腰椎間盤突出癥診治課件(PPT 117頁)

1、腰椎間盤突出癥診治進(jìn)展九龍坡區(qū)第一中醫(yī)院骨科羅國強(qiáng)1第1頁，共117頁。2第2頁，共117頁。病人腰痛醫(yī)生頭痛3第3頁，共117頁。 腰腿痛為臨床上常見病,多發(fā)病。瑞典的統(tǒng)計(jì)資料表明,腰痛在輕勞動(dòng)者中占53 % ,在重勞動(dòng)者中占64 % , 腰痛患者有35 %為腰椎間盤突出癥(LDH) 。目前認(rèn)為,本病約占腰痛門診就醫(yī)的10 %15 % ,占因腰痛住院治療者25 %40 %。本病自1934 年被描述至今已有70 多年的歷史,對(duì)其發(fā)生的生物力學(xué)基礎(chǔ)、病因、病理的認(rèn)識(shí)和診療方面均有了長足的進(jìn)步4第4頁，共117頁。5第5頁，共117頁。6第6頁，共117頁。一、定義7第7頁，共117頁。 腰椎間盤

2、突出癥（LDH）是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)所致腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)所致的一系列臨床癥狀。8第8頁，共117頁。9第9頁，共117頁。椎間盤通常包括三個(gè)部分：軟骨板；纖維環(huán)；髓核。髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進(jìn)一步下降。 10第10頁，共117頁。11第11頁，共117頁。12第12頁，共117頁。13第13頁，共117頁。14第14頁，共117頁。 椎間盤突出主要是纖維環(huán)破

3、裂，髓核借于椎體之間的壓力而突出，但輕微的突出多可自然修復(fù) 。15第15頁，共117頁。二、病 因16第16頁，共117頁。 腰椎間盤突出是腰痛病中發(fā)病率最高的疾病，其原因復(fù)雜：一是內(nèi)在因素，主要是退變，二是外在因素，主要是損傷 損傷占主要因素，二者互為因果。損傷導(dǎo)致退變，而退變又容易引起損傷。17第17頁，共117頁。腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機(jī)制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收

4、負(fù)荷、分散應(yīng)力的力學(xué)功能。18第18頁，共117頁。在生化組成退變的基礎(chǔ)上，生物力學(xué)功能降低或喪失導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導(dǎo)致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。由于這一病理變化導(dǎo)致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復(fù)的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。19第19頁，共117頁。男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動(dòng)（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關(guān);好發(fā)于L 4/5 和L 5 /S 1 椎間盤，這可能與L 4/5 和L 5 /S 1 負(fù)重有關(guān)。 20第20頁，共117頁

5、。 在日常生活中，腰部活動(dòng)負(fù)重最多，有些人往往存在長期腰部用力不當(dāng)，姿勢(shì)和體位不正確，就很容易引起腰部損傷。長期經(jīng)常反復(fù)的損傷和勞損就容易引起椎間盤的損傷。21第21頁，共117頁。三、椎間盤突出的類型22第22頁，共117頁。 腰椎間盤突出有90%以上發(fā)生在腰4-5和腰5骶1。因?yàn)檫@兩個(gè)間隙勞損重，退變快，最容易突出。23第23頁，共117頁。 突出方位：這取決于退變程度和力作用點(diǎn)因素，一般患者側(cè)后方突出最為常見，引起多足單側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀，這是因?yàn)楹罂v韌帶中線部分較厚，兩側(cè)相對(duì)較薄，易損傷破裂。24第24頁，共117頁。 椎間盤破裂病理分型：膨出型纖維環(huán)未破裂；膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完

6、整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時(shí)可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓.理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。25第25頁，共117頁。突出型纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整；髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型

7、神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。 26第26頁，共117頁。脫出型纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對(duì)較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。 27第27頁，共117頁。游離型脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。 28第28頁，共117頁。29第29頁，共117頁。30第30頁，共117頁。31第31頁，共117頁

