讓區(qū)醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院等級評審工作方案

1、大慶市讓胡路區(qū)人民醫(yī)院文 件慶讓醫(yī)發(fā)201302號讓胡路區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院等級評審工作方案各科室：為進一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體層次。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例和黑龍江省醫(yī)療機構(gòu)等級評審管理辦法，制定讓區(qū)醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院等級評審工作方案，并于2013年1月5日起正式啟動創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院等級評審工作。一、指導(dǎo)思想以醫(yī)院等級評審為契機，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以評促建，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標準化建設(shè)和可持續(xù)

2、發(fā)展。二、總體要求1、提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標，要把評審工作作為2013年工作重點來抓?？浦魅巫鳛榈谝回熑稳?，要嚴格按照具體目標和要求，精心安排，采取有力措施，認真抓好落實。2、廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到評審工作中來，堅持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結(jié)合”的原則，采取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿于評審工作的始終。3、重視軟件，務(wù)求實效。以全面質(zhì)量管理為重，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，腳踏實地，嚴防“浮夸、弄虛作假、形式主義、臨時突擊”等問題的出現(xiàn)。針對未能按時間要求保質(zhì)保量完成計劃的科

3、室第一責任人將追究責任，同時對此次評審工作中完成好的給予通報表揚。通過全院職工的共同努力，使醫(yī)院綜合實力得到進一步提升。三、成立組織、明確職責創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院工作實行院長掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。1、成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：宗 鋒副組長：邵冬梅、宋旭輝、費振國、趙煥君成 員：吳曉麗、王蓮華、付 麗、李海紅、孫會芹 朱會峰、黃士營、陳 崗、王世榮、楚國山 楊麗杰、李巖松、姜淑娟、王克敏、李振宇黃鳳娟、于 志、劉吉龍、趙福全、李維晶關(guān)桂霞、郭 娟職 責：全面負責醫(yī)院管理評審工作的開展，召開各級會議，傳達相關(guān)文件精神，全程組織，督導(dǎo)檢查，部署指導(dǎo)，統(tǒng)籌安排工作。領(lǐng)

4、導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，成員組成如下： 辦 公室 主任：邵冬梅辦公室副主任：宋旭輝成 員：吳曉麗、王蓮華、李海紅、付麗、各科室資料員職 責：開展具體工作，掌握評審內(nèi)容，收集整理資料，負責相關(guān)科室評審技術(shù)指導(dǎo)，參與督導(dǎo)檢查，并組織落實評審工作。 2、分設(shè)創(chuàng)建工作專班根據(jù)考核標準指標中7章，每章設(shè)立工作專班，負責完成該章評審任務(wù)。第一專班由邵冬梅、付麗負責。評審內(nèi)容：醫(yī)院功能任務(wù)。第二專班由邵冬梅、付麗負責。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。第三專班由宋旭輝、吳曉麗負責。評審內(nèi)容：患者安全目標。第四專班由宋旭輝、吳曉麗負責。評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。第五專班由宋旭輝、王蓮華負責。評審內(nèi)容：護

5、理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。第六專班由邵冬梅、付麗負責。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。第七專班由宋旭輝、吳曉麗、李海紅、呂桂香負責。評審內(nèi)容：日常統(tǒng)計學(xué)評價。3、技術(shù)指導(dǎo)小組組 長：邵冬梅 副組長：宋旭輝成 員：付麗、吳曉麗、王蓮華、李海紅、丁玉華、呂桂香、柴恒斌、張秀華、劉鑫 職 責：負責對創(chuàng)“二乙”工作進行技術(shù)指導(dǎo)，檢查各科室創(chuàng)“二乙”工作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全，病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進意見。 4、各科室創(chuàng)建工作小組 內(nèi) 科：組長：黃士營，成員：張海霞、張亞娟、李維晶 肛腸科：組長：楚國山，成員：楊國斌、蔣艷秋、韓桂霞 婦產(chǎn)科：組長：王世榮，成員：陳穎麗、關(guān)桂霞、李紅 外 科：組長：

