261181、呼吸性嗅覺減退和失嗅 1）阻塞性：由于鼻阻塞，使攜帶嗅素的氣 流受阻， 達(dá)不到嗅區(qū)所致。消除病因后多能恢復(fù)。 2）非阻塞性：鼻腔無阻塞，但呼吸氣流方向改變, 不經(jīng)嗅區(qū)所致。如鼻中隔穿孔、氣管切開， 全喉切除術(shù)后。2021/7/261192、感覺性嗅覺減退和失嗅 多因嗅粘膜、嗅神經(jīng)及

27、其末梢的病變 或 受病變侵犯使不能感受嗅覺所致。 可分為末梢性和中樞性兩種。2021/7/26120 1）末梢性：如萎縮性鼻炎、中毒性鼻炎、 有害氣體損傷、老年 退變等。 2）中樞性：又稱為顱內(nèi)型，多為顱底骨折， 嗅溝腦血管疾病等所致。2021/7/26121 3、嗅覺官能癥 多因嗅中樞及嗅球受刺激或變性所致。2021/7/26122 鼻源性頭痛鼻源性頭痛系指鼻腔、鼻竇病變引起的頭痛。特點(diǎn)：1、 一般都有鼻部病變，如鼻塞、膿涕等， 多在竇內(nèi)膿性分泌物排 出后緩 解。2、 多為深部頓痛或隱痛。2021/7/261233、無搏動(dòng)性。4、白天較重，臥床休息時(shí)減輕。5、頭痛常有一定的部位和時(shí)間。6、底

28、頭彎腰，引起鼻粘膜充血時(shí)則頭痛加重。7、鼻粘膜收縮麻醉后減輕。2021/7/26124刺激部位 反射性疼痛部位 局部疼痛鼻中隔鼻甲上頜竇自然孔鼻額管蝶竇1、上部 顴部2、中部 眼內(nèi)眥和外眥1、下鼻甲 前部 上列牙2、下鼻甲 中部/后部 上列牙 眼下 顴部3、中鼻甲 顴部、耳部、顴部4、上鼻甲 眼內(nèi)眥、前額、鼻側(cè)鼻咽后部、顳部、顴部、上磨牙 內(nèi)眥、眼下、顴部、上磨牙、顳部頭頂部 中等度 中等度 尖銳灼樣痛 尖銳灼樣痛 尖銳灼樣痛 尖銳灼樣痛 尖銳灼樣痛 尖銳灼樣痛強(qiáng)烈尖銳灼樣痛強(qiáng)烈灼樣痛中等度2021/7/26125 鼻出血 鼻出血分為局部原因和全身原因。 局部原因有：1、外傷 2、腫瘤 3、炎

29、癥全身原因有循環(huán)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕熱、血液疾病、尿毒癥、維生素缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。2021/7/26126思考題： 鼻漏的性質(zhì)有哪幾種？ 2021/7/26127第五章 鼻 外 傷 2021/7/26128 鼻骨骨折特點(diǎn)： 1、鼻骨上部厚而窄，下部薄而寬； 2、暴力的方向、大小決定鼻骨骨折類型； 3、常伴有鼻中隔外傷。2021/7/26129 病因 鼻骨骨折多由直接暴力引起。 臨床表現(xiàn) 受傷立即鼻梁下陷或歪斜；鼻出血；疼痛； 數(shù)小時(shí)軟組織腫脹或血腫； 數(shù)天后腫脹消退，畸形出現(xiàn)。 2021/7/26130檢查 視 ：外鼻軟組織有皮下淤血或裂傷； 觸 ：觸痛、骨移位或骨摩檫感；

30、X線：鼻骨拍片； 鼻鏡檢查：鼻中隔偏曲、血腫等。 2021/7/26131診斷 結(jié)合 病史、臨床檢查所見，多可做出診斷。鼻骨正側(cè)位X線平片或CT有助于判斷鼻骨骨折的位置。2021/7/26132 治療 原則： 止血、止痛、清創(chuàng)縫合、預(yù)防感染 及鼻骨復(fù)位。 2021/7/26133注意： 1、鼻骨骨折應(yīng)在外傷后的23h內(nèi)處理， 此時(shí)組織尚未腫脹。 2、鼻骨復(fù)位術(shù)宜在10d內(nèi)進(jìn)行，一般 不宜超過 10d，以免發(fā)生畸形愈合。 2021/7/261341、閉合性鼻骨骨折： （1）、非錯(cuò)位性骨折：一般不需復(fù)位； （2）、錯(cuò)位性骨折：一般需盡快復(fù)位； a、閉合式復(fù)位法： b、開放式復(fù)位法：2021/7/2

