RASI在CKD患者的應(yīng)用課件(PPT 40頁)

1、RASI在CKD患者的應(yīng)用1第1頁，共40頁。病例患者男，55歲現(xiàn)病史：2007年診斷為2型糖尿病，長(zhǎng)期口服二甲雙胍片，血糖控制平穩(wěn)；2009年起感頭暈、頭痛，測(cè)血170/90mmHg，斷續(xù)服藥，血壓控制欠佳，2年前癥狀再發(fā)，伴晨起面部浮腫既往史：高血壓5年，糖尿病史7年查體示血壓 165/86mmHg，面部輕度浮腫，雙肺呼吸音清，心率68次/分，律齊，各心臟瓣膜區(qū)無雜音，腹部未聞及血管雜音。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查示肝功能、血脂大致正常生化檢查：血肌酐151.2mmol/L；血紅蛋白107g/L；尿素9.5mmol/L；尿白蛋白 560mg/24hr；血鉀3.63 mmol/L；LDL-C 2.1mm

2、ol/L；空腹血糖 7 mmol/L；ALT 22 U/L診斷：糖尿病腎病，慢性腎功能不全(CKD3期)、高血壓II級(jí)2第2頁，共40頁。我們的思考3究竟什么原因引起患者CKD的疾病進(jìn)展？第3頁，共40頁。高血壓和白蛋白尿是CKD疾病進(jìn)展和CVD的主要危險(xiǎn)因素Kang YU, et al. Korean J Intern Med. 2016 Jan 13高血壓和白蛋白尿是慢性腎病疾病進(jìn)展和心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素4第4頁，共40頁。血壓的升高推動(dòng)了CKD進(jìn)展Anil K.B,Karen A.G.Nat Rev Nephrol. 2011 Mar; 7(3): 128130.120收縮壓（mmH

3、g）100140160180CKD進(jìn)展遺傳易感性腎病，蛋白尿的嚴(yán)重程度和自動(dòng)調(diào)節(jié)受損5第5頁，共40頁。收縮壓是CKD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素趙慧,王玉等.中晚期老年慢性腎臟病患者血壓控制與腎功能進(jìn)展的關(guān)系.中華內(nèi)科雜志, 2015,54(03):181-187. 收縮壓是中晚期老年CKD患者腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，治療收縮壓每升高10mmHg，腎功能進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加50.4%不同血壓水平中晚期老年慢性腎臟病患者Kaplan-Meire曲線時(shí)間（月）無腎功能進(jìn)展生存率（%）0122036486072849620406080100收縮壓140mmHg收縮壓140mmHg6第6頁，共40頁。7CKD患者的

4、腎功能隨著血壓的升高而逐漸下降Natalie Staplin, et al. KidneyWeek 2015.JASN Abstract Supplement.TH-OR0202015 ASN：TH-OR020140eGFR平均下降速率（mL/min/1.73m2/年）120130150012341.141.301.431.560.670.430.350.3030至300mg/g30mg/g300mg/g3.113.003.113.56eGFR平均年降低（通過基線白蛋白：肌酐比值）平時(shí) SBP（mmHg）第7頁，共40頁。8CKD患者的ESRD累計(jì)發(fā)病率隨著SBP的升高而升高Anderson

5、AH et al.Ann Intern Med. 2015 February 17; 162(4): 258265.時(shí)間（月）無腎功能進(jìn)展生存率（%）0.201234560.00.10.30.40.5SBP:140130-13970.70.80.91.01.11.21.36-7-7至-20-20增加降低蛋白尿的改變（mmHg）增加降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）收縮壓每下降5mmHg的改變HR0.97(95%CI 0.94-0.99):P=0.02133%0.70.80.91.01.11.21.333%至-10%-10至-42%-42%蛋白尿每次減少記錄的改變HR0.87(95%CI 0.7

6、6-0.99):P=0.032第9頁，共40頁。10良好降壓可延緩腎病進(jìn)展Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.9 項(xiàng)糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究GFR (mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均動(dòng)脈壓 (mm Hg)r =0.69; P.05未治療高血壓140/90130/85第10頁，共40頁。11控制血壓可降低CKD患者ESRD發(fā)病后死亡率Elaine Ku,David V.G.Kidney Int. 2015 May ; 87(5): 10551060.