6、陳崗，成員：朱迪、關(guān)桂霞、李 紅兒 科：組長：楊麗杰，成員：張艷萍、李維晶、韓桂霞 中康科：組長：李巖松，成員：汪躍堂、孔祥力、王德梅 五官科：組長：姜淑娟，成員：李月梅、王寶峰、張本婷 急診科：組長：黃士營，成員：張海霞、郭娟 手術(shù)室：組長：王克敏，成員：佐建華、尚丹琪 檢驗科：組長：李振宇，成員：王玉全、李尚彪 放射科：組長：于 志，成員：武俊杰、蔡曉君 超聲科：組長：黃鳳娟，成員：王亞梅、王道云 藥劑科：組長：劉吉龍，成員：趙喜鳳、徐海燕 門 診：組長：朱會峰，成員：郭 娟、劉長紅 總務(wù)室：組長：趙福全，成員：張士塞 財務(wù)科：組長：孫會芹，成員：祁小明、李 艷 職責：按照黑龍江省二級乙等

7、綜合醫(yī)院評審標準負責本科室二級乙等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴”培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記，實施好二級乙等醫(yī)院評審工作中本科室各項內(nèi)容。 5、明確分工，責任到人。 黑龍江省二級乙等綜合醫(yī)院評審標準各項考核指標，各科室要分別指定專人負責，責任到人，每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。 每個科室選出一名副主任或責任醫(yī)擔任創(chuàng)建工作的資料員，負責評審聯(lián)絡(luò)工作，負責收集、編寫整理二乙評審所需的必備資料。 住院部每位醫(yī)師篩選、完善20份規(guī)范病歷，以備評審抽查。 每個臨床科室重點選定2名醫(yī)生、3名護士重

8、點做好現(xiàn)場考核準備工作，負責到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。四、實施步驟（一）動員部署階段（2013年1月）：完成評審的準備動員、啟動工作。1、成立醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)評審實施方案，對評審工作進行全面部署。2、召開全院動員大會，在全院掀起醫(yī)院等級評審活動的高潮。認真系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握標準，全面掌握評審內(nèi)容，發(fā)動全院每一位職工積極參與，并將任務(wù)分解落實到崗位和個人。3、結(jié)合黑龍江省綜合性醫(yī)院等級評審標準，各工作小組初步分解目標，自查找出差距，由醫(yī)院評審辦匯總整理，對照等級評審標準將評審項目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責任人，確保計劃工作按時保質(zhì)完成

9、。（二）組織實施階段（2011年2月至4月）：對照等級評審標準全面開展自查，逐項進行整改。1、召開創(chuàng)建工作小組成員專題會議，研究布置等級創(chuàng)建相關(guān)工作。2、各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合等級評審標準，制定實施計劃，完成具體任務(wù)。3、評審領(lǐng)導(dǎo)小組每一個月召開例會，通報工作進度，溝通工作信息，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點，同時進行階段工作評價及督促。4、各工作組按照等級評審標準，布置相關(guān)科室部門逐項進行自查自糾，并開展持續(xù)質(zhì)量改進，同時完成等級評審各項文字資料的準備工作。（2013年4月15日前）5、醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室按照等級評審標準，對全院前兩個階段工作進行全面檢查和驗收。

10、（2013年4月16日至31日）6、各工作組根據(jù)檢查反饋意見進行全面整改。（三）持續(xù)改進階段（2013年5月1日至6月31日）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補缺、持續(xù)改進。1、各工作小組按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省級評委評審方式，分組按等級評審標準分類進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。3、根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。4、醫(yī)院評審辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。（四）迎接評審階段（2011年7月至11月31日）：精心準備，全力沖刺，迎接市

11、評審委考核評審。1、對沒有達標的項目采取扎實措施，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。2、新址樓房搬進，各科室分科管理到位后，進一步適應(yīng)、完善、持續(xù)改進，進行最后沖刺。3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接市衛(wèi)生評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。4、安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員（迎評方案另行制定）。五、工作重點要求（一）醫(yī)院服務(wù)與管理認真執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，建立健全醫(yī)院各項管理制度。加強醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標準化管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動。加強醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，不斷改善就醫(yī)環(huán)境。強化醫(yī)院財務(wù)管理，增加醫(yī)療收費合理性和透明度。尊重病人權(quán)利，為病

