循環(huán)功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理-PPT課件

1、第十一章 循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 是反映心臟、血管、血液、組織的氧供與氧消耗等方面的功能指標(biāo)，為臨床患者的觀察與治療提供數(shù)字依據(jù)，是重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)的重要手段。 分類: 分為無(wú)創(chuàng)傷和有創(chuàng)傷二大類。 適應(yīng)癥：各種危重患者包括:HR、BP、動(dòng)脈血壓、CVP、肺動(dòng)脈壓和CO的監(jiān)測(cè).無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（一）HR1、正常值:成人安靜時(shí)HR在60-100bpm. 2、臨床意義 判斷心輸出量 = 每搏輸出量(SV)X(HR) HR160 bpm：心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少。HR50 bpm：心搏次數(shù)減少，CO減少。求算休克指數(shù) = HR/SBP 收縮壓(正常0.5，當(dāng)=1時(shí)提示失血量占血

2、容量的2030，1時(shí)提示失血量占血容量的30-50) 估計(jì)心肌耗氧（MV02）：HRXSBP的乘積反應(yīng)了MV02情況，正常值12000。若12000，心肌負(fù)荷增加，MV02增加。（二）動(dòng)脈血壓Arterial bloodpressure,Bp,1.影響血壓的因素包括五方面：CO、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度。血壓能反應(yīng)循環(huán)功能，但不是唯一指標(biāo)。因?yàn)榻M織灌注壓取決于血壓和周圍血管阻力兩個(gè)因素，若血管收縮，阻力增高，血壓雖高而組織血流卻減少。故判斷循環(huán)功能不能單純追求較高的血壓，應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析。 動(dòng)脈血壓2 測(cè)量方法 無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè) :自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)傷動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺插

3、管直接測(cè)壓法：有創(chuàng)測(cè)壓方法 (1)動(dòng)態(tài)測(cè)定SBP，DBP和MAP,以利判斷心功能 ( 2)便于測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì) 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于血管痙攣、休克病人可靠 缺點(diǎn)：血腫、血栓動(dòng)脈穿刺常用部位:橈動(dòng)脈 股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈一 、定義 經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測(cè)定血壓的方法。 和臨床常見(jiàn)的無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。在日常治療護(hù)理活動(dòng)中，常規(guī)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（NIBP）監(jiān)測(cè)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者提供了一些重要的生理參數(shù)，然而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能動(dòng)態(tài)地、準(zhǔn)確地反映患者實(shí)際的血壓水平，必須進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）監(jiān)測(cè)

4、。IBP是一個(gè)基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，常用于指導(dǎo)臨床治療，尤其在危重病方面。 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是將穿刺管直接插入動(dòng)脈內(nèi)， 通 過(guò)測(cè)壓管連接換能器直接測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法，能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供動(dòng)脈收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓的數(shù)據(jù)，同時(shí)能繪制動(dòng)脈壓力曲線，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力變化，還可取動(dòng)脈血做動(dòng)脈血?dú)夥治?。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測(cè)的首選方法。二 、原理方法：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括二個(gè)組件：電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動(dòng)脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過(guò)換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈血壓了。各類危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。體

5、外循環(huán)直視手術(shù)。低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測(cè)量血壓的患者。需反復(fù)采取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅幕颊?。需要?yīng)用血管活性藥物的患者。心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者。IBP的禁忌癥1、穿刺部位或其附近存在感染。2、凝血功能障礙：對(duì)已使用抗凝劑患者，最好選用淺表且處于機(jī)體遠(yuǎn)端血管。3、患有血管疾病的病人，如脈管炎等。4、手術(shù)操作涉及同一部位。5、ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。橈動(dòng)脈：為首選途徑，因橈動(dòng)脈位置表淺且相對(duì)固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進(jìn)行Allen試驗(yàn)。股動(dòng)脈：遇有其他動(dòng)脈穿刺困難時(shí)可選用，但應(yīng)注意預(yù)防感染和加強(qiáng)固定。尺動(dòng)脈：Allen試驗(yàn)證實(shí)手部供血以橈動(dòng)脈為主者，選

