血小板減少性疾病PPT課件(PPT 35頁)

1、血 小 板 減 少 性 疾 病 1第1頁，共35頁。血小板減少的三大病因一、血小板生成減少： 物理因素（放射線） 化學(xué)因素（毒物、藥物） 巨核細(xì)胞及血小板生成受抑 生物因素（病毒、細(xì)菌） 腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn) 2第2頁，共35頁。 二、血小板消耗或破壞過多： PLT生成環(huán)節(jié)正常，生存時(shí)間縮短。 原發(fā)免疫性血小板減少癥 免疫性破壞 感染、藥物、自身免疫性疾病 消耗過多：DIC，TTP，溶血尿毒綜合征。三、分布異常：脾功能亢進(jìn)，低溫麻醉。3第3頁，共35頁。2009年ITP國(guó)際工作組已將本病正式命名為原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia, ITP） 特發(fā)性

2、血小板減少性紫癜(ITP)4第4頁，共35頁。分度輕度：只在外傷后出血中度：尚無廣泛出血極重度：自發(fā)性出血不止，危及生命，包括顱內(nèi)出血重度：見廣泛出血，外傷處出血不止5第5頁，共35頁。依據(jù)病情持續(xù)時(shí)間I T P 分型1.新診斷ITP：指血小板減少持續(xù)時(shí)間小于3個(gè)月2.持續(xù)性ITP：血小板減少持續(xù)時(shí)間在3-12個(gè)月之間。3.慢性ITP：血小板減少持續(xù)時(shí)間大于12個(gè)月,包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。6第6頁，共35頁。 急性型 慢性型 年齡 兒童及青少年多見 成人多見性別 無區(qū)別 女性多見誘因 多有感染史 不明顯起病 急驟 隱匿出血表現(xiàn) 嚴(yán)重，常有粘膜及 較輕，皮膚紫

3、癜，月經(jīng)過多 內(nèi)臟出血 PLT計(jì)數(shù) 80%陽性PLT壽命 約16小時(shí) 約13天病 程 26周，部分可自行緩解 反復(fù)發(fā)作，遷延多年7第7頁，共35頁。I P T 分 類原發(fā)性ITP：暫未找到特殊致病原因的單純性血 小板減少。 繼發(fā)性ITP：除原發(fā)性以外的所有形式的免疫介 導(dǎo)的血小板減少癥，包括藥物誘導(dǎo)、狼瘡相關(guān)性、目前已經(jīng)確定與ITP發(fā)生有關(guān)的病原體包括：HIV、HCV、幽門螺旋桿菌感染。8第8頁，共35頁。 原 發(fā) 性 I T P【發(fā)病機(jī)制】是免疫介導(dǎo)的以體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞血小板,使外周血血小板減少的一種自身免疫性疾病，約80%患兒在發(fā)病前1-3周左右有病毒感染史

4、或疫苗接種史。【發(fā)病情況】本病見于小兒各年齡時(shí)期， 7歲以后明顯減少，冬春季發(fā)病率較高，約有10%病人是由急性轉(zhuǎn)為慢性。 9第9頁，共35頁?！九R床特征】多以皮膚粘膜出血點(diǎn)(2mm)、瘀點(diǎn)(3-5mm)及瘀斑(5mm)，下肢多見，分布不均，大小不一，其他部位如鼻、牙齦，少數(shù)患兒有消化道、泌尿道或視網(wǎng)膜出血，若失血過多可有貧血表現(xiàn)，體格檢查一般無肝脾腫大，對(duì)血小板輸注無效，而對(duì)糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白等免疫治療反應(yīng)良好。10第10頁，共35頁?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】外周血：血小板減少100*109/L （至少2次）血小板形態(tài)可輕度增大，反復(fù)多次出血后可有紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

5、：典型改變提示骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞增多及成熟障礙；血小板生存時(shí)間縮短，嚴(yán)重者僅數(shù)小時(shí)；血小板相關(guān)抗體PAIgM、PAIgG、PAIgA一過性增高，PLT回升時(shí)迅速下降，臨床應(yīng)用價(jià)值不大。11第11頁，共35頁。診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1. 多次檢查（至少2次）血小板計(jì)數(shù)減少。2. 脾臟不大或輕度腫大。3. 骨髓巨核細(xì)胞增多/正常，有成熟障礙。4. 具備下列五項(xiàng)中任何一項(xiàng)： 糖皮質(zhì)激素治療有效； 脾切除治 療有效； PAIgG（+）； PAC3（+）； 血小板生存時(shí)間縮短。5.目前尚無可以確診ITP的金指標(biāo)，必須先除外繼發(fā)性血小板減少癥。12第12頁，共35頁。鑒別診斷13第13頁，共35頁。先天性：