12、人提供就醫(yī)方便。重點要求：1、嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例要求，強化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度。2、健全院、科兩級管理責任制，完善績效管理，落實獎懲制度。加強管理人員的職業(yè)化培訓(xùn)。3、醫(yī)院人力資源配置合理。加強人才梯隊建設(shè)，要有計劃、有措施、有落實。4、醫(yī)療管理職能部門加強質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責。5、健全科教管理組織制度，加強重點學(xué)科?？平ㄔO(shè)。6、能夠系統(tǒng)、及時、準確收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用的績效信息，建立和完善采用PD

13、CA方法開展的自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進管理機制。7、財務(wù)、審計、物資管理等各項管理制度健全。嚴格醫(yī)療服務(wù)價格管理，嚴格執(zhí)行國家價格政策。8、設(shè)備實行科學(xué)管理，大型設(shè)備購置、使用、管理必須符合國家有關(guān)規(guī)定。9、完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織開展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識培訓(xùn)和演練。10、加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，貫徹醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。11、進一步落實醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。12、充分尊重和維護患者的

14、診療服務(wù)知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，執(zhí)行落實到位。13、優(yōu)化門診、入出院流程，簡化環(huán)節(jié)，規(guī)范門診就診秩序管理，加強門診醫(yī)師出診紀律管理，設(shè)立多項便民措施，縮短患者就診等候時間。14、提高醫(yī)技科室工作效率，公開服務(wù)承諾，縮短出具檢驗、檢查報告的時間。15、合理控制費用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強對藥品使用和均次費用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費用、住院均次費用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務(wù)效率指標符合要求。16、健全完善患者投訴處理機制。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全：醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和主題，是不斷完善和持續(xù)改進的過程。首先應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織

15、體系，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準。加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進的機制，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院核心競爭力。重點要求：1、完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系， 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。2、質(zhì)量控制方案切實可行。其包括：控制目標、監(jiān)測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等。3、嚴格執(zhí)行和落實各項核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書

16、寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患并整改。4、執(zhí)行診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等規(guī)范化要求，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本理論知識和基本技術(shù)操作。強化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及有創(chuàng)操作管理等。5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度和應(yīng)急預(yù)案、處理措施。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?、建立急診、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，急診服務(wù)及時、安

17、全、便捷、有效。門診、急診醫(yī)療布局合理。落實首診負責制，危重病人搶救成功率、復(fù)蘇成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。7、臨床科室實行院、科兩級病歷質(zhì)量管理，加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。8、制定符合規(guī)定的標準化操作規(guī)程和管理制度，開展項目符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄，檢驗報告及時、規(guī)范、準確。建立并實施“危急值”管理制度。9、加強血液管理，落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，開展輸液知識培訓(xùn)，促進合理用血。10、加強醫(yī)學(xué)影像管理，完善各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結(jié)果準確、及時、規(guī)范，符合上級行政部門規(guī)定的標準。11

18、、嚴格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄。認真執(zhí)行處方點評制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學(xué)工作。12、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、口腔科、消毒供應(yīng)等。強化感染管理培訓(xùn),有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。13、完善病案質(zhì)量管理組織、制度及設(shè)施，使病案管理更加科學(xué)化和標準化。14、加強臨床護理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理專業(yè)服務(wù)，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房建設(shè)。正確實施各項治療、護理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全，提高護理工作質(zhì)量。15、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。16、加強對放射科、檢驗科、藥庫、配電室、電梯等重點部門的安全管理。（三）技術(shù)水平與效率：技術(shù)水平是醫(yī)院診療水平的直接體現(xiàn)，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。重點要求：1、各臨床科室完成評審前2年內(nèi)的技術(shù)病歷準備，完成評審前1年內(nèi)的病歷質(zhì)量準備，必須達到甲級病歷質(zhì)量。2、自查與抽查部分科室規(guī)定的技術(shù)項目。重點評價三級查房、診療質(zhì)量，特別是危重疑難