PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理課件(PPT 44頁(yè))

1、導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成機(jī)理及處理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院血管外科 劉震杰第1頁(yè)，共44頁(yè)。靜脈解剖 外膜（1） 解剖：最外的一層彈性纖維及疏松組織支持和保護(hù)作用包含血管，提供靜脈自身營(yíng)養(yǎng)第2頁(yè)，共44頁(yè)。靜脈解剖 外膜（2）IV 相關(guān)因素：穿透這一層時(shí)有突破感“POP” - 對(duì)靜脈的損傷第3頁(yè)，共44頁(yè)。靜脈解剖 外膜（3）IV 成功因素：脆性大，失去彈性(老齡)的靜脈會(huì)影響穿刺成功率；外膜硬化時(shí)表現(xiàn)為穿刺時(shí)靜脈滾動(dòng)，穿刺困難。止血帶的應(yīng)用不可扎得過(guò)緊，并及早松開(kāi)止血帶也可用血壓袖帶作止血帶彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶第4頁(yè)，共44頁(yè)。解剖：靜脈的中層較厚，是靜脈的主要組成部分靜脈解剖

2、中膜（1）第5頁(yè)，共44頁(yè)。靜脈解剖 中膜（2）IV相關(guān)因素：致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng)維持靜脈壁的張力有收縮與舒張的功能穿刺時(shí)感覺(jué)疼痛第6頁(yè)，共44頁(yè)。靜脈解剖 中膜（3）IV成功的因素：外界溫度的變化、激動(dòng)、物理刺激(如輸注冷液體)會(huì)導(dǎo)致痙攣熱敷舒張血流流速止血帶結(jié)扎過(guò)長(zhǎng)過(guò)度膨脹攣縮扎止血帶進(jìn)間應(yīng)2分鐘第7頁(yè)，共44頁(yè)。8/61靜脈解剖 中膜（4）IV成功的因素：穿過(guò)這一層就能看到回血可能出現(xiàn)送管困難見(jiàn)回血后，壓低穿刺角度，再進(jìn)針0.2cm第8頁(yè)，共44頁(yè)。9/61靜脈解剖 中膜（5）IV相關(guān)因素：第9頁(yè)，共44頁(yè)。10/61靜脈解剖 內(nèi)膜（1）解剖：最里層,平滑的單層彈性?xún)?nèi)皮細(xì)胞

3、組成光滑的表面，允許血液細(xì)胞順利通過(guò)分泌肝素及前列腺素抗凝作用第10頁(yè)，共44頁(yè)。11/61靜脈解剖 內(nèi)膜（2）解剖：在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集形成靜脈瓣第11頁(yè)，共44頁(yè)。12/61靜脈解剖 靜脈瓣由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞形成的半月形結(jié)構(gòu)成對(duì)出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個(gè)隆起，也可發(fā)生在靜脈分岔處頭頸部靜脈沒(méi)有靜脈瓣第12頁(yè)，共44頁(yè)。13/61不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈 1 - 95 ml/分肘部及上臂靜脈 100 - 300ml/分鎖骨下靜脈1 - 1.5 L/分上腔靜脈2 - 2.5 L/分第13頁(yè)，共44頁(yè)。14/61輸液治療的靜脈外周靜脈上肢靜脈下肢靜脈頭皮靜

4、脈中心靜脈鎖骨下靜脈頸靜脈第14頁(yè)，共44頁(yè)。15/61輸液治療的靜脈頭皮靜脈多用于小兒下肢靜脈成人應(yīng)避免下肢靜脈穿刺，有增加靜脈炎和栓塞的危險(xiǎn)第15頁(yè)，共44頁(yè)。16/61輸液治療的靜脈上肢靜脈指端靜脈手背靜脈前臂頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈第16頁(yè)，共44頁(yè)。17/61血管的選擇-指端靜脈在其它靜脈無(wú)法穿刺的情況下，可選用此部位靜脈。僅適用于短期治療。由于此部位靜脈容易滲漏，故僅可輸入等滲性無(wú)刺激性藥液。導(dǎo)管應(yīng)被恰當(dāng)支撐和固定（指托、手托）。如果手背靜脈近期被穿刺過(guò)，應(yīng)放棄使用指端靜脈。建議使用規(guī)格：24G第17頁(yè)，共44頁(yè)。18/61血管的選擇手背靜脈可作為首選靜脈進(jìn)行穿刺。應(yīng)考

