aki的定義、診斷及鑒別-PPT課件

1、aki的定義、診斷及鑒別 主要內(nèi)容AKI的定義AKI的生物標(biāo)記物ARF流行病學(xué)(發(fā)生率和預(yù)后)ARF診斷和鑒別診斷ARF治療證據(jù)Why from ARF to AKIRenal kidneyFailure injury 在致病因子作用下發(fā)生了不同程度的急性腎功能異常，但還未進(jìn)入腎衰竭階段。將“衰竭”改為“損傷”對(duì)于早期診斷、早期治療及降低病死率有更積極的意義。理想的AKI 定義易感性：能夠反應(yīng)不同程度的腎功能損害早期性：能夠更適時(shí)地發(fā)現(xiàn)腎損傷的早期階段生物標(biāo)志物：需要尋找比Scr、Bun更有價(jià)值的生物標(biāo)記物或尿的生理性排泄物質(zhì)，以更好地預(yù)測(cè)早期腎損傷的發(fā)生、動(dòng)態(tài)改變及預(yù)后。既往的ARF定義 是

2、由多種病因引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為腎功能在數(shù)日、數(shù)周內(nèi)（ 2天 2周）急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留以及由此引起的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（多種臨床表現(xiàn)）。 腎小球?yàn)V過(guò)率通常下降達(dá)正常值的50%以上，或在慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上又下降15%以上。 腎功能衰竭不可逆 4 周腎功能衰竭持續(xù) 3月高危階段Risk損傷階段Injury衰竭階段Failure丟失階段Loss終末期腎衰ESKDGFR下降 25% 或 Scr x 1.5倍 24 h尿量 50% 或 Scr x 2倍尿量 75% 或Scr 3 倍或 4mg/dl尿量 0.3ml/kg/h x24h或無(wú)尿x12h非少尿型少尿型2002年ADQI AKI的

3、RIFLE標(biāo)準(zhǔn)Crit Care 2004; 8(4): 204-2122005年阿姆斯特丹AKI分期的專(zhuān)家共識(shí) AKIN(Acute Kidney Injury Network)2005年9月阿姆斯特丹定義 病程在三個(gè)月以?xún)?nèi)血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見(jiàn)的腎臟結(jié)構(gòu)與功能異常標(biāo)準(zhǔn)48小時(shí)內(nèi)血肌酐0.3mg/dl(25mmol/L) 或較原先水平增高50%；和/或尿量減少（ 0.5ml/kg/hr 6小時(shí)，可排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)） Critical Care 2007; 11:R31 48小時(shí)內(nèi)兩次測(cè)量肌酐要排除梗阻和其他原因引起尿量減少的可逆因素，而且基于充分補(bǔ)液治療后的尿量如無(wú)基礎(chǔ)血肌酐

4、值，Ccr133umol/L,BUN20mmol/L,僅合并輕中度貧血、雙側(cè)腎臟增大有時(shí)也可診斷AKI2005年阿姆斯特丹AKI分期的專(zhuān)家共識(shí)分期 血清肌酐標(biāo)準(zhǔn) 尿量標(biāo)準(zhǔn)1期升高0.3mg/dl或在基線基礎(chǔ)上增加到150%-200% 6h)2期 在基線基礎(chǔ)上增加到200%-300% 12h)3期 在基線基礎(chǔ)上增加到300% （或4.0mg/dl伴隨血肌酐急性升高至少0.5mg/dl) 少尿(12h Critical Care 2007; 11:R31 AKI的診斷-KDIGO（2012）急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)48h內(nèi)血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），或在發(fā)病前7天血清肌酐值較

5、基線增高1.5倍，或尿量0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時(shí)Kidney Int, 2012, 2: 19AKI的分期-KDIGO（2012）分期血清肌酐尿量1基線的1.5-1.9倍或0.3mg/dl（26.5mol/l）0.5ml/kg/h，持續(xù)6-12h2基線的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h，持續(xù)12h3基線的3.0倍，或Scr增加至4.0mg/dl（353.6mol/l），或開(kāi)始腎替代治療，或在小于18歲的患者，eGFR降至35ml/min/1.73m20.3ml/kg/h，持續(xù)24h，或無(wú)尿12hKidney Int, 2012, 2: 19為何選用Scr作為AKI診斷的標(biāo)志物 血肌