6、新生兒同種免疫性血小板減少癥 母親ITP引起的新生兒血小板減少癥。獲得性：除ITP外還包括 系統(tǒng)性疾病引起的免疫性血小板減少癥 藥物性免疫性血小板減少癥 輸血后紫癜等。 14第14頁，共35頁。一、系統(tǒng)性疾病引起的免疫性血小板減少癥1.SLE引起的免疫性血小板減少 抗血小板膜糖蛋白抗體免疫性血小板破壞。根據(jù)血小板減少程度酌情給予激素或脾切除等治療，積極治療原發(fā)病。2.淋巴增殖性疾病所致免疫性血小板減少 如淋巴瘤和CLL合并免疫性血小板減少，隨原發(fā)病治療而改善，免疫抑制劑治療有效。3.感染引起的免疫性血小板減少 病原體某些成分與相應(yīng)抗體結(jié)合 抗原抗體復(fù)合物 細(xì)菌或病毒抗體黏附于血小板表面 間接引

7、起血小板破壞 細(xì)菌或病毒某些成分改變血小板表面特性 產(chǎn)生血小板抗體 15第15頁，共35頁。二、藥物性免疫性血小板減少癥 藥物種類： 抗菌類：青霉素、頭孢類、磺胺類； 其他：奎尼丁、奎寧、肝素、洋地黃毒甙、氯噻嗪等。 機(jī)制： 藥物或其代謝產(chǎn)物為小分子物質(zhì)，具有半抗原性 藥物直接結(jié)合于血小板表面暴露了抗原決定簇 治療： 無論病因是否確定，均應(yīng)立即停藥； 病情不宜停藥，給予分子結(jié)構(gòu)與原來藥物無關(guān)的藥物繼續(xù)治療； 血小板輸注、IVIG、血漿置換術(shù)； 停藥后短時(shí)間使用激素有一定效果。16第16頁，共35頁。三、輸血后紫癜較少見的綜合癥，輸血（血小板）后710d發(fā)生，出血癥狀嚴(yán)重，需緊急處理；呈自限性，

8、26W自行緩解。機(jī)制：PLA1抗原陰性者輸入陽性血液或因妊娠被致敏，產(chǎn)生抗PLA1抗體，再次接受PLA1抗原陽性血小板，血小板破壞。治療： 大劑量激素可減少出血，改善癥狀，不能縮短病程 迅速進(jìn)行血漿置換，一次交換65%85%的血漿量，15d血小板回升，80%患者有效。 IVIG.17第17頁，共35頁。血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一種少見病，近年有增多趨勢(shì)。病理特征:微血管血栓與血小板減少。臨床特點(diǎn):同時(shí)具有血小板減少、微血管病性溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(三聯(lián)征)和同時(shí)伴有腎臟損害和發(fā)熱的(五聯(lián)征)。發(fā)病急驟、病

9、情兇險(xiǎn),可繼發(fā)于很多疾病或病理過程，如感染、藥物、腫瘤、骨髓移植與妊娠,如不及時(shí)搶救，病死率達(dá)90%以上。18第18頁，共35頁。TTP治療1、血漿置換:TTP最主要治療措施，病死率下降至10%20%。置換量相當(dāng)于血漿總量，即2000ml左右，每日1次，直至緩解。2、糖皮質(zhì)激素:有一定效果，12mg/kg,緩解后逐漸減量至停藥。3、血小板輸注:可加劇微血管血栓性病變，應(yīng)列為禁忌，僅嚴(yán)重出血或手術(shù)等特殊情況考慮輸注。4、多次復(fù)發(fā)患者:治療棘手，血漿置換；化療有一定效果。19第19頁，共35頁。非免疫性血小板減少一、脾功能亢進(jìn)所致的血小板減少各種原因（原發(fā)性、繼發(fā)性）脾腫大 脾功能亢進(jìn) 血細(xì)胞減少

10、 （與脾腫大程度不成比例）隨原發(fā)病治愈或好轉(zhuǎn)而減輕；若不能收效，考慮脾切除，指證： 脾腫大顯著，明顯壓迫癥狀 血細(xì)胞重度減低 證實(shí)為原發(fā)性脾亢。20第20頁，共35頁。二、假性血小板減少 發(fā)生率 0.09%0.21%。EDTA依賴性凝集素 血小板或血小板與中性粒細(xì)胞的聚集。應(yīng)用枸櫞酸等抗凝劑復(fù)檢。三、營(yíng)養(yǎng)缺乏和酒精導(dǎo)致的血小板減少 葉酸、維生素B12缺乏（約10%） 肝硬化脾大 長(zhǎng)期大量飲酒 葉酸缺乏 骨髓直接抑制作用 21第21頁，共35頁。四、電離輻射引起的血小板減少五、骨髓浸潤(rùn)性血小板減少六、海綿狀血管瘤多為先天性血管組織增生、囊狀擴(kuò)張，形成血管錯(cuò)構(gòu)瘤 血小板消耗增多，病損處有血小板血栓