31、61352、開放性鼻骨骨折： 立即手術(shù)復(fù)位，爭(zhēng)取一期完成清創(chuàng)縫合與鼻骨骨折復(fù)位等。2021/7/26136鼻骨骨折復(fù)位要求： 1、移位者，必復(fù)位； 2、整形和恢復(fù)功能的雙重要求； 3、伴有鼻中隔血腫和膿腫處理： 血腫：盡早手術(shù)清除； 膿腫：立即切開排膿。2021/7/261372021/7/26138 鼻竇骨折 鼻竇骨折篩竇骨折額竇骨折2021/7/26139 額竇骨折病因： 多由意外事故所致。如車禍等，額竇及 上頜竇發(fā)生率高。2021/7/26140 病理：粉碎型骨折凹陷型骨折粉碎型骨折線型骨折凹陷型骨折線型骨折凹陷型骨折線型骨折鼻額管骨折前壁骨折粉碎型骨折后壁骨折額竇骨折2021/7/26

32、141 額竇骨折若按傷情的演變過程可分為 早、中、晚期三個(gè)階段：1、早期： 額部皮膚損傷程度不一，可有挫傷、淤血、 撕裂、皮下血腫、額部凹陷等； 竇內(nèi)可積血； 額竇后壁損傷可發(fā)生硬腦膜血腫，腦脊液鼻漏。2021/7/261422、中期： 受傷一周后可因傷處感染引起額竇炎， 額骨骨髓炎，顱內(nèi)并發(fā)癥。3、晚期： 可出現(xiàn)額部凹陷性畸形。2021/7/26143臨床表現(xiàn)： 1）、出血； 2）、畸形； 3）、功能障礙； 4）、感染。2021/7/26144額竇骨折多合并顱腦外傷。1、鼻部癥狀：多有鼻出血、鼻額部腫脹 或凹陷；2、眼部癥狀：視力障礙，眶上緣后移， 眼球向下移位，結(jié)膜下 出血，淚液外溢；20

33、21/7/261453、隨傷勢(shì)輕重可有腦震蕩，硬腦膜外或 硬腦膜下血腫等腦神經(jīng)外科的癥狀， 如頭痛、惡心、嘔吐及神志改變；4、中期合并感染者可有發(fā)熱、畏寒、血 象增高。2021/7/26146 5、額竇骨折較為復(fù)雜，常與鼻額篩眶復(fù)合體 骨折同時(shí)存在，如合并篩竇骨折， 可表現(xiàn)：眼部或鼻根部腫脹，鼻腔上部出血，內(nèi)眥距增寬或塌陷畸形。 6、額竇后壁損傷致腦脊液鼻漏，外傷時(shí)骨板與硬腦膜同時(shí)破裂，則發(fā)生腦脊液鼻漏。 2021/7/26147 腦脊液鼻漏可在受傷時(shí)立即發(fā)生， 也可為遲發(fā)性及在傷后經(jīng)過一段潛伏期才發(fā)生。（1）、前鼻孔流出的無色液體若干燥后 不呈痂狀者，應(yīng)考慮到腦脊液鼻漏；（2）、在低頭用力，

34、壓迫頸內(nèi)靜脈等情況下，流量增多即提示為腦脊液鼻漏 存在；2021/7/26148（3）、疑腦脊液鼻漏可作葡萄糖定量分析即 葡萄糖含量須在30mg%以上；（4）、瘺口定位：采用鼻內(nèi)鏡檢查或CT造影。 腦脊液鼻漏治療多用保守療法治愈 （降低顱內(nèi)壓預(yù)防感染等）如 無效可 手術(shù)修補(bǔ)。2021/7/26149診斷： 結(jié)合病史、癥狀和體征，以及局部 檢查，多可診斷。2021/7/261501、外傷病史；2、外觀額部畸形；3、觸診額竇前壁骨折；4、頭部側(cè)位片或鼻額位拍片可顯示骨折 部位，必要時(shí)可行CT掃描。 2021/7/26151治療： 額竇骨折常合并顱腦外傷，需急診處理。 總的處理原則是： 重建鼻額管通

