胃鏡操作心得PPT幻燈片課件(PPT 22頁)

1、南陽市第二人民醫(yī)院 內(nèi)鏡科 黃濤胃鏡操作心得12第1頁，共22頁。因本人從事內(nèi)鏡工作時間較短在胃鏡操作方面有很多不足和 欠缺，請大家多多批評指教。22022/7/22第2頁，共22頁。胃鏡操作可以簡單概括為四個字： 尋腔進鏡32022/7/22第3頁，共22頁。1.如何持鏡：要領(lǐng)：1、左手持內(nèi)鏡的操作部，以拇指和中指及無名指調(diào)節(jié)大小旋鈕；中指及食指控制水氣及吸引按鈕，同時控制凍結(jié)圖像以及解除凍結(jié)。2、右手持軟管部，控制進退、旋鏡，右手抓持鏡身應(yīng)不小于15cm，以2030cm為宜；抓持不宜過緊。42022/7/22第4頁，共22頁。2.口咽部到食管入口的操作：要領(lǐng)：口腔內(nèi)的進鏡方向可以以鄂中線為

2、指引，輕輕壓大鈕進鏡，通過會厭后，以左側(cè)梨狀窩為進鏡方向，輕輕頂大鈕抵住左側(cè)楔結(jié)節(jié)，右旋（順時針）進鏡或者頂小鈕（邊旋邊進），即可進入食管。楔結(jié)節(jié)注意 ：梨狀窩和食管下段的穿孔（多見于側(cè)視鏡操作）占全部穿孔的50%；因此內(nèi)鏡通過咽部時不可過度用力，直接向前推進內(nèi)鏡也是危險的，且不易成功，應(yīng)該在推進內(nèi)鏡的同時輕輕的向右旋轉(zhuǎn)（左手操作手柄順時針旋轉(zhuǎn)），右旋之前可以輕輕頂大鈕。有的操作者習(xí)慣通過咽部的時候抬高左手，實際上這樣的操作和右旋的結(jié)果是一樣的都是使內(nèi)鏡的先端部輕微右旋。52022/7/22第5頁，共22頁。推論：對于通過由于病變引起的狹窄的食管的時候，也可以用此方法，將鏡身先端部指向管腔，向

3、前推進的過程中遇到有阻力的時候可以一邊旋轉(zhuǎn)鏡身一邊向前推進內(nèi)鏡，往往可以順利的通過狹窄部，而且比較安全。因為簡單的向前推進的過程中，受力部位僅僅是一個點，而旋轉(zhuǎn)推進的時候可以將原來集中于一點的力量分散開來，因此比較安全，而且旋轉(zhuǎn)推進的力量也比簡單推進的力量大，就好像是在擰螺絲一樣，而且可以使鏡身的先端部自己尋找最容易擴張的進鏡方向。62022/7/22第6頁，共22頁。其他進鏡方法：直接抵住食管入口（下圖藍(lán)色箭頭所指，也就是咽部正中靠近咽后壁的地方），內(nèi)鏡尖端部直接抵住食管入口可以很容易的進入食管，而且可以幾乎不需要旋轉(zhuǎn)鏡身的，只需要稍稍頂大鈕抵住咽后壁稍稍用力推進內(nèi)鏡就可以順勢滑入食管。但是

4、常規(guī)胃鏡檢查時候初學(xué)者使用這個方法會有一定誤入氣管的風(fēng)險。因此對于初學(xué)者而言，還是內(nèi)鏡尖端部抵住左側(cè)楔結(jié)節(jié)會更加安全一些。72022/7/22第7頁，共22頁。何時讓患者吞咽：食管開口位于杓狀會厭襞兩小角軟骨的后方，正常處于關(guān)閉狀態(tài)，插入困難時，要等到內(nèi)鏡前端頂在咽部的楔結(jié)節(jié)的時候，右手推送內(nèi)鏡使內(nèi)鏡前端有一定的阻力后再讓患者做吞咽動作，待咽部張開時順勢送內(nèi)鏡入食管 ；因為吞咽動作引起下咽部肌肉收縮，內(nèi)鏡會被自然的導(dǎo)向正確的方向，同時吞咽時食管入口部瞬間開啟，咽部抵抗感消失，內(nèi)鏡像被吸入一樣進入頸部食管。82022/7/22第8頁，共22頁。3.通過食管：1.內(nèi)鏡插入食管后（距門齒 15cm

