大腸癌篩查培訓(xùn)的病理部分PPT醫(yī)學(xué)課件(PPT 68頁(yè))

1、2015年廣州市大腸癌篩查病理規(guī)范第1頁(yè)，共68頁(yè)。基本概念標(biāo)本固定、取材及保留時(shí)限病理報(bào)告內(nèi)容TNM分期第2頁(yè)，共68頁(yè)。腺瘤：存在異型增生的上皮。組織學(xué)特點(diǎn)：細(xì)胞核大、深染、不同程度的核梭形、復(fù)層并缺乏極向。根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度、細(xì)胞核分層程度及核異型程度，異型增生分為：低級(jí)別和高級(jí)別。腺瘤包括：管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤，管狀-絨毛狀腺瘤。非腫瘤性息肉包括：錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉（Peutz-Jeghers息肉）、幼年性息肉及炎性息肉。第3頁(yè)，共68頁(yè)。第4頁(yè)，共68頁(yè)。第5頁(yè)，共68頁(yè)。第6頁(yè)，共68頁(yè)。第7頁(yè)，共68頁(yè)。第8頁(yè)，共68頁(yè)。第9頁(yè)，共68頁(yè)。鋸齒狀病變定義：形態(tài)學(xué)具有鋸齒狀結(jié)構(gòu)的一組

2、異質(zhì)性上皮病變，包括：增生性息肉（HP）、無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）、傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤（TSA），并非所有的鋸齒狀病變均易診斷，原因常為取材不足或標(biāo)本極向不清，此時(shí)可診斷為：“鋸齒狀息肉，無法分類”。 第10頁(yè)，共68頁(yè)。增生性息肉是最常見的鋸齒狀病變，占所有病變的比例75%。多發(fā)生于遠(yuǎn)端結(jié)腸，很少多發(fā)，為無蒂病變，大小1-5mm，很少1cm。依據(jù)組織學(xué)的微小差別可分為富于杯狀細(xì)胞的增生性息肉（GCHP）、微泡性增生性息肉（MVHP）和寡黏液型增生性息肉（MPHP）。微泡性增生性息肉最常見，寡黏液型增生性息肉非常罕見。第11頁(yè)，共68頁(yè)。增生性息肉三種亞型鏡下特點(diǎn)：具有鋸齒狀改變的拉長(zhǎng)

3、隱窩，隱窩下1/3為直的，增殖細(xì)胞均位于此處，鋸齒狀結(jié)構(gòu)接近于腔面。第12頁(yè)，共68頁(yè)。無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）占所有鋸齒狀息肉的15%-25%，鏡下形態(tài)與HP類似，細(xì)胞溫和、隱窩拉長(zhǎng)，鋸齒狀結(jié)構(gòu)明顯，多位于隱窩基底部（非腔面）；增殖區(qū)不在隱窩基底部，常在其他部位。通常不出現(xiàn)細(xì)胞異型增生，如出現(xiàn)可診斷為“伴異型增生的SSA/P”。因?yàn)樗c普通腺瘤在生物學(xué)上不同，從不發(fā)生APC基因突變，而是通過MLH1甲基化出現(xiàn)MSI，這類病變可能具有更強(qiáng)的侵襲性。第13頁(yè)，共68頁(yè)。傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤（TSA）“鋸齒狀腺瘤”：所有伴細(xì)胞異型增生的鋸齒狀病變，包括TSA、伴異型增生的SSA/P及一些顯示

