腎上腺病變的診斷與鑒別診斷課件(PPT 33頁)

1、腎上腺病變的診斷與鑒別診斷北京大學(xué)第一醫(yī)院王霄英第1頁，共33頁。4-5克功能非?；钴S，皮質(zhì)和髓質(zhì)產(chǎn)生激素激素功能不足則導(dǎo)致腎上腺性生殖綜合征血行性轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位第2頁，共33頁。腎上腺解剖影像檢查方法腎上腺疾病概述病變臨床其影像特征第3頁，共33頁。腎上腺的解剖第4頁，共33頁。位置和形態(tài)位于腎周間隙，與腎臟和腎周脂肪一起被腎筋膜包繞（Gerotas fascia）腎臟異位時(shí)，腎上腺位于原位右腎上腺位于下腔靜脈后，腎臟的前上方左腎上腺位于主動(dòng)脈外側(cè)，胰腺和脾靜脈后。CT上呈倒置的“Y”型，尾部指向前內(nèi)側(cè)。右側(cè)分支向后走行，似“逗號”，左側(cè)者較短，側(cè)“V”型。腎臟先天缺如或異位時(shí)，腎上腺為線

2、型。第5頁，共33頁。血供三支動(dòng)脈供應(yīng)腎上腺，一支中央靜脈引流。三支動(dòng)脈腎上腺上動(dòng)脈，來源于膈下動(dòng)脈腎上腺中動(dòng)脈，來源于主動(dòng)脈腎上腺下動(dòng)脈，來源于腎動(dòng)脈靜脈右腎上腺靜脈，短，從腎上腺門至下腔靜脈后方左腎上腺靜脈，長，引流入膈下靜脈，再入左腎靜脈第6頁，共33頁。影像檢查方法第7頁，共33頁。常規(guī)X線平片腎上腺鈣化新生兒出血，成人期吸收后遺留鈣化神經(jīng)母細(xì)胞瘤成人的良、惡性腫瘤慢性肉芽腫性疾病，如結(jié)核第8頁，共33頁。超聲因體積小、位置高，不易用超聲檢查需前或側(cè)位右側(cè)腎上腺可透過肝臟檢查腸道內(nèi)氣體常干擾左側(cè)腎上腺的檢查腹膜后脂肪也影響腎上腺的檢查肥胖患者不宜用超聲檢查腎上腺占位巨大時(shí)，可幫助探查腫

3、瘤的來源第9頁，共33頁。CT單一的最佳影像檢查方法，常是唯一使用的薄層掃描（3-5mm）可清楚顯示小病變腎周脂肪提供了很好的對比，常不需增強(qiáng)螺旋CT體積采集后重建可避免小病變的遺漏第10頁，共33頁。核素檢查將核素標(biāo)記在激素合成底物上可顯示腎上腺腫瘤。主要優(yōu)勢是檢查方便，可探查異位的腫瘤，尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤。缺點(diǎn)是標(biāo)記物不易得，且放射劑量大。腎上腺皮質(zhì)腫瘤：I131標(biāo)記的19-iodocholesterol NP-59-6 131I-odomethyl-19-norcholest-5 (10)-en-3-ol NP-59嗜鉻細(xì)胞瘤：I131標(biāo)記的MIBG (metaiodobenzylguan

4、idine) Iodine 123第11頁，共33頁。血管造影血管造影很少用于腎上腺占位，但可用于顯示巨大占位的來源。選擇性腎上腺動(dòng)脈造影有時(shí)困難，可行選擇性膈下動(dòng)脈選影。腎上腺靜脈造影更常見，可測血中激素。第12頁，共33頁。MRI相鄰脂肪對比襯托顯示腎上腺T2信號可幫助鑒別腫塊的性質(zhì)薄層掃描，呼吸門控，多不需增強(qiáng)冠狀、矢狀掃描對定位顯示好第13頁，共33頁。X線、超聲可對腎上腺腫瘤進(jìn)行定位，定性有困難CT、MRI對腫瘤的定性近年有較大進(jìn)展定性診斷仍以征像分析入手，結(jié)合化驗(yàn)及臨床，大體病理形態(tài)及組織學(xué)特點(diǎn)為基礎(chǔ)第14頁，共33頁。經(jīng)皮活檢CT或超聲引導(dǎo)20-22G細(xì)針右側(cè)經(jīng)肝，左側(cè)后路第15

5、頁，共33頁。腎上腺疾病概述第16頁，共33頁。功能亢進(jìn)性疾病病變單側(cè)腫瘤雙側(cè)增生臨床表現(xiàn)Conns syndrome醛固酮過多Cushings syndrome皮質(zhì)醇過多男性化/女性化性激素改變嗜鉻細(xì)胞瘤兒茶酚胺神經(jīng)母細(xì)胞瘤第17頁，共33頁。無功能性疾病良性皮質(zhì)腺瘤嗜鉻細(xì)胞瘤髓脂肪瘤節(jié)神經(jīng)細(xì)胞瘤血管瘤等;惡性腺瘤惡變嗜鉻細(xì)胞瘤惡變轉(zhuǎn)移瘤皮質(zhì)癌肉瘤第18頁，共33頁。病變及影像特征第19頁，共33頁。原發(fā)性醛甾酮增多癥 PRIMARY ALDOSTERONISMConns syndrome高血壓、低血鉀，血尿醛固酮水平增高，血腎素水平降低。生化檢查可確診，影像檢查的目的是檢出和定位80%為腎