7、第11頁，共40頁。12降壓治療可減少高血壓伴腎損害患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)Br J Clin Pharmacol. 2008 May;65(5)723-32. 基線蛋白尿水平越高，降壓治療減少患者心血管風(fēng)險(xiǎn)效果越好P=0.80P=0.87P=0.11P0.05N=42076529132012944565258第12頁，共40頁。我們的選擇？如何選擇具有心腎保護(hù)作用的藥物？13第13頁，共40頁。14RAS激活與心腎不良事件的產(chǎn)生密切相關(guān)Moody WE, et al. Atherosclerosis. 2012 ;223(1):86-94CKD GFR下降GFR下降CADRAS激活氧化應(yīng)激炎癥胰島素

8、抵抗內(nèi)皮功能障礙動(dòng)脈硬化 冠脈灌注減少動(dòng)脈粥樣硬化 MI卒中脈壓，左室肥厚左心衰第14頁，共40頁。15RAS抑制劑具有靶器官保護(hù)作用Iwanami J, Mogi M,et al.Hypertens Res. 2009 Apr;32(4):229-37. 第15頁，共40頁。16RASI應(yīng)用于CKD患者的最新臨床研究結(jié)果顯示：J Am Soc Nephrol 26: 2015.2015 ASN：SA-PO6412015 ASN：SA-PO6372015 ASN：SA-PO617RASI可防止CKD患者腎功能惡化RASI是CKD患者腎臟預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素RASI是CKD患者最常用的抗高血壓藥第

9、16頁，共40頁。17RASI每年可避免5.5%的晚期CKD患者開始透析治療Hsu TW, Liu JS, Hung SC, et al. JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54. 前瞻性隊(duì)列研究納入28497例臺(tái)灣晚期CKD患者，中位隨訪7個(gè)月，比較ACEI/ARB使用者和非使用者對(duì)伴隨高血壓與貧血的晚期CKD患者的作用HR：0.94 P0.001透析風(fēng)險(xiǎn)（HR）第17頁，共40頁。我們來看指南推薦指南是如何推薦的呢？18第18頁，共40頁。19ARB和ACEI是兩大經(jīng)典的RAS抑制劑Ferrario CM. J Renin Angiotensin A

10、ldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)腎素血管緊張素原血管緊張素 I (Ang I )血管緊張素 II (AngII)AT1受體AT2受體血管收縮血管平滑肌肥厚水鈉潴留交感神經(jīng)激活血管擴(kuò)張參與細(xì)胞生長(zhǎng)、修復(fù)與正常死亡ACEI抑制ACE的作用ARB阻斷AngII與AT1受體結(jié)合RASKKS緩激肽無活性的激肽第19頁，共40頁。20各大權(quán)威指南均推薦ARB作為CKD患者降壓藥物首選之一Nature reviews. Nephrology 2015 Sep; 11(9)555-63.第20頁，共40頁。21由于患者過去用藥不規(guī)律，我們進(jìn)一步?jīng)Q定使用

11、副作用較小，依從性較高的ARBPitt B, et al. Lancet. 2000 May 6;355(9215):1582-7. 一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，入選3152例患者，分別服用氯沙坦和卡托普利，中位隨訪555天，評(píng)估全因死亡，猝死和心臟驟停復(fù)蘇患者比例（%）05101520不良反應(yīng) 藥物引起的不良反應(yīng)咳嗽心衰氯沙坦卡托普利*P0.01組間比較第21頁，共40頁。ARB的選擇各類ARB均有相關(guān)RCT證據(jù)，ARB中如何選藥?22第22頁，共40頁。23真實(shí)世界研究提示：各類ARB產(chǎn)生的臨床效果并不一致Petrella R, et al. Clin Ther. 2011; 33(9): 11

12、90-203 . 在一項(xiàng)觀察性研究中，入選170000例患者，評(píng)估使用ARB治療的患者與使用非ARB降壓藥物的患者的血壓達(dá)標(biāo)率和心血管事件發(fā)生率使用厄貝沙坦的患者心血管事件率最低心血管事件發(fā)生率第23頁，共40頁。24多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，厄貝沙坦是唯一同時(shí)擁有多個(gè)降低微量蛋白尿和大量蛋白尿證據(jù)的ARBGalle J.Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008 Jul;5 Suppl 1:S36-43.；Sasso FC, et al. Diabetes Care. 2002 Nov;25(11):1909-13.第24頁，共40頁。25成本效益分析顯示：使用厄貝沙坦1

13、0年較氨氯地平性價(jià)比更高Claudio Borghi. Outcomes Res. 2015;15(2), 1992075年厄貝沙坦 vs 氨氯地平10年厄貝沙坦 vs 安慰劑10年厄貝沙坦 vs 氨氯地平5年厄貝沙坦 vs 安慰劑成本效益分析來自IDNT研究數(shù)據(jù)：采用Markovian模型厄貝沙坦治療的成本節(jié)省情況歐元這是一項(xiàng)來自歐洲的專家意見，評(píng)估厄貝沙坦治療高血壓的成本效益分析第25頁，共40頁。26對(duì)晚期CKD患者，ARB延緩其進(jìn)入透析時(shí)間具有重要意義Morton RL, Snelling P, Webster AC, et al. CMAJ. 2012 Mar 20;184(5):E