4、整體鋸齒狀結(jié)構(gòu)的普通腺瘤。由于可能出現(xiàn)混淆，不推薦使用不加限制的鋸齒狀腺瘤這一名詞。TSA是包括在內(nèi)的最獨(dú)特病變，占所有息肉比例1%；特征為具有整體復(fù)雜結(jié)構(gòu)與纖維狀生長(zhǎng)方式，常顯示細(xì)胞異型性，但與普通腺瘤及伴異型增生的SSA/P不同。第14頁(yè)，共68頁(yè)。傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤（TSA）定義：為無蒂生長(zhǎng)方式的突出性病變，具有整體復(fù)雜的絨毛結(jié)構(gòu)；絨毛被覆高柱狀上皮，具有俠長(zhǎng)、筆桿樣核與嗜酸性胞漿，這種細(xì)胞為異型細(xì)胞。與普通腺瘤不同，核分裂非常罕見，Ki-67陽(yáng)性率非常低。第15頁(yè)，共68頁(yè)。第16頁(yè)，共68頁(yè)。第17頁(yè)，共68頁(yè)。第18頁(yè)，共68頁(yè)。第19頁(yè)，共68頁(yè)。第20頁(yè)，共68頁(yè)。第21頁(yè)，共6

5、8頁(yè)。第22頁(yè)，共68頁(yè)。第23頁(yè)，共68頁(yè)。第24頁(yè)，共68頁(yè)。第25頁(yè)，共68頁(yè)。第26頁(yè)，共68頁(yè)。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 （high grade intraepithelial neoplasia） 具有腺癌形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的病變?nèi)绻窒拊谏掀せ騼H侵及固有層，但未穿透粘膜肌層進(jìn)入粘膜下層，腫瘤無轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性。為了避免過治療，WHO推薦使用“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”取代重度異型增生、原位癌(上皮內(nèi)）和粘膜內(nèi)癌（浸潤(rùn)固有層）。但在胃腫瘤WHO分類中，粘膜內(nèi)癌，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性提高。第27頁(yè)，共68頁(yè)。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（low grade intraepithelial neoplasia ） 相當(dāng)于以前

6、輕度異型增生和中度異型增生第28頁(yè)，共68頁(yè)。結(jié)腸直腸癌的WHO新定義 只有當(dāng)腫瘤穿透粘膜肌層至粘膜下層時(shí)才診斷為癌 第29頁(yè)，共68頁(yè)。在腸鏡活檢小標(biāo)本，需要靈活掌握癌的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)某些病理表述，臨床與病理需取得共識(shí)。第30頁(yè)，共68頁(yè)。臨床需根據(jù)腸鏡、病理、影像學(xué)和臨床表現(xiàn)作出上皮內(nèi)瘤變或癌的綜合判斷。當(dāng)臨床與病理判斷不一致時(shí)，通過會(huì)診取得共識(shí)。第31頁(yè)，共68頁(yè)。大腸癌篩查病理報(bào)告內(nèi)容（活檢）正常、非進(jìn)展期腺瘤、進(jìn)展期腺瘤、伴中重度異型增生的其它病變、腺癌、罕見腫瘤、炎癥、炎性息肉等。第32頁(yè)，共68頁(yè)。進(jìn)展期腺瘤：腺瘤中伴中、重度異型贈(zèng)生，或直徑1cm，或絨毛結(jié)構(gòu)25%的腺瘤（絨毛狀腺瘤或

7、管狀-絨毛狀腺瘤）。癌包括腺癌和其它罕見腫瘤。早期癌指TNM分期T1-2N0M0的癌。其它罕見腫瘤指類癌（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1）和胃腸道間質(zhì)瘤。類癌2cm，胃腸道間質(zhì)瘤5cm者，可認(rèn)為是早期腫瘤。第33頁(yè)，共68頁(yè)。病 理 類 型早期結(jié)直腸癌癌細(xì)胞限于黏膜下層（pT1）進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型隆起型、 潰瘍型、浸潤(rùn)型組織學(xué)類型腺癌（乳頭狀腺癌、管狀腺癌、 黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌）、未分化癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、髓樣癌第34頁(yè)，共68頁(yè)。潰瘍型第35頁(yè)，共68頁(yè)。浸潤(rùn)型第36頁(yè)，共68頁(yè)。隆起型第37頁(yè)，共68頁(yè)。第38頁(yè)，共68頁(yè)。第39頁(yè)，共68頁(yè)。結(jié)直腸癌分級(jí)與組織學(xué)類型的關(guān)系分級(jí)組織學(xué)類型W