5、后），即可邊注氣，觀察食管腔有無狹窄及其它病變后，邊通過胃鏡，一般在距門齒 40cm 左右（38cm42cm）可見賁門及上方的齒狀線，在賁門開放狀態(tài)下將胃鏡插入胃體，（注意 ：在尚未確定沒有食管靜脈曲張前絕對不可以輕易吸引食管內(nèi)的粘液，乙肝陽性病人尤其應(yīng)該注意；食管腔內(nèi)泡沫較多的時候，消除泡沫最好的方法不是去吸引泡沫，而是吸引空氣后管腔閉合，氣泡大部分就消失了。2.有關(guān)食管的幾個數(shù)值：成人食管平均長度約 20 25 厘米,平均約直徑2厘米，食管有三個生理性狹窄區(qū)：第一生理性狹窄區(qū)為食管入口處（相當(dāng)于 C6 水平），距門齒距離約16-17 厘米；第二狹窄為主動脈弓及左主支氣管橫跨食管前壁處，距門

6、齒約 26-27 厘米；第三狹窄為食管穿過膈肌裂孔處（相當(dāng)于 T11 水平），距門齒約 40-45 厘米 ；心臟引起食管壓迫一般距門齒 35 厘米，相當(dāng)于右心房部位，食管調(diào)搏也將電極插至此處。另外，上部胸部食管被后方的椎骨壓迫，顯示出規(guī)律的高低起伏，可以幫助定位食管后壁。92022/7/22第9頁，共22頁。4.通過賁門、胃底、進入胃體：（1）進入胃后繼續(xù)注氣，將胃體張開后，其右上方為胃底穹窿部，左下方為胃體部.此時不宜過分充氣，否則進入幽門會比較困難充氣較多幽門與賁門距離變遠(yuǎn)。（2）左旋鏡身同時使操作手柄放平、向下即可使內(nèi)鏡進入胃體。（3）通過賁門后如果沒有及時的右旋復(fù)位，就會轉(zhuǎn)到胃底腔里面

7、去了，遇到這種情況最簡單的做法就是退鏡，找清楚方向然后再從新進鏡。102022/7/22第10頁，共22頁。6. 通過胃體：進入胃腔后，循腔進鏡，盡可能沿小彎側(cè)前進，減少胃鏡與胃體大彎接觸，患者痛苦小，到達(dá)幽門時候消耗的鏡身短。此時腔位于視野的右上方（如上圖后兩幅），最好循大彎側(cè)的縱行皺襞為向?qū)?，?右旋 轉(zhuǎn)鏡身，使內(nèi)鏡恢復(fù)常態(tài)，手柄變?yōu)橹绷⑽淮怪庇诓∪碎L軸，至胃體下部后調(diào)大鈕向上 （ up ），胃鏡在粘液湖上方沿胃體小彎側(cè)通過，盡量不要浸入粘液湖，使胃鏡進入胃竇部。112022/7/22第11頁，共22頁。7.通過幽門進入十二指腸 ： 跟住幽門利用調(diào)整旋鈕和旋轉(zhuǎn)鏡身，使幽門始終保持在視野的中

8、央。在幽門口處于開啟狀態(tài)及胃竇部蠕動正常的情況下，只要對準(zhǔn)幽門口進鏡，就可以通過幽門；若幽門緊閉，胃竇蠕動又較劇烈時則進入球部較困難，此時囑病人平靜呼吸，調(diào)整角鈕使胃鏡端部正面對準(zhǔn)幽門口，并盡量向幽門靠近，只要幽門無病變，在緊貼幽門口同時幽門會自然開啟，這時輕輕前推大旋鈕 （ Down ） 就可以很容易的通過幽門。在幽門開放情況下，通過幽門時，術(shù)者會有“落空感”。122022/7/22第12頁，共22頁。通過幽門小技巧：1 、退鏡、吸氣后再進鏡：進入幽門困難的時候，可以先稍微退鏡后先盡量吸氣（因為胃內(nèi)的氣體越多，賁門幽門之間距離越遠(yuǎn)，通過幽門就越困難），然后跟住幽門對準(zhǔn)后推進內(nèi)鏡，這樣做的成功