6、用尺動(dòng)脈提高安全性，但成功率低。足背動(dòng)脈：是下肢脛前動(dòng)脈的延伸，較細(xì)。5、肱動(dòng)脈：穿刺點(diǎn)在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供的危險(xiǎn)。注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況 采用Allen試驗(yàn)進(jìn)行，具體方法：（1）抬高上肢，檢查者用手指同時(shí)壓迫患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動(dòng)作數(shù)次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時(shí)手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢，操作者手指松開(kāi)解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復(fù)情況，57s表示尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，815s屬可疑，15s屬尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動(dòng)脈穿刺置管。Allen試驗(yàn)簡(jiǎn)單方便，

7、適合于臨床應(yīng)用，但是由于檢查中主觀因素過(guò)多，所以存在一定的“假陰性”和“假陽(yáng)性”血氧飽和度檢查：把血氧飽和儀指套接于患者待測(cè)手掌拇指上，首先記錄基礎(chǔ)血氧飽和度波形圖，然后壓迫同側(cè)橈動(dòng)脈以阻斷橈動(dòng)脈血流并觀察此時(shí)血氧飽和度值及波動(dòng)曲線。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進(jìn)行Allens試驗(yàn)，在松開(kāi)尺動(dòng)脈后，觀察血氧飽和度的恢復(fù)情況，以協(xié)助判斷橈、尺側(cè)支代償情況。解剖定位橈動(dòng)脈穿刺部位：橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與橫紋肌上1cm交界處，即搏動(dòng)最明顯處。操作步驟a、固定位置b.消毒麻醉建議對(duì)于清醒病人最好麻醉，采用細(xì)針（1cm注射器），麻醉部位包括進(jìn)針點(diǎn)皮丘和動(dòng)脈周浸潤(rùn)。C、定位，確定穿刺點(diǎn)左手中指觸摸搏動(dòng)

8、處，食指遠(yuǎn)端輕輕牽拉皮膚，穿刺點(diǎn)在搏動(dòng)最明顯遠(yuǎn)端0.5cm處。d、穿刺：穿透法見(jiàn)血后繼續(xù)進(jìn)針，拔出針芯，緩慢退套管，見(jiàn)血后放低角度置入套管。d、穿刺：淺入法見(jiàn)血后壓低角度，再進(jìn)1 2cm。e、置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。f、連接拔出針芯前壓迫血管原斷，松開(kāi)后見(jiàn)血暢流出則邊沖邊連接。g、固定局部再次消毒后無(wú)菌敷貼貼覆，膠布固定。稀釋肝素液：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素2500單位首次測(cè)壓前要先調(diào)試監(jiān)測(cè)儀零點(diǎn)，首先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，然后校正壓力零點(diǎn)，調(diào)節(jié)壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平，即相當(dāng)于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。應(yīng)用加壓包

9、使肝素液持續(xù)滴注，壓力應(yīng)在300mmHg，滴速在3ml/h。完整的測(cè)壓裝置三 動(dòng)脈波形解讀收縮壓：心室收縮期左室快速射血，血壓迅速升高，形成動(dòng)脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部，波形峰值即為收縮壓動(dòng)脈波形解讀重脈切跡：重搏切跡反映了主動(dòng)脈瓣關(guān)閉。在主動(dòng)脈內(nèi)的血液向外周動(dòng)脈移動(dòng)的過(guò)程中，也可以產(chǎn)生第二波峰，它因測(cè)壓部位不同而變化，在橈動(dòng)脈壓力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股動(dòng)脈壓力波通常只顯示一個(gè)壓力波峰。動(dòng)脈波形解讀舒張壓：位于重搏切跡后面的下降部分，直到最低點(diǎn)是心室舒張期的動(dòng)脈壓波形，在下一收縮周期前測(cè)定舒張壓下肢血壓收縮壓比上肢高20-30mmHg，舒張壓比上肢低10mmHg