8、。中醫(yī)分型1.寒濕痹阻證：多無明顯外傷史，且多說不出發(fā)病原因，系逐漸感腰脊疼痛，冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛引下肢，肌膚麻木，痛有定處，雖靜臥不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減。舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊或弦緩或沉緊。2.血瘀氣滯證：近期有明顯外傷史。腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，俯仰不便，轉(zhuǎn)側(cè)不能，咳嗽時(shí)加重，間有便結(jié)溺清，煩躁口干。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。32第32頁，共117頁。3.濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4.肝腎虧虛證：腰痛綿綿，酸軟無力，久治不愈，遇勞則甚，臥側(cè)減輕。包括肝腎陰虛證及肝腎陽虛證。

9、陰虛證見：心煩不眠，口苦咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽虛證見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力。33第33頁，共117頁。四、臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)表現(xiàn)34第34頁，共117頁。35第35頁，共117頁。36第36頁，共117頁。脊神經(jīng)出椎間孔走行圖頸神經(jīng)是從上一椎間孔發(fā)出的，如C3神經(jīng)是從C2/3椎間孔發(fā)出的，胸、腰神經(jīng)是從下一椎間孔發(fā)出的，如L4神經(jīng)是從L4/5椎間孔發(fā)出的。 37第37頁，共117頁。那么腰椎間盤突出壓迫的是哪根神經(jīng)呢？如L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間孔發(fā)出的L4神經(jīng)嗎？不是，因L4神經(jīng)已經(jīng)從椎間孔出去了，所以壓迫的是L5神

10、經(jīng)。 38第38頁，共117頁。（一）腰背部疼痛：這種疼痛出現(xiàn)在腿痛之前，亦可同時(shí)出現(xiàn)。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因?yàn)樽甸g盤突出后刺激了纖維環(huán)外層和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所產(chǎn)生。疼痛部位較深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。39第39頁，共117頁。(二) 下肢放射性疼痛：由于腰椎間盤突出多發(fā)生在腰4、5和腰5骶1椎間隙，而坐骨神經(jīng)正是來自腰4、5和骶1-3神經(jīng)根，所以腰椎間盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛或先有臀部開始，逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾。中央型的突出常引起雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。當(dāng)咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內(nèi)壓增高時(shí)傳電般的下肢放射痛加重。腿痛重于

11、腰背痛是椎間盤突出癥的主要體征之一。40第40頁，共117頁。疼痛具有以下特點(diǎn)：1、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾；2、一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；3、活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕；41第41頁，共117頁。4、臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。5、合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。由于椎間盤突出物壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根的充血、水腫等炎性反應(yīng)和缺血，當(dāng)行走時(shí)，椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢充血，加重了神經(jīng)根的充血程度和脊髓血管的擴(kuò)張，同時(shí)也加重了神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)間歇性跛行及疼

12、痛。42第42頁，共117頁。(三)麻木及感覺異常：腰椎間盤突出后，可造成神經(jīng)根接觸區(qū)域的局部性壓迫和牽扯性壓迫，使神經(jīng)根本身的纖維和血管受壓而導(dǎo)致缺血缺氧，故受累神經(jīng)根支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木等異常感覺。腰4、5椎間盤突出可累及腰5神經(jīng)根并出現(xiàn)大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、足背外側(cè)及拇趾背側(cè)感覺麻木異常。腰5骶1椎間盤突出可累及4、5趾背側(cè)皮膚感覺異常。如果椎間盤突出物壓迫或刺激椎旁交感神經(jīng)纖維，可反射性引起下肢血管壁收縮而出現(xiàn)下肢發(fā)冷、發(fā)涼、足背動(dòng)脈減弱等現(xiàn)象。（如圖）43第43頁，共117頁。44第44頁，共117頁。45第45頁，共117頁。46第46頁，共117頁。（四）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰

13、部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的腋下，軀干一般向患側(cè)彎；如突出位于神經(jīng)根的肩上，則脊柱彎向健側(cè)。 47第47頁，共117頁。48第48頁，共117頁。（五）脊柱活動(dòng)受限：髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛或放射痛加重。49第49頁，共117頁。腰椎間盤突出癥的陽性體征(1）脊柱運(yùn)動(dòng)受限：腰部正常時(shí)，其運(yùn)動(dòng)范圍為前屈90度，后伸30度；左右側(cè)屈各為20度-30度；左右旋轉(zhuǎn)各為30度。當(dāng)椎間盤突出后，脊柱屈曲時(shí)，椎間盤前部受到擠壓，