6、酐的輕微上升伴隨并發(fā)癥增多及病死率上升 JASN 2005; 16: 3365 Crit Care Med 2005; 33: 2194 Chertow等研究顯示，血肌酐上升26.5umol/l (0.3mg/dl)，病死率上升4.1倍 JASN 2005; 16: 3365 臨床檢驗(yàn)證明，血肌酐上升26.5umol/l與檢驗(yàn)技術(shù)波動(dòng)的關(guān)系不大 Clin Chem 1992; 38: 1933-1953Scr在AKI定義應(yīng)用中的局限性相同程度的腎損傷可能Scr變化不同，不同程度的腎損傷Scr變化可能相同基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)內(nèi)生肌酐生成率飲食狀況在疾病恢復(fù)期，Scr的變化可能滯后于腎功能實(shí)際變化其他正

7、在驗(yàn)證中的生物標(biāo)記物 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C：是內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可自由地在腎小球?yàn)V過(guò)，并在腎小管重吸收和代謝，不能被腎小管分泌。 腎損傷分子(KM-1)：跨膜孤受體，缺血和中毒可引起該物質(zhì)在近端小管中高表達(dá)，通過(guò)蛋白水解脫落進(jìn)入尿液中。 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)：是結(jié)合在明膠酶上的25ku的蛋白質(zhì)，缺血性損傷可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加。Clin Nephrol 2005; 64(1): 41-46Kidney Int 2002;62(1): 237-244Lancet 2005;365: 1231-1238其他正在驗(yàn)證中的生物標(biāo)記物 鈉氫交換子3(

8、NHE3)：近端小管含量最豐富的頂端膜鈉轉(zhuǎn)運(yùn)子，腎小管損傷后通過(guò)胞吐形式進(jìn)入尿液。 白細(xì)胞介素(IL-18)：缺血時(shí)受損近端小管的半胱天冬酶作用下裂解為成熟形式并釋放入尿。 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-P)：反映近端小管損傷的標(biāo)志。JASN 2005; 16: 45 流行病學(xué)ARF發(fā)病率不同國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率不同以色列(1960s) 發(fā)病率52pmp英國(guó)（1998） 發(fā)病率 137pmp馬德里(1990s) 發(fā)病率 209pmp西班牙（1996）發(fā)病率 229pmp我國(guó)？ 估計(jì)每年約2050萬(wàn)人Kidney Int 1996; 50: 811-818AR

9、F發(fā)病率社區(qū)獲得性：主要在城市和鄉(xiāng)村的基層醫(yī)院首診，常與感染及中毒有關(guān)，可呈人群或家庭發(fā)病。也包括老年人腎后梗阻。醫(yī)院獲得性：主要在大醫(yī)院，與老年人、慢性疾病患者的搶救，新診療技術(shù)應(yīng)用及院內(nèi)多重感染有關(guān)。多與重癥感染、藥物中毒、低血壓、造影劑等引起的ATN有關(guān)。病情重，常出現(xiàn)MOF，預(yù)后差。Nat Clin Prac Nephrol 2006; 2: 364-377BMJ 2006; 333: 786-790多中心觀察性研究，北美、南美、歐洲、亞洲和澳大利亞的54個(gè)中心的29000ICU重癥患者中，AKI發(fā)生率5.7%，其中4.3%經(jīng)RRT治療平均年齡67歲，男性64%。其中30%有基礎(chǔ)腎損害

10、AKI的誘發(fā)因素依次為膿毒性休克、大手術(shù)、心源性休克、低血容量和藥物總院內(nèi)病死率60.3%,其中52%死于ICU。存活患者中13.8%出院時(shí)仍需要RRT治療AJKD 2005; 45(1): 96-101ARF發(fā)病率 院內(nèi)獲得性社區(qū)獲得性新入院患者ARF的發(fā)病率為0.15%1%，住院期間為2%5%2000年非洲裔美國(guó)人的調(diào)查研究顯示，社區(qū)獲得性ARF發(fā)生率是醫(yī)院獲得性的3.5倍(0.55% vs 0.15%)，與其經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平低有關(guān)Arch Intern Med 2000; 160:1309Recent Data Nephrologie 1998; 19: 49-55ARF與年齡的關(guān)系A(chǔ)RF