11、。22第22頁，共35頁。七、低溫麻醉所致血小板減少 一般為可逆性 血小板貯留在肝脾及其他部位 低溫 血小板黏附性增高，血小板聚集八、大量庫存血輸注所致稀釋性血小板減少九、體外循環(huán)所致血小板減少23第23頁，共35頁。原 發(fā) 性 I T P 的 治 療1.治療目的：控制出血，減少血小板破壞，使血小板數(shù)量滿足機(jī)體止血需要，而不是使血小板達(dá)到正常數(shù)量。2.治療原則：血小板大于30109/L，無出血表現(xiàn)，且不從事增加出血風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)，發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小，可不予治療，僅觀察和隨訪。若患者有出血癥狀，無論血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療。24第24頁，共35頁。 減少活動(dòng)，注意臥床休息，易消化飲食，

12、防治感染，局部出血者壓迫止血，積極采取各種止血措施，應(yīng)用一般止血藥，如：卡絡(luò)磺鈉、酚磺乙胺(止血敏)、巴曲酶（立止血）及大量維生素C，若有感染應(yīng)積極控制感染。 一般治療25第25頁，共35頁。糖皮質(zhì)激素：為ITP的一線治療藥物血小板小于30109/L或小于50109/L伴有有明顯出血癥狀或體征時(shí)，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。其作用機(jī)制主要為: 抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的清除 減少自身抗體產(chǎn)生 穩(wěn)定毛細(xì)血管減少出血機(jī)會(huì) 26第26頁，共35頁。一線治療常規(guī)劑量潑尼松(1-2mg/kg.d)，最大量60mg/(.d)。初始可選擇靜脈點(diǎn)滴，待出血傾向改善、血小板有上升可給于口服（等計(jì)量靜脈換算），血小

13、板正常后緩慢減量至停藥觀察。若糖皮質(zhì)激素治療2-4周仍無反應(yīng)者應(yīng)盡快減量和停用，并尋找原因。 靜脈輸注丙種球蛋白IVIg：為重度出血或短期內(nèi)血小板數(shù)進(jìn)行性下降者一線治療藥物，中和抗血小板抗體以及抑制其產(chǎn)生，劑量：400mg/kg.d3-5d，或0.8-1g/kg.d1-2d27第27頁，共35頁。二線、三線治療包括：抗-D免疫球蛋白：其作用機(jī)制是通過破壞被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(特別是脾臟)清除的Rh(D)陽性紅細(xì)胞，使Fc受體阻滯，保留了被自身抗體覆蓋的血小板。25-50ug/kg.d*5天。脾切、部分性脾栓塞術(shù)：有效率70%. 適用于病程1年,plt檢測(cè)50*109/L,有嚴(yán)重大出血癥狀(10歲以內(nèi)

14、發(fā)病者,5年自然緩解機(jī)會(huì)較大,盡可能不作脾切)28第28頁，共35頁。 免疫抑制劑如長(zhǎng)春新堿（VCR）、環(huán)磷酰（CTX）和環(huán)孢素A（CSA）等、單獨(dú)或聯(lián)合化療。其他 (1)達(dá)那唑 合成的雄性激素,部分病例有效 10-15mg/kg.d *2-4月(2)干擾素-a2b 部分頑固病例有效,5-10萬u/kg.d H或im qod*3月29第29頁，共35頁。嚴(yán)重型ITP急癥處理1.血小板低于10109L者2.出血嚴(yán)重、廣泛者3.疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者4.近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者30第30頁，共35頁。急癥處理1. 血小板懸液：迅速提高血小板計(jì)數(shù)達(dá)安全水平（大于等于50109L ）。單采血小板減少供血

15、者抗原的混入，輸注1小時(shí)后,1U約提升血小板計(jì)數(shù)5千，通常劑量為每10kg給予1U2. 大劑量丙種球蛋白：1g/kg.d2d3. 血漿置換4. 大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療： 15-30 mg/ ( kgd). 3天5.急性失血導(dǎo)致明顯貧血者可輸注紅細(xì)胞懸液31第31頁，共35頁。療效判斷1.完全反應(yīng)（CR）:治療后血小板大于等于100109L 且沒有出血。2.有效（R）：治療后血小板數(shù)（30-100）109L，并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加2倍，且沒有出血。3.無效（NR）：治療后血小板數(shù)小于30109L或低于血小板最低值的2倍，或存在相關(guān)的臨床出血，依賴于激素或其他治療的也歸為無效。32第32頁

16、，共35頁。4.復(fù)發(fā)：指有以下情況之一者： 若原來為CR，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于100109L 或者出血；若患者原來為R，當(dāng)血小板數(shù)低于30109L或者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2倍或者有出血。5.糖皮質(zhì)激素依賴：指患者需要繼續(xù)或反復(fù)給于糖皮質(zhì)激素至少2個(gè)月，以維持血小板在30109L以上和（或）以避免出血。在定義CR或R時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)2次，至少間隔7天。在定義NR或復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)2次，至少間隔1天。33第33頁，共35頁。ITP治療策略 初發(fā)患者 有出血癥狀者 PLT30109/L PLT(3050)109/L PLT50109/L 血小板輸入 潑尼松 潑尼松或不治療 不治療 IVIG 抗-D免疫球蛋白 甲潑尼龍 慢性ITPPLT(