14、后側(cè)間隙加寬，髓核后移，使突出物的張力加大，同時(shí)髓核上移，牽拉神經(jīng)根而引起疼痛。當(dāng)腰部后伸時(shí)，突出物亦增大，且黃韌帶皺褶向前突出，造成前后擠壓神經(jīng)根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活動(dòng).50第50頁，共117頁。 (2）壓痛點(diǎn)：若有腰間盤突出，其相應(yīng)椎旁有明顯的壓痛點(diǎn)，疼痛沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)向下肢放射，亦稱放射性壓痛（3）腱反射改變：腰椎間盤突出時(shí)，膝腱和跟腱反射出現(xiàn)減弱、消失和亢進(jìn)。腰3、4椎間盤突出時(shí)，膝反射減弱或消失，足背伸、內(nèi)翻力量減弱；腰4、5椎間盤突出時(shí)，膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變，伸趾運(yùn)動(dòng)無力；腰5骶1椎間盤突出時(shí)跟腱反射減弱、消失或亢進(jìn)，足外翻力量減弱。 51第51頁，共

15、117頁。(4)直腿抬高試驗(yàn)陽性由于個(gè)人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。52第52頁，共117頁。53第53頁，共117頁。 (5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。（6）健肢抬高試驗(yàn)：當(dāng)健肢被動(dòng)直腿抬高時(shí)，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。（7）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于過伸位時(shí)，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。（8）仰臥挺腹試驗(yàn)：當(dāng)挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時(shí)屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽性。（9）壓頸

16、試驗(yàn)：檢查者用拇指和食指壓迫頸 靜脈持續(xù)約1-3分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時(shí)為陽性。（10）屈頸試驗(yàn)：當(dāng)頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛時(shí)，即為陽性。54第54頁，共117頁。影像學(xué)檢查臨床上診斷椎間盤突出癥的影像學(xué)檢查，有腰椎的X線片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。 55第55頁，共117頁。X線平片檢查平片表現(xiàn)：（1）腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;（2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形;（3）椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起;（4）椎管內(nèi)或椎間孔見游離骨塊影。X線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經(jīng)濟(jì)的檢查方法。平片對(duì)顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于CT，而這兩點(diǎn)正

17、是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。再配合雙斜位腰椎片，平片對(duì)椎體形態(tài)、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示，因此，對(duì)其病變的診斷及鑒別診斷有一定的價(jià)值。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。56第56頁，共117頁。57第57頁，共117頁。CT表現(xiàn)：正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，

18、突出的椎間盤可鈣化。硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。椎體后部骨質(zhì)硬化及有時(shí)可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。58第58頁，共117頁。CT正常表現(xiàn) 59第59頁，共117頁。椎間盤突出（中央型） 60第60頁，共117頁。椎間盤膨出（較嚴(yán)重，向后有突出） 61第61頁，共117頁。62第62頁，共117頁。CT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節(jié)段不

19、能過多，需先準(zhǔn)確選定檢查節(jié)段，而且由于CT掃描僅代表幾個(gè)斷層的斷面，所以，有時(shí)會(huì)將幾個(gè)斷層間的病變遺漏。 63第63頁，共117頁。MRI檢查 （1）椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和T2WI上髓核信號(hào)均降低，T2WI上硬膜囊前方見低信號(hào)壓跡。橫軸位表現(xiàn)為邊緣光滑的對(duì)稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪見光滑、對(duì)稱的輕度壓跡；（2）椎間盤突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超過椎體后緣，在T2WI上見椎間盤信號(hào)低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯凹陷。橫斷面見椎間盤側(cè)方椎管內(nèi)有軟組織塊影；（3）椎間盤脫出：矢狀面T1WI、T2WI均見髓核突入椎管呈塊狀，與未脫出部分之間有窄