11、90%應(yīng)用B超輔助老年急、慢性腎衰的鑒別診斷(中華腎臟病雜志 1999; 15(6):249-251)鑒別腎衰竭原因的B超診斷評(píng)價(jià)不符合典型所見(jiàn)的原因ARF表現(xiàn)為腎臟偏小或腎皮質(zhì)偏薄先天性腎發(fā)育不良或老年腎少數(shù)中草藥所致腎損害CRF表現(xiàn)為腎臟大多囊腎腎淀粉樣變病糖尿病腎病早期瘤細(xì)胞浸潤(rùn)腎臟大小正常時(shí)診斷價(jià)值難以評(píng)價(jià)鑒別腎衰竭原因的化驗(yàn)指標(biāo)評(píng)價(jià)不符合典型所見(jiàn)的原因貧血常見(jiàn)于CRF，但也可見(jiàn)于 急性腎小管間質(zhì)性腎病 急進(jìn)性腎炎 原發(fā)性小血管炎 慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF ARF同時(shí)伴有出血性病變低血鈣/高血磷常見(jiàn)于CRF，但也可見(jiàn)于 慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF夜尿增多常見(jiàn)于CRF，但也可見(jiàn)于

12、某些急性腎小管間質(zhì)性腎病有有無(wú)腎衰竭病史ARF無(wú)CRF or AonC腎臟大小不知道CRF多囊腎淀粉樣變ARF大小指甲肌酐高不確定ARFCRF高不高參考Hb, Ca，P等正常鑒別 ARF/CRF 各項(xiàng)指標(biāo)的應(yīng)用急診腎活檢不確定密切觀察符合ARFARF DiagnosisRenal FailureARF CRF病史 無(wú)慢性腎病史 有慢性腎病史 常無(wú)資料 B超 腎臟增大 腎臟縮??？指甲肌酐 正常 增高 90% 85%血色素 少見(jiàn)貧血 常見(jiàn)貧血 參考血鈣磷 低鈣高磷 參考Renal FailureARFPrerenalIntrinsic renalPostrenalARF - Diagnosis血容

13、量絕對(duì)/相對(duì)不足、腎血管因素濃縮尿BUN/Scr 20:1補(bǔ)液或利尿試驗(yàn)雙側(cè)尿路梗阻、前列腺過(guò)度肥大尿閉突發(fā)或間歇影像學(xué)證實(shí)影像學(xué)檢查在腎后性ARF診斷中的意義典型表現(xiàn) 雙側(cè)腎盂積水、雙輸尿管上段擴(kuò)張 膀胱尿潴留無(wú)典型表現(xiàn)的原因 雙腎出血血塊梗阻輸尿管 雙腎結(jié)石碎石后堵塞輸尿管 尿路梗阻發(fā)生迅速-濾過(guò)壓驟然減少鑒別指標(biāo) 腎前性 ARF ATN病因ATN- prerenal azotemia尿比重 1.020 500 1.3 1.1補(bǔ)液試驗(yàn) 尿量增加 無(wú)效 尿鈉(mEq/L) 40鈉排泄分?jǐn)?shù)(%) 2腎衰指數(shù) 1Ucr/Scr 40 2周臨床上無(wú)法用單一疾病解釋ARF原因 ARF誤漏診（43.9

14、 %)的常見(jiàn)類(lèi)型 誤診為慢性腎衰竭 14.1% 誤診為腎病原因待查 11.7% 誤診為其它疾病 18.1% 急進(jìn)性腎炎誤診率 90% 急性間質(zhì)性腎炎誤診率 63% 腎小管壞死誤、漏診率 52%ARF 治療原則BMJ 2006; 333: 786-790明確并糾正腎前性和腎后性因素保證有效心輸出量和腎血流量檢查所有正在使用的藥物，停止腎毒性藥物，調(diào)整藥物劑量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)藥物濃度治療急性并發(fā)癥(水、電、酸堿紊亂)提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持，減少代謝廢物的產(chǎn)生積極治療感染，減少靜脈和尿路插管治療出血傾向，預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，避免阿司匹林一旦出現(xiàn)尿毒癥癥狀開(kāi)始透析ARF治療證據(jù)BMJ 20