35、道，恢復(fù)額竇功能。2021/7/26152具體措施有： a、止血； b、清創(chuàng)； c、整復(fù)； d、抗感染。2021/7/261531、單純性線型骨折： 1）、吸出鼻內(nèi)血塊，保持鼻額管通暢，即 用1%麻黃素滴鼻劑滴鼻； 2）、預(yù)防抗感染； 3）、開放性骨折即皮膚裂開者，清創(chuàng)縫合， 取出異物；2021/7/261542、前壁凹陷型和粉碎型骨折骨折： 1）、局麻下沿眶上緣作切口，從額竇底部 插入彎形止血鉗將凹陷的前壁挑起， 縫合切口； 2）、抗感染，預(yù)防竇內(nèi)感染治療。 3、復(fù)雜性（開放性）前壁凹陷骨折；2021/7/261554、后壁單純性線型骨折： 若無硬腦膜外血腫則處理原則與前壁單純 性線型骨折相

36、同；5、后壁凹陷型和粉碎型骨折骨折： 多伴有硬腦膜外血腫，可請(qǐng)腦外科施行開 顱止血手術(shù)；2021/7/261566、額竇腔的處理： 1）、原則是隔絕竇腔與顱內(nèi)的交通，防止鼻源性顱內(nèi)感染； 2）、保持額部外觀，預(yù)防畸形、感染； 2021/7/261573) 、常用額竇填充清除術(shù)： a、 復(fù)位額竇后壁骨板； b、 除凈竇腔粘膜； c、 取自體腹部脂肪填充竇腔； d、 最后復(fù)位額竇前壁骨板。2021/7/26158 篩竇骨折臨床表現(xiàn)： 篩竇骨折多合并其它顱腦外傷。 1、鼻根部扁平寬大，內(nèi)眥間距40mm以上； 2、Marcus-Gunn瞳孔； 3、視力嚴(yán)重減退； 4、腦脊液鼻漏； 5、鼻額角變銳等。2

37、021/7/26159 診斷：1、外傷后病側(cè)視力嚴(yán)重下降，Marcus-Gunn瞳孔， 視神經(jīng)管骨折；2、Rhese位X線平片若發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)孔周圍模糊 即懷疑骨折，軸位有助于視神經(jīng)管骨折的 部位及眶內(nèi)病變。2021/7/26160治療： 視神經(jīng)管骨折所致的視力下降，應(yīng)做視神經(jīng)管 減壓。2021/7/26161思考題： 試述鼻骨骨折的處理原則。2021/7/26162第 六 章 外鼻炎癥性疾病2021/7/26163 第一節(jié) 鼻 前 庭 炎病因：1）鼻腔分泌物的刺激，如急或慢性鼻炎、 鼻竇炎等；2）長期接觸有害粉塵；3）用手指挖鼻繼發(fā)細(xì)菌感染。2021/7/26164臨床表現(xiàn)： 可為單或雙側(cè)，以鼻

38、前庭外側(cè)部 為重。 急性期 癥狀：鼻內(nèi)孔微痛；局部皮膚紅腫， 體征：觸痛，重則 糜爛 并有痂皮。 2021/7/26165慢性期 癥狀：發(fā)癢、干躁、有異物伴灼熱感；體征：觸痛； 局部皮膚增厚，且鼻毛因 脫落而減少。2021/7/26166診斷： 依據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診。治療： 1、 治療原發(fā)疾病，如鼻腔、鼻竇的疾病 。 2 、局部涂藥和抗感染治療：2021/7/26167急性期：用溫?zé)嵘睇}水或硼酸液熱濕敷， 配合外用抗生素軟膏。或做理療。 慢性期：用3%過氧化氫溶液清除痂皮和 膿液，再擦抗生素軟膏。2021/7/26168 第二節(jié) 鼻 癤 鼻癤(furuncle of nose)是鼻前庭或鼻尖

39、部 的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性化膿性炎癥。2021/7/26169致病菌： 主要為金黃色葡萄球菌。病因： 1）挖鼻、拔鼻毛使鼻前庭皮膚損傷所致； 2）繼發(fā)于鼻前庭炎； 3）機(jī)體抵抗力底時(shí)（如糖尿病者）。2021/7/26170臨床表現(xiàn)： 1）疼痛劇烈； 2）局部紅腫熱痛，呈局限性隆起， 或伴低熱和全身不適； 3）頜下或頦下淋巴結(jié)腫大，有壓痛。 4）病程約1周，癤腫成熟后自行破潰排 出膿栓而愈。2021/7/26171診斷與鑒別診斷： 1、診斷：依據(jù)臨床表現(xiàn)。 2、鑒別診斷： a、鼻前庭炎； b、鼻部丹毒； c、鼻前庭皸裂； d、鼻前膿皰瘡。2021/7/26172并發(fā)癥： 1、鼻翼或鼻尖部軟