9、率就會大大提高。2 、敲門法：進入幽門困難者可用敲門法在幽門前反復(fù)進退胃鏡幾次，刺激其植物神經(jīng)使其以為有食物到來而舒張幽門，則可乘機推進胃鏡通過幽門。132022/7/22第13頁，共22頁。8.通過十二指腸上角進入十二指腸降段：胃鏡進入球部后，看清十二指腸上角后，此時腔一般在視野的右上方，頂小鈕靠近十二指腸上角，向右旋轉(zhuǎn)鏡身（順時針轉(zhuǎn)向，一定要充分但是不要過分），下壓大旋鈕，在此過程中看到光亮就說明已經(jīng)成功了通過十二指腸上角，進入十二指腸降段。142022/7/22第14頁，共22頁。如何保持視野清晰的退出十二指腸的降部？ 觀察到十二指腸降段最遠(yuǎn)端后，在想要向后退鏡子的時候先向前稍微送一點鏡

10、子送的距離不要太大，感覺到自己的手上沒有外力的時候，就可以邊調(diào)整旋鈕使腔位于正中，一邊慢慢的向后退鏡子，就會很容易的看清楚十二指腸降部的情況下退鏡了。152022/7/22第15頁，共22頁。9.如何翻轉(zhuǎn)胃角 鏡身先端部位于胃竇體交界處的時候（大彎側(cè)縱行皺襞消失的地方），左手拇指一邊向下壓大鈕（up），同時右手慢慢的向前進鏡，二者同步進行鏡身就會自然翻轉(zhuǎn)過來，就可以清楚地看到胃角了，在翻轉(zhuǎn)就可以看到黑色的鏡身和胃竇和胃體兩個腔了。這時候是近乎垂直觀察胃角，配合鏡身左右輕微旋轉(zhuǎn)，可以充分的觀察胃角的前根和后根。注意 1 ：壓大鈕與進鏡必須同時進行，否則無法實現(xiàn)翻轉(zhuǎn)。2 ：翻轉(zhuǎn)前應(yīng)該充氣使胃腔充盈

11、，充氣不良的胃腔也是很難反轉(zhuǎn)的，彌漫浸潤型胃癌（皮革胃）的病人往往充氣擴張不良，很難實現(xiàn)翻轉(zhuǎn)。162022/7/22第16頁，共22頁。10、胃底、賁門部的觀察：有兩種方法：低位翻轉(zhuǎn)和高位翻轉(zhuǎn)低位反轉(zhuǎn)法：竇體交界處、充分充氣后、 壓大鈕進鏡，看到胃角后左旋或者右旋拉鏡。高位反轉(zhuǎn)法：充分充氣后、胃體中上部、 壓大鈕進鏡。172022/7/22第17頁，共22頁。無痛胃鏡檢查時候粘液湖的吸引：1.無痛胃鏡檢查時候，患者處于麻醉狀態(tài)，檢查過程中我們一定要特別注意誤吸的風(fēng)險。2.從胃鏡進入口腔開始我們就要注意吸引，如果發(fā)現(xiàn)病人口腔、咽部及食管內(nèi)殘留粘液一定要充分吸引干凈，防止發(fā)生誤吸。3.通過賁門進入

12、胃體后，如果看到粘液湖液體量比較多最好馬上吸引一下，防止發(fā)生誤吸的風(fēng)險。如果遇到胃潴留的患者，無法有效吸引時候，一定要非常小心，必要時候果斷結(jié)束操作，而且這時候在退鏡前一定要充分吸盡胃腔內(nèi)殘留氣體。4.無痛胃鏡檢查結(jié)束后，在胃鏡退出賁門前一定要充分吸凈胃腔內(nèi)殘留的氣體，最好是進到胃竇后從胃竇開始充分吸氣，保證檢查后胃腔內(nèi)沒有較多氣體殘留；因為胃腔充氣較多時候，容易誘發(fā)惡心嘔吐，在病人蘇醒前一旦發(fā)生嘔吐，就會有很大的誤吸風(fēng)險。無痛胃鏡檢查，退出食管的過程中也要充分吸引食管內(nèi)殘留的粘液，防止發(fā)生誤吸。5.無痛胃鏡檢查的時候，對于高度懷疑有胃潴留，而又必須要進行胃鏡檢查且操作時間估計比較長的病人比如

