壓瘡的預(yù)防及護理 PPT課件（1）

1、 壓瘡的預(yù)防與護理朱寧靜壓瘡定義更新傳統(tǒng)定義局部組織長期受壓， 血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。最新定義 是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生的骨隆突處。高危人群1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓2、老年人3、肥胖者：加大了承受部位的壓力4、身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護5、水腫病人：降低皮膚抵抗力6、疼痛病人：處于強迫體位，活動減少7、石膏固定病人：翻身活動受限8、大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激9、發(fā)熱病人：排汗過多 10、使用鎮(zhèn)靜劑病人：自身活動減少1

2、.仰臥位2.側(cè)臥位3.俯臥位4.坐位 壓瘡分期 I期壓瘡 II期壓瘡 III期壓瘡 IV期壓瘡可疑的深部組織損傷難以分期的壓瘡可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。（補充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。I期壓瘡在骨隆突處的

3、皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。（補充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU狀態(tài)”。II期壓瘡真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰進一步描述（補充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷III期壓瘡全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露

4、有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進一步描述（補充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露IV期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進一步描述（補充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱難以分期的壓瘡全層組織缺失潰瘍底部

5、有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段預(yù)防勝于治療壓瘡的預(yù)防措施預(yù)防措施皮膚保護翻身與體位減壓裝置健康教育營養(yǎng)支持翻身-減壓3090更換體位床鋪要松軟平整，盡可能地經(jīng)常改換臥床患者的體位，幫助患者翻身，一般每23小時翻身一次，必要時每1小時翻身一次，最長不超過4小時減輕剪切力與摩擦力臥床患者盡

6、量避免長時間抬高床頭30度。因病情需要半臥時，臀部給予必要的支撐。保持床墊、床單、衣褲等清潔、干燥平整。皮膚保護-為皮膚提供輔料減壓裝置營養(yǎng)支持飲食要有足夠的蛋白質(zhì)、維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。注意每日攝入適量的水果和蔬菜。健康教育定時對身體各部位緩解壓力避免造成摩擦力和剪切力的活動確保有足夠的水分攝入和營養(yǎng)均衡的飲食每天檢查皮膚是否有發(fā)紅跡象或損傷平時注意多活動身體。有活動能力的老人，不要睡臥過多；不能單獨行動者，應(yīng)在他人幫助下適度活動；因病臥床者，一旦病情許可，應(yīng)盡早離床。各級壓瘡的護理I期壓瘡-減壓、保護局部可以不用任何敷料避免再受壓，觀察局部皮膚顏色消褪情況減少局部摩擦力，觀察

7、局部皮膚顏色的變化使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進血運，改善壓紅II期壓瘡-吸收滲液、促進愈合1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。III期、IV期和 難以分期徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，控制感染，準確地評估傷口、選擇合適的傷口敷料促進愈合。 焦痂（黑痂皮和黃痂皮） 有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進行自溶清創(chuàng)。 傷口有黃色腐肉，滲液多的處理 創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料，如藻酸鹽敷料，間隔換藥。 傷口合并感染的處理 使用銀離子敷料或含碘敷料，但不能長期使用，1-2次炎癥控制后就要停止使用，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用，感染的創(chuàng)面應(yīng)定期采集分泌物作細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。每周一次，結(jié)果及時報告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口，應(yīng)請骨科醫(yī)生會診處理。 對大且深的傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可請外科醫(yī)生會 診，確定能否給