40、骨膜炎； 2、頰部及上唇蜂窩織炎； 3、眼蜂窩織炎； 4、海綿竇血栓性靜脈炎： 鼻癤最嚴(yán)重的顱內(nèi)合并癥。2021/7/26173治療： 1、癤未成熟者： 局部外敷10%魚石脂軟膏等，同時(shí)全身使用 抗生素。 2、癤已成熟者： 適當(dāng)吸膿排膿，切忌擠壓。 2021/7/26174 3、癤破潰后： 局部清潔消毒，促進(jìn)引流，破口涂抗生素軟膏。 4、合并海綿竇感染者： 必須給予足量的抗生素，及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室 會(huì)診，協(xié)助治療。2021/7/26175思考題： 鼻癤的處理原則是什么？2021/7/26176第 七 章 鼻腔炎癥性疾病2021/7/26177 第一節(jié) 急 性 鼻 炎 急性鼻炎(acute rhin

41、itis)是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎癥性疾病。四季均可發(fā)病，冬季多見。2021/7/26178病因： 飛沫 處在某種不利因素 病毒人體鼻部感染 | 直接接觸或食入 ( 全身因素 局部因素) |鼻病毒、流感和副流感病毒等2021/7/261791、局部因素： 1）、鼻部慢性疾病 2）、鄰近部位的疾病 妨礙了鼻腔通氣引流，影響鼻腔生理 功能，致使病原體在鼻腔內(nèi)得以生長 繁殖。2021/7/261802、全身因素： 1）、受涼、過度勞累、營養(yǎng)不良； 2）、煙酒過度； 3）、其它全身慢性疾?。ㄐ?、肝、腎） 影響了全身的新陳代謝的正常過程， 造成鼻粘膜免疫功能下降，即纖毛 運(yùn)動(dòng)障礙，SIgA 減少等

42、。2021/7/26181病理： 病理末期急性期初期恢復(fù)期2021/7/26182 （12天）： 鼻粘膜血管痙攣，腺體分泌減少。 （45天）： 粘膜中血管和淋巴管迅速擴(kuò)張， 粘膜充血水腫，腺體及杯狀細(xì)胞 分泌增加。初期 急性期2021/7/26183 粘液中單核細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤， 并滲出于粘膜表面，加上上皮細(xì)胞 和纖毛的壞死脫落。 上皮新生，粘膜逐漸恢復(fù)正常?；謴?fù)期末期2021/7/26184臨床表現(xiàn)：（一）早期： 癥狀 幾小時(shí)或12d，鼻內(nèi)干燥， 灼熱感或異物感且癢，打噴嚏， 全身不適。 檢查 鼻粘膜干燥。 2021/7/26185（二）急性期： 癥狀：1、鼻塞； 2、水樣鼻漏； 3、嗅覺

43、減退； 4、閉塞性鼻音； 檢查： 鼻粘膜呈彌漫性充血、腫脹， 鼻腔內(nèi)充滿水樣或粘液性分泌物。 2021/7/26186（三）末期： 癥狀：粘膿性鼻漏，不易擤出。 檢查：鼻腔內(nèi)充滿粘液膿性分泌物。（四）恢復(fù)期： 各種癥狀逐漸減輕以致消失。 整個(gè)病程經(jīng)歷710天。2021/7/26187并發(fā)癥： * 鼻竇炎； * 急性中耳炎； * 急性咽炎、喉炎、氣管炎及支氣管炎； * 鼻前庭炎。2021/7/26188鑒別診斷： * 流感 * 變應(yīng)性鼻炎 * 血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎 * 急性傳染病 * 鼻白喉2021/7/26189預(yù)防： 1、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力； 2、避免傳染。2021/7/26190治療： 以支持和對(duì)癥