10、。圓鈍波波幅中等度降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯。見(jiàn)于心肌收縮功能低落或血容量不足。四 異常動(dòng)脈壓波形低平波的上升和下降支緩慢，波幅低平，見(jiàn)于低血壓休克和低心排綜合征。異常動(dòng)脈壓波形不規(guī)則波波幅大小不等，見(jiàn)于心律失?；颊?。異常動(dòng)脈壓波形高尖波波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，見(jiàn)于高血壓病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。異常動(dòng)脈壓波形五 護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)防血栓形成，生理鹽水持續(xù)加壓沖洗測(cè)壓管道。管道內(nèi)如發(fā)現(xiàn)血塊堵塞，或有氣泡時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出,不得注回。保持測(cè)壓管通暢，妥善固定套管，延長(zhǎng)管及測(cè)壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲，應(yīng)使三通開(kāi)關(guān)保持在正確的方向。密切觀察：穿刺點(diǎn)變化、末梢血運(yùn)（大魚(yú)

11、際是橈動(dòng)脈終末動(dòng)脈供血），任何有肢端灌注不良表現(xiàn)（較對(duì)側(cè)皮溫下降，發(fā)紫，有花斑等）立即拔除置管防止感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作， 保持測(cè)壓系統(tǒng)密閉 ，48-72小時(shí)更換管路系統(tǒng)正壓拔管：拔管時(shí)不必壓迫，待血流沖出局部微小血栓后壓迫5-15min，彈性繃帶包扎，使用肝素者停肝素后2小時(shí)拔管。1、出血、局部血腫2、局部感染3、動(dòng)脈栓塞、肢體壞死預(yù)防：1、熟練操作，盡量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者適當(dāng)加壓包扎穿刺部位，如無(wú)效應(yīng)及時(shí)拔除留置針，減少出血。2、管道要保持連接緊密，無(wú)漏氣、漏液，定時(shí)檢查，宜使用透明貼膜固定留置針，以便觀察穿刺部位情況。預(yù)防：3、護(hù)士應(yīng)了解患者的凝血功能，凝血機(jī)制正常的患者，用

12、低分子肝素代替普通肝素液持續(xù)沖洗動(dòng)脈留置導(dǎo)管，對(duì)于低凝患者，應(yīng)根據(jù)情況降低肝素稀釋液的濃度，減少其不良反應(yīng)。4、對(duì)不配合或煩躁患者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥，約束肢體，防止管道意外拔出而出血。處理：1、穿刺失敗，則按壓足夠時(shí)間2、防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局部按壓15min，隨后用紗布和寬膠布加壓覆蓋30min。處理：3、每15min觀察穿刺部位是否有新鮮血液滲出，持續(xù)觀察6h，對(duì)滲血嚴(yán)重的要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、對(duì)拔管后出血的患者，若有凝血功能障礙和肝素鹽水應(yīng)用，應(yīng)采取局部加壓包扎，注意觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀況，并將肝素鹽水改為生理鹽水沖洗管道。預(yù)防：1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，局部嚴(yán)格消毒。2、

13、保證動(dòng)脈測(cè)壓管無(wú)菌，保持創(chuàng)面清潔，穿刺部位用碘酒、酒精消毒，并用無(wú)菌透明部位貼膜覆蓋，防止污染。預(yù)防：3、留置期間每天更換穿刺處敷料和沖洗管道，如有滲血要隨時(shí)更換敷料。4、盡量減少測(cè)壓管的置管時(shí)間，當(dāng)循環(huán)及呼吸功能相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，盡早拔管，縮短置管時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)。處理：1、密切觀察穿刺周圍皮膚情況，每日監(jiān)測(cè)體溫、血象變化，如有滲液、出血，立即更換貼膜。2、患者患肢局部出現(xiàn)紅、腫、脹、痛等癥狀時(shí)，及時(shí)拔除動(dòng)脈留置針，用慶大霉素濕敷患處，每日2次，或局部用50%硫酸鎂加維生素B12持續(xù)濕敷6h，癥狀未解除可延長(zhǎng)濕敷時(shí)間。處理：3、局部有皮膚污染時(shí)應(yīng)更換測(cè)壓部位。4、懷疑導(dǎo)管感染，做相應(yīng)導(dǎo)管頭端培養(yǎng)