6、上腺腺瘤，小于2cm，20%為雙側(cè)腎上腺增生 。癌少見。腎上腺靜脈采血可鑒別增生與腺瘤 CT敏感性約 85%精確定位有助手術(shù)方案的制定第20頁，共33頁。CUSHINGS SYNDROME臨床表現(xiàn)向心性肥胖肌肉萎縮高血壓病變雙側(cè)緊上腺增生 腎上腺體積可正常嗵上腺腺瘤，常超過2cm腎上腺癌較Conns綜合征多見腫瘤體積常較大中央壞死鈣化靜脈內(nèi)瘤栓第21頁，共33頁。男性化和女性化VIRILIZATION AND FEMINIZATION 腎上腺性生殖綜合征是最常見的女性男性化和男性女性化的原因。常由于21-羥化酶的缺陷酶的缺陷導(dǎo)致阻礙了膽固醇轉(zhuǎn)變成皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇水平降低刺激ACTH過度分泌和腎上腺

7、增生偶有腎上腺良惡性腫瘤產(chǎn)生性激素CT是顯示病變最有效的方法 腎上腺靜脈采血也可有幫助第22頁，共33頁。嗜鉻細(xì)胞瘤PHEOCHROMOCYTOMA 臨床表現(xiàn)發(fā)作性高血墳心動(dòng)過緩出汗頭痛實(shí)驗(yàn)室檢查血/尿中去甲腎上腺素、腎上腺素及其代謝物增高可測24小時(shí)尿中3-甲氧基腎上腺素或香草扁桃酸 (VMA) 影像學(xué)檢查的目的是定位90%位于腎上腺髓質(zhì)10%為雙側(cè)多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤綜合征者合并甲狀腺髓質(zhì)癌和甲狀旁腺增生平均大小約5cm，CT易于檢出可異位到下腹部和盆腔第23頁，共33頁。髓脂肪瘤MYELOLIPOMA少見的腎上腺腫瘤，含脂肪和骨髓成分多數(shù)較小，較大者易產(chǎn)生癥狀脂肪影像有助確診含有的髓樣或間質(zhì)成

8、分使腫瘤密度增高第24頁，共33頁。出血HEMORRHAGE自發(fā)性、創(chuàng)傷或凝血機(jī)制障礙圍產(chǎn)期腎上腺出血常見，可形成鈣化與Addisons病有關(guān)早期為高密度和軟組織密度，晚期為液化第25頁，共33頁。囊腫CYST 薄壁、均勻、類圓形病灶水樣密度，不強(qiáng)化腎上腺假性囊腫與上皮囊腫同樣多見，常為出血后遺改變假性囊腫為厚壁、內(nèi)部分隔或鈣化第26頁，共33頁。炎癥INFLAMMATION腎上腺慢性感染，如結(jié)核、組織胞漿菌病 是成人腎上腺鈣化的最常見原因可導(dǎo)致Addisons 病CT可見鈣化和腫塊，但常需活檢鑒別第27頁，共33頁。神經(jīng)母細(xì)胞瘤NEUROBLASTOMA兒童最常見的腎上腺腫瘤，年齡小于5歲腎

9、上腺髓質(zhì)是典型部位，也可起源于交感神經(jīng)節(jié) 常分泌激素，產(chǎn)生兒茶酚胺或其前體，尿檢可測量易早期發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移半數(shù)神經(jīng)母細(xì)胞瘤可見鈣化，平片可顯示超聲效果佳，CT和MRI 可顯示分期第28頁，共33頁。腺瘤ADENOMA人群中大于3 mm腺瘤的發(fā)生率2.86%良性皮質(zhì)腺瘤為均勻軟組織腫塊，邊界清楚，多小于5cm，CT隨訪不生長需與惡性腫瘤鑒別第29頁，共33頁。轉(zhuǎn)移METASTASES 惡性上皮來源腫瘤發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)是27%常為分期檢查中偶然發(fā)現(xiàn)常見原發(fā)腫瘤部位：肺、乳腺、腎、黑色素瘤等不合并其它部位轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，應(yīng)與腺瘤鑒別第30頁，共33頁。淋巴瘤LYMPHOMA多見于NHL常為雙側(cè)受累，伴有其它部位的腫瘤CT為軟組織腫塊，常無特征性第31頁，共33頁。腎上腺腫瘤影像診斷程序及處理原則 US及CT證實(shí)腎上腺腫瘤，CT值負(fù)值或近于0，可肯定腺瘤診斷。US及CT證實(shí)腎上腺腫瘤，具有典型腺瘤所見同時(shí)有功能改變，為外科手術(shù)指征。如CT值界于邊緣,建議MR化學(xué)位移成像,如反時(shí)相信號下降可診為腺瘤。如大于4cm有壞死及出血,不除外惡性變,建議外科手術(shù)。如腫瘤小于4cm，CT值及MR化學(xué)位移均不能定性，無原發(fā)惡性腫瘤可用US或