44、治療為主，同時(shí)注意預(yù)防并發(fā)癥。2021/7/261911、全身治療： 多飲水，清淡飲食，疏通大便，注意休息。 （1）發(fā)汗：早期用可以減輕癥狀，縮短病程。如生姜、白糖。 （2）中成藥：抗病毒口服液中聯(lián)強(qiáng)效銀翹片等。 （3) 全身應(yīng)用抗生素：合并細(xì)菌感染或可疑并發(fā)癥時(shí)用。2021/7/261922、局部治療： （1）、血管收縮劑滴鼻： 如1%（小兒用05%）麻黃素生理 鹽水，必通等。 （2）、穴位針刺： 如迎香、鼻通穴。2021/7/26193 第二節(jié) 慢 性 鼻 炎 慢性鼻炎(chronic rhinitis) 是一種常見的鼻粘 膜和粘膜下層的慢性炎癥，通常括慢性單純性 鼻炎和慢性肥厚性鼻炎，后

45、者多由前者發(fā)展、 轉(zhuǎn)化而來。慢性鼻炎以鼻粘膜腫脹，分泌物增 多，反復(fù)發(fā)作或持續(xù)為特征。 2021/7/26194病因：（一）、局部因素： 1、急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或治療不徹底， 可轉(zhuǎn)化慢性鼻炎，這是重要的致病 原因。2021/7/26195 2、由于鄰近器官病灶長期刺激和影響的 結(jié)果，如慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎。 3、醫(yī)源性，鼻腔用藥不當(dāng)或?yàn)闀r(shí)過久， 如長期滴用滴鼻藥。 2021/7/26196（二）、職業(yè)及環(huán)境因素： 長期吸入污染的空氣，如水泥、煤炭， 鼻粘膜受到理化因子的刺激和損害，可造 成慢性鼻炎。 2021/7/26197（ 三）、全身因素： 1、某些慢性疾病，引起鼻粘膜血管長期淤 血或反

46、射性充血； 2、營養(yǎng)不良； 3、內(nèi)分泌失調(diào)； 4、煙酒嗜好或長期過度疲勞； 5、另外，細(xì)菌和病毒與本病的病因?qū)W關(guān)系， 目前嘗有爭(zhēng)議。2021/7/26198慢性鼻炎慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎臨床類型：2021/7/26199 一、慢性單純性鼻炎【病理】： 慢性單純性鼻炎是基于鼻腔血管的神經(jīng) 調(diào)節(jié)功能紊亂，使副交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)， 交感神經(jīng)呈相對(duì)抑制狀態(tài)，而致血管擴(kuò)張，腺體分泌增加，形成一種以粘膜腫脹，分泌物增多為特點(diǎn)的慢性炎癥。2021/7/26200【癥狀】：（一）、鼻塞： 特點(diǎn)： 1、間歇性： 白天或運(yùn)動(dòng)時(shí)鼻塞減輕，夜間.靜坐 或寒冷時(shí)加重。 2、交替性： 側(cè)臥位時(shí)，居下側(cè)的鼻腔阻塞，上

47、側(cè) 鼻腔通氣良好 。 3、單側(cè)性： 2021/7/26201（二）、多涕： 常為粘液性，繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)膿性 分泌物。2021/7/26202【檢查】： （一）、鼻粘膜腫脹，以下鼻甲最為突出， 用藥收縮良好。 （二）、鼻腔內(nèi)有較粘稠的粘性分泌物， 多聚集于鼻腔底部.下鼻道或 總鼻道。2021/7/26203【治療】： 原則：根除病因，恢復(fù)鼻腔通氣功能， 排出分泌物。（一）、全身治療： 1、消除致病因素，鍛煉身體； 2、鼻炎片，霍膽丸等。2021/7/26204（二）、局部治療： 1、1%麻黃素+5%弱蛋白銀交替滴鼻； 2、0.5%普魯卡因作下鼻甲前端粘膜內(nèi) 封閉或穴位封閉，隔日一次，5次為 一療

48、程。2021/7/26205 二、慢性肥厚性鼻炎 【病理】： 慢性肥厚性鼻炎是以鼻粘膜、粘膜下層、 甚至骨質(zhì)的局限性或彌漫性增生肥厚為特點(diǎn) 的鼻腔慢性炎癥。2021/7/26206【癥狀】： （一）、多為持續(xù)性鼻塞，雙側(cè)性。有閉塞性 鼻音，嗅覺可減退。 （二）、鼻涕呈粘液性或粘膿性，不多，不易 擤出。 （三）、若下鼻甲后端肥大，壓迫咽鼓管口可 出現(xiàn)癥狀。 2021/7/26207【檢查】： （一）、鼻粘膜肥厚，增生，用藥不易收縮。 （二）、鼻腔底部或下鼻道內(nèi)有粘液或粘膿性分泌物。 2021/7/26208【治療】：（一）、下鼻甲粘膜尚能部分收縮者： 1、下鼻甲粘膜下硬化劑注射：50%G.S，