20、頸相連。橫斷面T1WI上髓核脫出的殘留處呈前、后方向裂隙狀。Schmorl結(jié)節(jié)矢狀面T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為椎體上緣或下緣與髓核相連的凹陷區(qū)，多與相連髓核等信號(hào)。（4）椎間盤游離。矢狀面見椎間盤變薄，T1WI、T2WI上均顯示脫出節(jié)段椎間盤信號(hào)減低，墜入之髓核邊緣不規(guī)則。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面的椎管內(nèi)有塊狀影。 64第64頁，共117頁。65第65頁，共117頁。66第66頁，共117頁。67第67頁，共117頁。68第68頁，共117頁。69第69頁，共117頁。70第70頁，共117頁。MRI無須借助X射線，對(duì)人體免除了輻射危害。其成像清晰度極高，較

21、之CT掃描，MRI對(duì)于軟組織的顯影能力要更勝一籌，它可以直接觀察脊髓和髓核組織、纖維環(huán)。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎間盤突出癥的影像學(xué)確診率。但對(duì)于部分腰骶角不明顯，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍需結(jié)合腰椎X線平片或CT片仔細(xì)分析。 71第71頁，共117頁。X線平片能直觀顯示腰椎生理弧度、椎間隙改變情況，不能直接顯示椎間盤突出征象，確診率低，但對(duì)腰腿痛患者的初步檢查、病例篩選、指導(dǎo)CT和MRI掃描定位均有一定的價(jià)值。 CT及MRI檢查均能清楚顯示椎間盤突出的程度和方向，對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫情況。對(duì)顯示脫出椎間盤的鈣化、后縱韌帶骨化、椎體及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等方面CT優(yōu)于

22、MRI；對(duì)椎間盤突出或脫出寬基底的判斷CT也較MRI準(zhǔn)確。對(duì)硬膜囊及脊髓壓迫情況的判斷MRI優(yōu)于CT；當(dāng)椎間隙較窄時(shí)，CT確定有無椎間盤突出遠(yuǎn)不如MRI敏感；MRI矢狀面一次整體成像，能全面觀察游離體的滑移位置和形態(tài)，較CT優(yōu)越。在MRI與CT上均可見Schmorl結(jié)節(jié)，前者的發(fā)現(xiàn)率較高，但橫軸位上觀察Schmorl結(jié)節(jié)數(shù)目及邊緣骨硬化等改變，CT較MRI顯示清楚。在腰椎間盤突出癥診斷方面，CT和MRI均發(fā)揮了較大作用，MRI因其不受骨偽影干擾，能多方位、多平面成像，且無電離輻射損害，優(yōu)于CT檢查。 X線平片、CT和MRI各有優(yōu)勢(shì)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者及其病情的具體情況，選擇合適的檢查方法。 72第

23、72頁，共117頁。五、治療73第73頁，共117頁。 大多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)治療緩解。只有少數(shù)病人需手術(shù)治療。74第74頁，共117頁。非手術(shù)治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據(jù)來作定論。但至少可使神經(jīng)根的無菌性炎癥、水腫消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。75第75頁，共117頁。但部分嚴(yán)重病例，因突出的髓核很大，神經(jīng)壓迫嚴(yán)重，需早期手術(shù)解除神經(jīng)的壓迫，否則神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復(fù)性改變。76第76頁，共117頁。（一）非手術(shù)治療 非手術(shù)療法有：（1）首先是要完全絕對(duì)臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負(fù)荷對(duì)椎

24、間盤的壓力，是椎間盤突出癥的基本治療方法。77第77頁，共117頁。 臥硬板床，急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉(zhuǎn)。此時(shí)即應(yīng)逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)。起床后繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，逐漸取消腰圍。不可長期使用腰圍而不加強(qiáng)背肌鍛煉，否則將使腰背肌肉萎縮，以后將更無法脫離腰圍。78第78頁，共117頁。79第79頁，共117頁。（2）骨盆牽引：牽引療法是臨床應(yīng)用最多、最廣泛的一種療法。牽引方法的療效是肯定的, 機(jī)理研究取得共識(shí)的是牽引可以增寬病變椎間隙, 減輕神經(jīng)根受壓, 緩解癥狀。牽引方法是L DH 治療方法中最基本, 并且應(yīng)列為首要的一步。特別是早期病人。（3）推拿按摩：單純手法