14、277-83. 晚期CKD患者若可以提高生活質(zhì)量，寧愿放棄7-15個(gè)月的壽命對(duì)105例CKD3-5期了解透析和保守治療的成年進(jìn)行離散選擇實(shí)驗(yàn)，以探究影響患者治療偏好的因素偏好保守治療偏好透析治療變量預(yù)期壽命延長(zhǎng)，每年需到醫(yī)院透析，每次/周旅游受限，每次第26頁，共40頁。27IDNT研究顯示：無論與安慰劑還是CCB比較，ARB均顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860厄貝沙坦 vs. 氨氯地平(P=0.006)厄貝沙坦 vs. 標(biāo)準(zhǔn)治療(P=0.02)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究 ，入組1715例患者在

15、標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)給予厄貝沙坦、氨氯地平或安慰劑主要研究終點(diǎn)：進(jìn)展至終末期腎病，肌酐雙倍升高，或死亡的事件率第27頁，共40頁。最終我們開出的處方：厄貝沙坦150mg QD28第28頁，共40頁。尿蛋白下降血壓下降血肌酐輕微升高血鉀輕微升高日期收縮壓mmHg尿蛋白mg/d血肌酐umol/L血鉀mmol/L2011.09165560151.203.632011.12158580151.003.802012.03155499155.904.052012.06158499154.804.102012.09158490158.104.05隨訪：患者1年血壓、尿蛋白和肌酐變化29第29頁，共40頁。C

16、KD患者血壓?jiǎn)嗡幫鶡o法控制30第30頁，共40頁。JNC8推薦：對(duì)單藥無法控制的高血壓可加大單藥劑量或聯(lián)合另一類降壓藥James PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520.策略定義描述A起始1種藥物，用至最大劑量，然后加用第2種藥物若起始治療血壓無法達(dá)標(biāo)，增加至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)若使用單藥最大劑量無法使血壓達(dá)標(biāo)，則加用第2種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，并且將第2種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)若采用2種藥物聯(lián)合治療血壓不達(dá)標(biāo)，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量

17、使血壓達(dá)標(biāo)B起始1種藥物，用至最大劑量前加用第2種藥物起始1種藥物，然后在第1種藥物增加至最大劑量前聯(lián)合第2種藥物，然后將兩種藥物均滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)；若血壓仍不達(dá)標(biāo)，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)C起始2種藥物，自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑均可同時(shí)起始2種藥物，自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑均可。一些小組成員建議當(dāng)收縮壓160和/或舒張壓100mmHg時(shí)起始2種藥物聯(lián)合治療若采用2種藥物聯(lián)合治療血壓不達(dá)標(biāo)，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將

18、第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)31第31頁，共40頁。同時(shí)國內(nèi)外研究均顯示高劑量厄貝沙坦表現(xiàn)出更強(qiáng)的腎保護(hù)作用1.Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8.2.李新，陳向東，李忠心.中華內(nèi)科雜志2011年12月第50卷第12期.900mg厄貝沙坦相比300mg進(jìn)一步顯著降低UAE和白蛋白清除分?jǐn)?shù)（P均0.05）；同時(shí)使用900mg的患者中無一例發(fā)展至高鉀血癥Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8單倍劑量治療蛋白尿無效的CKD伴高血壓者，使用高劑量總有效率

19、達(dá)76.9%，無一例發(fā)展至高鉀血癥中華內(nèi)科雜志2011年12月第50卷第12期32第32頁，共40頁?；颊吣虻鞍走M(jìn)一步下降血壓控制在140左右血鉀略微升高血肌酐略微升高我們將厄貝沙坦劑量調(diào)整至300mg qd隨訪：患者1年的血壓、尿蛋白、肌酐和血鉀變化日期收縮壓（mmHg）尿蛋白肌酐血鉀2012.09158490158.104.052012.10155450170.104.102012.11149310168.553.992012.12140240159.904.052013.09139170168.004.1033第33頁，共40頁。各指南對(duì)CKD患者血壓閾值并無定論1.James PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520; 2.Mancia G, et al. J Hypertens.2013 Jul;31(7):1281-357;3.Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13.指南人群目標(biāo)血壓JNC8(2014)1CKD140/90mmHgESH/ESC(2013)2CKD無蛋白尿140/90mmHgCKD+蛋白尿130/80mmHgKDI