49、80%甘油，1毫升，每周一次； 2、冷凍療法； 3、激光療法，CO2，YAG（粘膜下照射）； 4、微波。2021/7/26209二、下鼻甲粘膜不能收縮者： 手術(shù)療法： 1、粘膜肥厚者：作下鼻甲粘膜部分 切除術(shù)，原則上不1/3； 2、骨性肥大者：作下鼻甲粘骨膜 下切除術(shù)。2021/7/262102021/7/262112021/7/26212 體征 單純性鼻炎 肥厚性鼻炎肉眼觀粘膜腫脹、表面光滑濕潤暗紅色粘膜及鼻甲肥大，鼻粘膜表面不平，呈桑葚狀色蒼白，淡紅或紫紅 探針觸診柔軟有彈性，輕壓呈凹陷，探針移開，可立即恢復(fù)有硬突感，無彈性，觸之無凹面，或雖呈凹面，但不易立即恢復(fù) 對(duì)麻黃素反應(yīng)粘膜很快收縮

50、粘膜不收縮，或收縮很少 單 純 性 鼻 炎 與 肥 厚 性 鼻 炎 鑒 別 要 點(diǎn)2021/7/26213 萎縮性 鼻 炎 萎縮性鼻炎(atrophic rhinitis): 是一種發(fā)展緩慢的常見的鼻腔疾病，女性青年患此病較多。 特征: 鼻粘膜萎縮; 嗅覺減退直至消失; 鼻腔內(nèi)結(jié)痂形成。2021/7/26214病因： 目前尚不十分清楚，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 病因繼發(fā)性原發(fā)性2021/7/26215一）、原發(fā)性： 過去認(rèn)為此病的發(fā)生與植物神經(jīng)功能失調(diào)， 內(nèi)分泌紊亂，某些特殊細(xì)菌感染（如臭鼻菌）， 營養(yǎng)不良（如VitA.B2.D.E缺乏），遺傳因素有關(guān)。學(xué)說雖多，但無定論，近年隨著免疫學(xué)的發(fā)展，

51、發(fā)現(xiàn)萎縮性鼻炎患者大多有免疫功能紊亂。2021/7/26216（二）、繼發(fā)性：此類病因基本明確，可由很多局部因素引起。 （1）鼻腔疾病：如肥厚性鼻炎因結(jié)締組織過度增生，影響鼻粘膜血液供應(yīng)有關(guān)，或因鼻腔膿性分泌物的長期刺激。 2021/7/26217（2）環(huán)境因素：長期生活于空氣污染或多 粉塵的有害環(huán)境，鼻粘膜受損而繼發(fā) 萎縮；（3）鼻腔放療后，或手術(shù)損傷過多的鼻粘膜；（4）特殊傳染病，如鼻梅毒，結(jié)核對(duì)鼻粘膜的 損害，往往出現(xiàn)鼻粘膜糜爛，結(jié)痂等。2021/7/26218病理： 1、鼻粘膜呈慢性炎癥改變，上皮變薄，纖毛 脫落，細(xì)胞變形，逐漸變?yōu)轺[狀上皮。 2021/7/26219 2、后期：粘膜及

52、鼻部血管發(fā)生閉塞性動(dòng)脈內(nèi) 膜炎導(dǎo)致血循環(huán)障礙，影響局部營養(yǎng)。 粘膜下固有層呈纖維化，腺體及杯狀細(xì)胞 萎縮，從而使鼻粘膜干燥，纖毛消失， 分泌物干結(jié)成痂。 3、重者骨質(zhì)萎縮，尤以下甲為甚。2021/7/26220癥狀： 1、鼻咽干燥感，由于腺體萎縮，分泌物減少； 2、鼻出血，粘膜干燥，或用力擤鼻，或干痂 脫落出血； 3、鼻塞，膿痂堵塞鼻腔致通氣障礙，多因鼻腔 神經(jīng)萎縮，感覺遲鈍，產(chǎn)生主觀性誤覺鼻塞；2021/7/262214、嗅覺減退，由于嗅覺細(xì)胞萎縮，嗅覺減 退 或消失；5、頭痛，頭暈，由于鼻腔寬大吸氣時(shí)冷空氣 刺激或膿痂堵塞鼻竇開口繼發(fā)鼻竇 炎所致；6、惡臭，因臭鼻桿菌感染，膿痂中蛋白質(zhì)腐敗