13、胃竇癌合并幽門梗阻、胃潴留的病人，盡管進行了充分的禁食、胃腸減壓，可是往往胃里還是會殘留很多潴留物，直接無痛胃鏡檢查操作風(fēng)險比較大，這時候使用 口咽保護管 就是一個不錯的選擇，可以給病人直接使用口咽保護管的口咬，口咽保護管套在鏡子根部，需要使用就插進去，不需要的話也不會對檢查有影響。182022/7/22第18頁，共22頁。關(guān)于送氣的注意問題：1 ：在剛剛進入胃體腔觀察不清的情況下，不可盲目過度送氣，不但影響進鏡通 過幽門，而且當(dāng)胃內(nèi)有較深的潰瘍或十二指腸球前壁潰瘍時很容易發(fā)生穿孔；進鏡的時候，原則上看到腔就不需要送氣了，否則不僅增加進鏡的難度，而且會增加患者的不適感；2 ：過度過早送氣也會加

14、重病人的不適感；應(yīng)在退鏡觀察胃體時為了充分?jǐn)U張胃體時送氣，以觀察大彎皺壁之間有否病變，胃腔已經(jīng)充分脹起時就不要再送氣了，褶皺之間分開可以看清楚就可以了，沒有必要完全展平，否則患者會非常不舒服，充分觀察后在退出胃體腔前應(yīng)該吸凈胃內(nèi)的氣體，以免引起患者不適；視野模糊時候可能有粘液附于鏡頭，可以給水沖洗，保持視野清晰。192022/7/22第19頁，共22頁。三個不容易觀察到的部位：食管入口、賁門、球降交界食管入口：1、一邊送氣一邊觀察，退鏡時候好于進鏡時候；2、粘膜貼的非常近的時候可以先稍微進鏡推一下粘膜迅速送氣、稍后退往往可以獲得比較好的視野；3、必要的時候透明帽也是一個不錯的選擇。賁門：1、翻

15、轉(zhuǎn)倒鏡觀察；2、退鏡時候直面觀察的時候，不要先吸凈胃內(nèi)的氣體，保證胃內(nèi)充盈狀態(tài)，變充氣邊觀察，觀察的時候可以配合鏡身稍微前后運動；3、如果是常規(guī)胃鏡檢查的時候，囑病人深吸氣后屏氣，這時候膈肌下移，齒狀線及部分賁門就會充分暴露出來，方便我們仔細(xì)觀察、拍照或者是活檢。球降交界：1、球降交界病變不好觀察的時候，先進到降部，然后緩慢退鏡，一個皺襞一個皺襞的向后退，直到看到病變，需要配合左右旋轉(zhuǎn)及旋鈕調(diào)整；2、進到降部出來后，球降交界相對變“直”，內(nèi)鏡在球部輕輕 up 右旋并且回拉鏡身可以獲得相對比較好的視角，但是活檢會有點難度。202022/7/22第20頁，共22頁。三個容易被擋住的部位：大彎皺襞間、粘液湖下面、賁門小彎鏡身后大彎皺襞間：比較好解決，只要有耐心充分充氣就好了，皺襞展開不需要完全展平、展開就好；如果鏡子送氣不好可以使用50ml注射器充幾管氣體，只要充氣之后就很好觀察了。粘液湖下面：1、耐心將粘液湖吸引干凈至少要清清楚楚暴露下面的粘膜；2、對于黏液湖中混有食糜，不能夠充分吸引的時候，可以注入清水稀釋黏液湖后方便觀察和吸引；3、是在無法吸引的，可以改變患者的體位（變?yōu)槠脚P位或者仰臥位，很方便也很有效），以便觀察原來黏液湖下面的粘膜，也可以做到全面觀察；4.大量胃潴留實在沒有辦法，只好擇