25、治療不能使突出的髓核還納。但在改善局部微循環(huán)、緩解肌肉痙攣、改善關(guān)節(jié)功能、松解神經(jīng)根粘連等方面已被科學(xué)實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。手法應(yīng)輕柔，不宜用暴力。80第80頁，共117頁。81第81頁，共117頁。（4）藥物：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經(jīng)根水腫消退，減輕炎癥反應(yīng)，但不可長時(shí)間使用。同時(shí)使用一些對(duì)癥的止痛藥物。（5）可同時(shí)配合熱敷、理療。82第82頁，共117頁。（6）中藥治療1.寒濕痹阻證 獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活18克、桑寄生30克、杜仲18克、牛膝18克、細(xì)辛6克、秦艽12克、茯苓12克、木瓜18克、淫羊藿12克、防風(fēng)12克、川芎12克、蜈蚣粉3克（吞服）、全蟲粉6克（吞服）、炙甘草6克、當(dāng)

26、歸12克、芍藥15克等。疼痛較劇者，可加制川烏9克、制草烏9克、白花蛇15克等以助搜風(fēng)通絡(luò)，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加制附子10克、干姜10克以溫陽散寒；濕邪偏盛者，去地黃，酌加防己10克、薏苡仁30克、蒼術(shù)12克以祛濕消腫。83第83頁，共117頁。2.血瘀氣滯證 活血鎮(zhèn)痛湯加減（院內(nèi)方）：防風(fēng)12克、連翹12克、枸杞12克、茯苓12克、桃仁12克、紅花10克、當(dāng)歸12克、川芎12克、生地12克、赤芍12克、甘草6克、沒藥6克、靈脂9克(炒) 香附15克、牛膝15克、地龍10克等。3.濕熱痹阻證 大秦芄湯加減秦芄15克、獨(dú)活12克、當(dāng)歸12克、白芍12克、地龍12克、羌活10克、防風(fēng)12克、

27、白芷10克、黃芩12克、白術(shù)12克、甘草6克、茯苓12克、生地12克、孰地12克等。84第84頁，共117頁。4.肝腎虧虛證腎陽虛型 右歸飲加味：熟地30克、山藥(炒)12克、山茱萸12克、枸杞18克、炙甘草6克、杜仲(姜制)18克、肉桂6克、制附子9克、丹參15克、巴戟天15克、淫羊藿12克、全蝎6克、地龍12克等。腎陰虛型 左歸飲加減：熟地18克、山藥12克、枸杞子12克、炙甘草6克、茯苓9克、山茱萸12克、丹參15克、松節(jié)30克、全蝎6克、地龍12克、墨旱蓮15克、女貞子15克等。85第85頁，共117頁。（二）手術(shù)治療1、常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù)；2、腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療 ；3、腰椎間盤

28、切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)；4、椎間盤假體的運(yùn)用；86第86頁，共117頁。中老年常見病之一 1934年Mixter和Barr報(bào)告手術(shù)切除脫出的腰椎間盤獲得成功，并取得良好的效果。87第87頁，共117頁。常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù) 此手術(shù)方式是一種公認(rèn)的、應(yīng)用廣泛的、療效可靠的手術(shù)方式，目前仍然被廣泛的應(yīng)用。通過手術(shù)直接摘除突出的髓核組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管以解除壓迫，達(dá)到治療的目的。手術(shù)要經(jīng)過切開皮膚，剝離骶棘肌，牽開以充分顯露，咬除黃韌帶及椎板。根據(jù)咬除椎板的多少分為：1全椎板切除髓核摘除術(shù)，切除雙側(cè)椎板及棘突，顯露充分，減壓徹底。2半椎板切除髓核摘除術(shù)，切除一側(cè)椎板，保留對(duì)側(cè)椎板和棘突。3“開窗”式髓核摘