8、HO四級(jí)分法低級(jí)別I級(jí)II級(jí)高分化管狀腺癌 乳頭狀腺癌中分化管狀腺癌高級(jí)別III級(jí)IV級(jí)低分化管狀腺癌 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 未分化癌 髓樣癌第40頁(yè)，共68頁(yè)。標(biāo)本的固定腸鏡活檢標(biāo)本立即固定，腸切除標(biāo)本半小時(shí)內(nèi)剪開腸管加固定液固定液：10%-13%中性福爾馬林固定液量：必須所固定標(biāo)本體積4-10倍固定溫度：正常室溫固定時(shí)間：內(nèi)鏡標(biāo)本6小時(shí) 48小時(shí) 手術(shù)標(biāo)本12小時(shí) 48小時(shí)第41頁(yè)，共68頁(yè)。 手術(shù)標(biāo)本固定不及時(shí)、不充分是普遍存在的問題，請(qǐng)同道們共同努力解決這個(gè)問題第42頁(yè)，共68頁(yè)。內(nèi)鏡活檢的取材要求 核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo) 本必須全部取材 每個(gè)蠟塊內(nèi)包不超過5?；顧z標(biāo)本 將標(biāo)

9、本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失第43頁(yè)，共68頁(yè)。內(nèi)鏡下切除的腺瘤取材要求標(biāo)本必須展平固定于泡沫板，黏膜面向上 記錄腫瘤大小 較大腺瘤，垂直于腸壁每隔0.3厘米平行切開 按同一方向包埋，原則上全部取材制片取材組織塊體積不大于2X1.5X0.3CM第44頁(yè)，共68頁(yè)。局部切除后標(biāo)本的固定與切緣標(biāo)示第45頁(yè)，共68頁(yè)。手術(shù)標(biāo)本取材要求記錄腫瘤距遠(yuǎn)切緣及近切緣的距離(標(biāo)記遠(yuǎn)近切緣)腫瘤至少取4塊，浸潤(rùn)最深處1塊，腫瘤與鄰近組織2塊。遠(yuǎn)、近切緣及環(huán)周切緣（根據(jù)手術(shù)醫(yī)師標(biāo)記）各1塊標(biāo)本若包含回盲部、肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材，若包含闌尾取三塊（環(huán)行2塊+盲端1塊）若是中低位直腸癌根治

10、標(biāo)本，還要檢查腸系膜的完整性，環(huán)周切緣是否有癌累及，是評(píng)價(jià)手術(shù)效果指標(biāo)。第46頁(yè)，共68頁(yè)。關(guān)于淋巴結(jié)的取材建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)；如醫(yī)師未標(biāo)記淋巴結(jié)，則，全部淋巴結(jié)均需取材（不少于12枚淋巴結(jié)，術(shù)前治療者除外）。第47頁(yè)，共68頁(yè)。第48頁(yè)，共68頁(yè)。直腸系膜完整性的判定直腸系膜錐形缺失CRM完整完整，光滑否深度小于5mm光滑、規(guī)則較完整中等塊，不規(guī)則中等看不見固有肌層不規(guī)則不完整小塊中等-明顯深達(dá)固有肌層不規(guī)則第49頁(yè)，共68頁(yè)。AB第50頁(yè)，共68頁(yè)。環(huán)狀切緣（CRM）：手術(shù)標(biāo)本上無腹膜覆蓋的表面升結(jié)腸、降結(jié)腸、盲腸和上段直腸（僅部分有腹膜覆蓋）：建議手術(shù)者注