14、和血培養(yǎng)，合理使用抗生素。預(yù)防：1、只有Allens試驗(yàn)陰性者才能進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管，置管后，肢體放于舒適的位置，每小時(shí)協(xié)助患者活動(dòng)1次，清醒患者鼓勵(lì)放置于功能位置。2、擰緊所有接頭，確保開(kāi)關(guān)無(wú)空氣，避免增加開(kāi)關(guān)和延長(zhǎng)管道，保持沖洗液袋充分填滿，定期輕彈、沖洗管道和開(kāi)關(guān)，以消除從沖洗液中逸出的微小氣泡，拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h，在測(cè)壓、取血或調(diào)試零點(diǎn)等過(guò)程中，嚴(yán)防進(jìn)入氣體發(fā)生動(dòng)脈氣栓。預(yù)防：3、測(cè)壓管道用肝素鹽水沖洗，測(cè)壓完成后，應(yīng)及時(shí)滴入低劑量肝素，以防血液凝固和回血。4、觀察動(dòng)脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚顏色和溫度，是否有缺血征象，若發(fā)生液體外滲，穿刺部位紅腫發(fā)白或

15、發(fā)紺變涼應(yīng)立即拔除，并用50%硫酸鎂濕敷紅腫處，沖洗管道，調(diào)零后仍無(wú)改善，應(yīng)通知醫(yī)生。處理：1、如遇輸液不暢、疑有管道堵塞時(shí)，嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，可反復(fù)回抽，沿導(dǎo)管的走向逆行持續(xù)揉摩，邊回抽邊揉摩，直致將導(dǎo)管內(nèi)血栓條抽出，再用生理鹽水接導(dǎo)管口，回抽血液，觀察判斷針管內(nèi)確無(wú)凝血塊，則可繼續(xù)保留導(dǎo)管，否則拔除導(dǎo)管，以防血塊堵塞。2、對(duì)導(dǎo)管內(nèi)血栓明確者，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，行溶栓治療，尿激酶可用于導(dǎo)管血栓性堵塞。處理：3、拔管后局部加壓包扎，包扎時(shí)應(yīng)注意觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀況，如出現(xiàn)末梢血運(yùn)不良，提示包扎過(guò)緊，應(yīng)適當(dāng)給予放松，如患者有凝血功能異常時(shí)，應(yīng)調(diào)整肝素液劑量和濃度。4、及時(shí)了解患肢腫脹的原因，如是靜脈

16、回流受阻應(yīng)抬高肢體30度，并墊一小枕，清醒患者鼓勵(lì)放置于功能位置，如肢體腫脹無(wú)原因解釋時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生盡早拔管，嚴(yán)密觀察肢體循環(huán)，防止動(dòng)脈血栓形成。中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定循環(huán)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5cmH2O12cmH2O（0.49-1.0kpa） CVP由四部分組成：右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓、靜脈外壁壓、靜脈毛細(xì)血管壓因此CVP的大小與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)。1.常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈CVP監(jiān)測(cè)鎖骨下靜脈的解剖部位CVP監(jiān)測(cè)左鎖骨下靜脈置管循環(huán)監(jiān)測(cè)CVP監(jiān)測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷各類休克及急性循環(huán)功

17、能衰竭等危重病人。 各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)。 需要長(zhǎng)期輸液或接受完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人。 需接受大量快速輸血補(bǔ)液的病人。CVP監(jiān)測(cè)2.適應(yīng)癥3.正常值臨床意義 CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷； CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析在臨床上對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。 中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化，更有意義： 4.引起CVP變化的常見(jiàn)原因CVP 動(dòng)脈壓原因處理低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量低低血容量不足補(bǔ)充血容量高 低 心功能差，心排血量強(qiáng)心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液或慎選血管擴(kuò)張藥高正

18、常容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管和肺血管 正常低心臟排血功能，容量血管過(guò)度收縮，血容量不足強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液 補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心功能不全零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)確定管道通暢：回血好。液面隨呼吸上、下波動(dòng)5.CVP測(cè)壓圖8：cvp的測(cè)定裝置測(cè)壓：轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)