53、 分解產(chǎn)生，多為他覺性。三臭之一！2021/7/26222檢查：（1）鞍鼻，即鼻梁寬而平，因自幼發(fā)病影響 鼻部發(fā)育；（2）鼻腔檢查：鼻腔粘膜干燥，鼻甲縮小， 尤以下鼻甲為甚，鼻腔寬大，大量灰綠 色膿痂充塞其內(nèi)；（3) 咽喉部粘膜可有同樣改變，萎縮病變向 下發(fā)展所致。2021/7/26223診斷： 萎縮性鼻炎因具有較特殊的癥狀與 體征，故診斷較易，但需注意與晚期梅毒、 鼻結(jié)核相鑒別。2021/7/26224治療： 目前尚無特殊治療，多采用局部和全身綜合 治療。 原則： 清除鼻腔，濕潤粘膜，抗菌消炎和防腐除臭 以達(dá)到改善和消除癥狀的目的。 2021/7/262251、全身治療： 維生素療法：一般認(rèn)

54、為維生素A有保護(hù)粘膜上皮及增強(qiáng)結(jié)締組織抗感染的能力。 （1）VitA 5萬10萬u i.m 有保護(hù)粘膜上皮作用或口服魚肝油 2粒 t.i.d. （2）VitB2 10mg t.i.d.有促進(jìn)組織細(xì)胞代謝的作用。 2021/7/26226 （3）菸酸 50100mg t.i.d.飯前半小時(shí)口服。 （4）胎盤組織液2ml i.m.有增強(qiáng)病變組織的 收和再生能力和激發(fā)局部免疫功能等作用。2021/7/262272、局部治療：（1）鼻腔沖洗，簡單.經(jīng)濟(jì).有效，無菌溫?zé)?生理鹽水沖洗，或自行吸入經(jīng)口吐出。（2) 滴鼻藥，可選用滋潤粘膜軟化痂皮和 抗菌消炎的藥物。復(fù)方樟腦薄荷油， 10%清魚肝油，50%蜂

55、蜜，液體石蠟， 1%S.M（能抑制桿菌生長）， 50%葡萄糖（能刺激腺體分泌增加）， 1%新斯的明（可使粘膜血管擴(kuò)張）。2021/7/262283、手術(shù)： 對(duì)久治無效者可試行手術(shù)治療。 主要目的是減少鼻腔通氣流量，防止 鼻腔水分蒸發(fā)，粘膜干燥和結(jié)痂形成。 2021/7/26229（1）鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移手術(shù)，有一定療效； （2）鼻腔粘膜下埋藏術(shù)，充填自體骨或庫藏骨， 可機(jī)化不脫落，且療效較持久，而硅膠等日久多被排出；（3）鼻前孔關(guān)閉或縮窄術(shù)，前者一年來后癥狀 可消失，遠(yuǎn)期療效尚待繼續(xù)觀察。2021/7/26230思考題： 試述單純性鼻炎與肥厚性鼻炎的鑒別診斷及治療的不同點(diǎn)。2021/7/26231

56、 第 八 章 變 應(yīng) 性 鼻 炎2021/7/26232 變應(yīng)性鼻炎 變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis)為機(jī)體對(duì)某些變應(yīng)原（亦稱過敏原）敏感性增高而呈現(xiàn)以鼻腔粘膜病變?yōu)橹鞯拿庖叻磻?yīng)，近年來 發(fā)病率有增加傾向。 臨床上有常年性發(fā)作和季節(jié)性發(fā)作二型，我國以前者居多，可發(fā)生于任何年齡，但多見于青少年。 2021/7/26233病因： 兩個(gè)條件: （1）、特應(yīng)性個(gè)體； （2）、變應(yīng)原刺激。2021/7/26234 1、外因性： 1）吸入變應(yīng)原：這是引起本病發(fā)生的最常見 方式。引起本病季節(jié)性發(fā)作的多為花粉所致， 常年性者則有室塵、動(dòng)物皮毛，以及某些工 業(yè)粉塵，如面粉、棉花、煙草、甲醛等；