11、明中、下段直腸：整個(gè)切除標(biāo)本表面均為CRM橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和盲腸：除非腫瘤侵犯其它相鄰器官或組織，標(biāo)本表面均有腹膜覆蓋直腸癌全系膜切除CRM陰性：距離腫瘤邊緣1mm第51頁(yè)，共68頁(yè)。中低位直腸癌環(huán)周切緣（CRM） 整個(gè)直腸腫瘤和直腸系膜沿橫斷面連續(xù)做大切片，觀察其整個(gè)周邊切緣是否有腫瘤侵犯。若腫瘤浸潤(rùn)最深處距環(huán)周切緣的距離小于1mm即為陽(yáng)性。第52頁(yè)，共68頁(yè)。腫瘤的邊緣距離環(huán)周切緣1mm者為CRM(+)CRM (+)是局部復(fù)發(fā)的高危因素第53頁(yè)，共68頁(yè)。第54頁(yè)，共68頁(yè)。CRM +第55頁(yè)，共68頁(yè)。取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限剩余標(biāo)本的保存足夠的固定液保存，以備重新取材剩余標(biāo)本處理的

12、時(shí)限建議報(bào)告發(fā)出一個(gè)月后再處理第56頁(yè)，共68頁(yè)。內(nèi)鏡活檢標(biāo)本病理報(bào)告內(nèi)容患者基本信息如有上皮內(nèi)瘤變，報(bào)告分級(jí)如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類型（活檢小標(biāo)本所見組織學(xué)類型與腸切除標(biāo)本所見可能不一致）第57頁(yè)，共68頁(yè)。例1（結(jié)腸）結(jié)腸高分化腺癌。例2（直腸）直腸粘膜內(nèi)見少許異型細(xì)胞排列成腺管狀，考慮為直腸腺癌，請(qǐng)結(jié)合內(nèi)鏡及影像學(xué)綜合考慮。例3（乙狀結(jié)腸）絨毛狀腺瘤，伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（粘膜內(nèi)癌），不能排除深層浸潤(rùn)。第58頁(yè)，共68頁(yè)。內(nèi)鏡下切除腺瘤病理報(bào)告內(nèi)容患者基本信息腫瘤的大小上皮內(nèi)瘤變的分級(jí)如有癌變，報(bào)告組織學(xué)類型、分級(jí)、浸潤(rùn)深度、切緣情況、脈管侵犯情況(指導(dǎo)治療)第59頁(yè)，共68頁(yè)。內(nèi)鏡下切除腺

13、瘤病理報(bào)告內(nèi)容或分化，無脈管浸潤(rùn)，切緣陰性腸鏡下切除已足夠，只需術(shù)后定期隨訪或分化，脈管浸潤(rùn)，切緣陽(yáng)性臨床需再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍切緣陽(yáng)性腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣見癌細(xì)胞第60頁(yè)，共68頁(yè)。例1（直腸）絨毛狀腺瘤惡變?yōu)橛〗浼?xì)胞癌，級(jí)，浸潤(rùn)黏膜下層，脈管內(nèi)見有癌栓，切緣見癌累及。例2（結(jié)腸）絨毛狀腺瘤惡變?yōu)楦叻只侔?，?jí)，浸潤(rùn)黏膜下層，脈管內(nèi)未見癌栓，切緣未見癌累及。第61頁(yè)，共68頁(yè)。手術(shù)標(biāo)本病理報(bào)告內(nèi)容患者基本信息大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤(rùn)深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長(zhǎng)度腫瘤分化程度（分型、分級(jí)）腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）（T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來決定的

14、，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的粘液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留）檢出淋巴結(jié)數(shù)目及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目（N分期）第62頁(yè)，共68頁(yè)。手術(shù)標(biāo)本病理報(bào)告內(nèi)容近端、遠(yuǎn)端切緣狀況環(huán)周切緣狀況（在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性）脈管侵犯情況神經(jīng)侵犯情況K-ras基因狀態(tài)，確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)。如無手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測(cè)定。第63頁(yè)，共68頁(yè)。第64頁(yè)，共68頁(yè)。結(jié)直腸癌TNM分期T： TX原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià) T0無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層 T1腫瘤侵犯黏膜下層 T2腫瘤侵犯固有肌層 T3腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織 T4a腫瘤穿透腹膜臟層 T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)第65頁(yè)，共68頁(yè)。結(jié)直腸癌TNM分期N: NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià) N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1有13枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b有2