29、除術(shù)。88第88頁，共117頁。手術(shù)適應(yīng)證 (1)腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效，或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；(2)首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀為著，病人因疼痛難以行動(dòng)及入眠，被迫處于屈髖膝側(cè)臥位，甚至跪位；(3)出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹；(4)患者中年，病史較長，影響工作和生活；(5)椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄。 89第89頁，共117頁。術(shù)前處理 術(shù)前定位最為重要。一般說來，根據(jù)詳細(xì)的檢查（包括感覺障礙區(qū)、肌力減弱、反射異常，腰部壓痛最明顯等），就可以判斷哪一間盤突出及神經(jīng)根受壓 。結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)一步判斷。90第90

30、頁，共117頁。各腰椎間盤突出的體征 91第91頁，共117頁。術(shù)前應(yīng)常規(guī)攝X線片，除外腰、骶椎和骶髂關(guān)節(jié)的病變（如椎體結(jié)核、腫瘤等），以免誤診。根據(jù)腰椎生理弧度的改變，突出的椎間隙多呈狹窄，病期長的可以見到椎體有唇突樣增生等表現(xiàn)，可有助于診斷。此外，X線片還可顯示先天性變異，腰椎的數(shù)目與髂骨嵴平面的高度，可作為手術(shù)時(shí)定位的依據(jù)。 92第92頁，共117頁。病人在術(shù)后需要臥床24周左右，術(shù)前應(yīng)重視和囑咐病人練習(xí)臥床排大、小便，以減少術(shù)后排便的困難。 一般術(shù)中出血很少，不需要配血，但對(duì)體弱的應(yīng)配血備用。 93第93頁，共117頁。體位：采用俯臥位，俯臥時(shí)應(yīng)用長圓軟枕墊高軀干兩邊，避免腹部受壓。手

31、術(shù)臺(tái)兩端搖低，使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙 94第94頁，共117頁。在后腰作縱形皮膚切口 拉開剝離后的骶棘肌，顯露椎板與黃韌帶 95第95頁，共117頁。擴(kuò)大椎板間隙 切除黃韌帶 96第96頁，共117頁。顯露硬脊膜和神經(jīng)根 拉開神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤 97第97頁，共117頁。切開突出的椎間盤 用髓核鉗摘除髓核及游離的纖維環(huán)組織 98第98頁，共117頁。術(shù)后處理1、術(shù)后宜平臥數(shù)小時(shí)，腰部墊一薄枕以適應(yīng)其前凸，達(dá)到有效的壓迫止血；并注意負(fù)壓引流的通暢。此后可隨便翻身。2、排尿困難，應(yīng)盡量鼓勵(lì)病人自動(dòng)排尿；不得已時(shí)才導(dǎo)尿。3、觀察病人術(shù)后引流情況：量、色99第99頁，共117頁。4、術(shù)后

32、過早起床易引起癥狀復(fù)發(fā)。術(shù)后宜臥床休息24周，以利局部愈合。術(shù)后進(jìn)行腰背肌的鍛煉，為起床活動(dòng)作準(zhǔn)備。5、出院應(yīng)囑咐病人經(jīng)常鍛煉腰背肌。拉牽重物應(yīng)用力得當(dāng)，最好避免。一般術(shù)后1個(gè)月可恢復(fù)輕工作，3個(gè)月后可恢復(fù)原工作，但宜避免重體力勞動(dòng)。100第100頁，共117頁。微創(chuàng)治療化學(xué)髓核溶解術(shù)；經(jīng)皮穿刺髓核切除術(shù)；經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)；后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）；射頻消融髓核形術(shù)(Nucleoplasty)。 101第101頁，共117頁。后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）102第102頁，共117頁。近年來，外科技術(shù)趨向微創(chuàng)化，即將醫(yī)源性的創(chuàng)傷盡可能減少到最低程度以期獲得更加理想的療效，MED是治療腰椎間盤突出癥是其中一種微創(chuàng)手術(shù)方法，是20世紀(jì)90年代中期發(fā)展起來的并已成功應(yīng)用于臨床。我國近6年來也逐漸開展了此手術(shù)。103第103頁，共117頁。與開放式手術(shù)相比，MED優(yōu)點(diǎn)在于它的微