15、06; 333: 786-790治療療效證據(jù)評(píng)價(jià)袢利尿劑和安慰劑多巴胺和安慰劑心鈉素和安慰劑腎臟替代治療：持續(xù)和間斷胰島素樣生長(zhǎng)因子-1和安慰劑甲狀腺素和安慰劑對(duì)生存率和腎功能恢復(fù)無(wú)益處對(duì)減少死亡和透析無(wú)益并不延長(zhǎng)非透析生存期在生存率和腎功能恢復(fù)上無(wú)區(qū)別對(duì)減少死亡和透析無(wú)益對(duì)減少死亡和透析無(wú)益也許增加尿量，但大劑量時(shí)有毒性副作用包括心動(dòng)過(guò)速，血管外壞死和外周壞疽可能導(dǎo)致低血壓持續(xù)性替代治療減少低血壓發(fā)生增加重癥病人的死亡率袢利尿劑 無(wú)助于預(yù)防ARF ARF利尿劑治療的理論基礎(chǔ)：利尿沖刷腎小管管型，減少管型堵塞導(dǎo)致的ATNBMJ 2006; 333: 420袢利尿劑不能治療ARF，及減少RRT治

16、療BMJ 2006; 333: 420Chest 2005; 128: 2847解釋?zhuān)豪騽┰黾幽蛄康牟±赡苤皇侵卸饶I小管損傷，并不能改變疾病的嚴(yán)重程度因此：給予單次劑量是合理的，若無(wú)效則不建議再用AIN的發(fā)病率占所有腎活檢的1%-15%占AKI的2-3%占不明原因ARF的10%-29%AIN 是常見(jiàn)的腎臟疾病12%的AIN發(fā)展為CKD病因?qū)W藥物過(guò)敏性 感染相關(guān)性特發(fā)性: TINU syndrome，-TBM AbElse 腎臟對(duì)藥物不良反應(yīng)具有易感性腎血流量豐富，占心輸出量的1/4腎臟組織耗氧量大腎小球毛細(xì)血管袢和腎小管周?chē)拿?xì)血管網(wǎng)使藥物-組織接觸表面積龐大腎小管具有尿濃縮功能，使某些

17、藥物（或毒物）在腎小管間質(zhì)中的濃度提高藥源性腎臟疾病急性腎衰竭 腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性慢性腎衰竭 鎮(zhèn)痛藥腎病、含馬兜鈴酸成分中藥相關(guān)的腎病 腎小球或微血管性腎小球病 微小病變、膜性腎病、紅斑狼瘡、HUS、血管炎腎小管-腎間質(zhì)疾病 急性腎小管壞死、急性腎小管間質(zhì)性腎炎 腎性尿崩癥、腎小管酸中毒、電解質(zhì)紊亂AIN 的致病藥物種類(lèi)抗生素Penicillins Cephalosporins RifampinSMZ Vancomycin Erythromycin etc.非甾體類(lèi)抗炎藥 Almost all agents利尿劑：Thiazides FurosemideElse：Antiulcer ag

18、ents, Herbs etc.病理特點(diǎn)病變位于腎間質(zhì)部位炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)水腫局灶腎小管病變?nèi)庋磕[形成腎小球及腎血管無(wú)明顯病變臨床特點(diǎn)腎功能快速下降尿檢異常 血尿 輕度蛋白尿 （less than 1.5g/d） 無(wú)菌性WBC 尿或 WBC 管型 嗜酸細(xì)胞尿 (不常見(jiàn))腎小管功能障礙腎小管功能障礙近端腎小管重吸收功能減退 腎小管源性蛋白尿, 腎性糖尿, 氨基酸尿 遠(yuǎn)端腎小管功能障礙 低滲尿, 酸化功能減退用藥后2-60天發(fā)病，一般在1-3周內(nèi)可單獨(dú)或與NSAID共同致病常見(jiàn)發(fā)熱、皮疹、血/尿嗜酸細(xì)胞增加輕度蛋白尿，非少尿ARF多見(jiàn)病理腎間質(zhì)浸潤(rùn)細(xì)胞為單核、淋巴細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞，可見(jiàn)淋巴/上皮細(xì)胞肉芽腫停藥（或激素）治療有效，腎功能可完全恢復(fù)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素致AIN特征NSAID導(dǎo)致ARF的特征機(jī)理 1、低血容量； 2、COX抑制使舒血管性前列腺素合成減少，導(dǎo)致腎內(nèi)血流量下降。易感因素 1、高齡 2、原有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或低血容量狀態(tài) 3、原有腎小球疾病或應(yīng)用ACEI類(lèi)藥物臨床特點(diǎn) 1、有易感因素患者與強(qiáng)力利尿劑聯(lián)用大多可使腎小球功能迅速下降，急性腎衰發(fā)生率0.5-1% 2、大多在一周內(nèi)出現(xiàn)腎功能損害，與用藥劑量可能不相關(guān)，可