5、慮穿刺點(diǎn)的位置和導(dǎo)管長(zhǎng)度，使導(dǎo)管尖端盡量避開(kāi)腕關(guān)節(jié)。導(dǎo)管尖端如果接近腕關(guān)節(jié)應(yīng)使用托手板（由于血管較細(xì)及腕部的活動(dòng)，易引起滲漏及靜脈炎）年紀(jì)較大的病人，因皮膚的松弛和疏松的皮下組織不利于導(dǎo)管的固定。建議使用規(guī)格：22-24G第18頁(yè)，共44頁(yè)。19/61血管的選擇前臂頭靜脈此部位為最佳靜脈輸液通路。此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥液。輸液速度快。前臂骨骼如同天然夾板。穿刺時(shí)靜脈易滾動(dòng)。建議使用規(guī)格：18-24G第19頁(yè)，共44頁(yè)。20/22血管的選擇貴要靜脈多用于靜脈取血用于置入PICC由于血管的位置可使靜脈穿刺和固定較為困難只用做靜脈輸液治療的儲(chǔ)備穿刺點(diǎn)建議使用規(guī)格：18-24G第20頁(yè)，共4

6、4頁(yè)。21/22血管的選擇肘正中靜脈頭靜脈與貴要靜脈的交通支一般用于臨時(shí)或短期輸液多用于靜脈取血用于置入PICC手臂的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲出早期不易察覺(jué)建議使用規(guī)格：18-24G第21頁(yè)，共44頁(yè)。22/22血管的選擇前臂正中靜脈頭靜脈與貴要靜脈的交通支一般用于臨時(shí)或短期輸液多用于靜脈取血用于置入PICC手臂的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲出早期不易察覺(jué)建議使用規(guī)格：18-24G第22頁(yè)，共44頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理第23頁(yè)，共44頁(yè)。血栓形成的條件和過(guò)程第24頁(yè)，共44頁(yè)。PICC管置管患者血栓形成的原因第25頁(yè)，共44頁(yè)。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，D

7、VT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）第26頁(yè)，共44頁(yè)。下肢深靜脈血栓的病因 1846年 Virchow三大要素，100多年來(lái)一致認(rèn)可血流郁滯，血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài) Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225-8第27頁(yè)，共44頁(yè)。導(dǎo)管的位置，尖端位置，導(dǎo)管的大小，硬度血流緩慢臥床不起，脫水，血管收縮患者狀態(tài)凝血異

8、常疾病狀態(tài)靜脈內(nèi)膜損傷藥物的刺激性血栓形成的影響因素第28頁(yè)，共44頁(yè)。PICC管置管后血栓形成的常見(jiàn)部位和臨床表現(xiàn)第29頁(yè)，共44頁(yè)。手臂，肩膀，頸，面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴(kuò)張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速。左側(cè)置管第30頁(yè)，共44頁(yè)。血栓形成后的處理第31頁(yè)，共44頁(yè)。通知醫(yī)生血管B超抗凝治療撥管或不拔（醫(yī)囑）抬高患肢第32頁(yè)，共44頁(yè)。DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 經(jīng)病人足部靜脈注射造影劑使腿部靜脈顯像。 并發(fā)癥注射部位周?chē)M織造影劑泄漏。注射造影劑時(shí)腿部疼痛，有時(shí)病人會(huì)對(duì)造影劑過(guò)敏。靜脈順行造影 第33頁(yè)，共44頁(yè)。DVT的無(wú)創(chuàng)傷檢查Duplex Scan檢查的準(zhǔn)確性與

9、靜脈造影相比Duplex Scan檢查診斷DVT的準(zhǔn)確性90%第34頁(yè)，共44頁(yè)。一般治療：抬高患肢，休息拔管問(wèn)題藥物選擇：肝素、尿激酶、巴曲酶、輔助藥物華法林的使用肺栓塞的預(yù)防第35頁(yè)，共44頁(yè)。血栓的預(yù)防第36頁(yè)，共44頁(yè)。無(wú)菌操作動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺正確封管肢體保暖適當(dāng)活動(dòng)，避免肢體過(guò)度體位對(duì)于高凝狀態(tài)病人適當(dāng)使用抗凝藥物及時(shí)發(fā)現(xiàn) 癥狀以利早期治療第37頁(yè)，共44頁(yè)。血栓的轉(zhuǎn)歸及后遺癥的處理第38頁(yè)，共44頁(yè)。轉(zhuǎn)歸滋長(zhǎng)和繁衍血栓溶解 幾天激發(fā)炎癥反應(yīng) 一周機(jī)化再通 數(shù)周后第39頁(yè)，共44頁(yè)。肝素： 作用快，時(shí)間短，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，通過(guò)抗凝血酶而增強(qiáng)對(duì)Xa鑲嵌凝血酶的抑制靜推 靜滴微泵 靜推 7-10天用前測(cè)生理值 6小時(shí)24小時(shí)23天測(cè)APTT注意個(gè)體化 抗凝治療 第40頁(yè)，共44頁(yè)。低分子肝素對(duì)血小板功能和黏附性影響比肝素小，出血并發(fā)癥少，不需要檢測(cè) 主要用于預(yù)防和術(shù)后持續(xù)抗凝第