57、2）食入變應(yīng)原：兒童對(duì)食物過敏者較成人多見， 常見者如牛奶，雞蛋，魚蝦，豆類及某些藥物 磺胺等。3）直接的變應(yīng)原：如化妝品，肥皂，油漆等。 2021/7/262352、內(nèi)因性： 細(xì)菌及其毒素，如慢性扁桃體炎、齲齒等， 少見！ * 外因性屬1型變態(tài)反應(yīng)，多見！ * 內(nèi)因性屬3或4型變態(tài)反應(yīng)。 2021/7/26236 發(fā)病機(jī)理：變應(yīng)原機(jī)體產(chǎn)生IgE與介質(zhì)細(xì)胞表面受體結(jié)合（肥大細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞）， 使機(jī)體致敏 變應(yīng)原再次攻擊 變應(yīng)原與IgE橋連，使IgE受體結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，激發(fā)生化反應(yīng) 介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒 分泌物中出現(xiàn)嗜酸性白細(xì)胞 嗜酸性白細(xì)胞趨化因子增加嗜酸性白細(xì)胞浸潤使交感神經(jīng) 活性增高， 興奮膽堿能

58、神經(jīng) 釋放介質(zhì)刺激感覺神經(jīng)末梢鼻癢，噴嚏 釋放乙酰膽堿 血管擴(kuò)張，通透性增高 血漿滲出，組織間隙水腫 腺體分泌增加 粘膜水腫鼻塞，嗅覺減退 涕多 2021/7/26237癥狀： 由于病人接觸變應(yīng)原的久暫，接觸數(shù)量的多少以及當(dāng)時(shí)病人的機(jī)體反應(yīng)狀況的不同，癥狀可輕可重。 2021/7/26238 1、常年性變應(yīng)性鼻炎的典型癥狀：1、陣發(fā)性發(fā)作，如陣發(fā)性噴嚏連續(xù)性發(fā)作；2、鼻癢和連續(xù)噴嚏，少則一次幾個(gè)， 多則幾十個(gè)；3、水樣鼻漏，量多；4、鼻阻塞和嗅覺減退。 2021/7/262392、季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎： 其癥狀比常年性的重，而且多在花粉季節(jié)發(fā)生，鼻部癥狀多呈持續(xù)性，尚有眼癢，咽喉，氣管發(fā)癢，咳嗽等

59、。2021/7/26240檢查： 1、 常年性： 在發(fā)作期，鼻粘膜蒼白水腫，以下鼻甲 為甚。鼻腔內(nèi)有較多水樣或稀薄粘性鼻涕。 2、 季節(jié)性： 鼻粘膜呈高度顯著水腫。2021/7/26241診斷： 三個(gè)典型癥狀！ 主要依靠病史、癥狀和檢查所見，病史中需詢問家族過敏史和過去史。分泌物涂片：嗜酸性白細(xì)胞增多。 病原性診斷： 用變應(yīng)原作皮膚試驗(yàn)，特應(yīng)性個(gè)體皮膚 試驗(yàn)多呈陽性。2021/7/26242 治療：1、特異性治療免疫療法： BGTE，即避、忌、替、移。 避避開一切可疑或已明確的致敏原; 忌忌服或忌用一切可疑或已知的致敏食物 和藥物; 2021/7/26243 替用作用相同或相似而又不致敏的食物

60、和藥物 來代替那些可能或明知致敏的食物或藥物; 移將致敏原從患者的生活環(huán)境中移走，或患者 移出不利的生活環(huán)境。2021/7/26244 特異性脫敏療法，將分子克隆技術(shù)制備，變應(yīng)原制成脫敏制劑，如大佛水，使機(jī)體獲得對(duì)相應(yīng)變應(yīng)原的免疫性。 快速免疫療法即將免疫治療用的變應(yīng)原短期集中注射。 2021/7/262452、非特異性治療： 1）非特異性治療，亦稱組織胺脫敏療法，由極低濃度逐漸增量注射使機(jī)體對(duì)組織胺產(chǎn)生耐受性。 2）抗組織胺藥物治療：息斯敏，得敏功，仙牧敏，立復(fù)汀，色甘酸鈉（肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑）。 2021/7/26246 3）激素療法：腎上腺皮質(zhì)激素類藥物可增加血管張力降低其通透性，并有抗過敏