1鈣拮抗劑和利尿劑在高血壓治療中的合理應(yīng)用.

1、 鈣拮抗劑及利尿劑 在高血壓治療中的合理應(yīng)用 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 郭丹杰 鈣拮抗劑治療高血壓的地位 鈣拮抗劑的歷史回顧40多年前 合成異搏定60年代 心痛定問世70年代初 Fleckenstein提出鈣拮抗劑（CCBs)概念70年代后 用于心絞痛、心律失常、HMC等治療70年代末 用于高血壓治療90年代 安全性方面爭議及探討 二氫吡啶類非二氫吡啶類 短效 短效 Nifedipine （心痛定） Diltiazem（合心爽） 長效 Verapamil（異搏定） Nifedipine GITS（拜心同） Gallopamil Amlodipine （絡(luò)活喜） 長效 Felodipine ER

2、（波依定） Verapamil SR（緩釋異搏定） Nicardipine SR Diltiazem SR （合貝爽） Lacidipine 鈣拮抗劑化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 二氫吡啶類CCBs作用特點降壓幅度強，劑量與療效呈正相關(guān)，個體差異較小。 長期降壓效果好、服藥依從性好?？膳c各類降壓藥物合用，明顯增強降壓作用。治療禁忌癥少，不影響血脂、血糖等代謝。缺點：開始治療階段有反射性交感活性增強。 鈣拮抗劑應(yīng)用的爭論（1）增加冠心病發(fā)病 增加癌癥及消化道出血的危險對糖尿病和腎臟保護無益處 1995年 Furberg：CCB（尤其是短效制劑） 鈣拮抗劑應(yīng)用的爭論（2） 1997年 WHO/ISH專設(shè)委員會作了

3、反駁 有關(guān)CCB的證據(jù)， 不能肯定對心肌梗死、腫瘤及出血有影響或不利 鈣拮抗劑應(yīng)用的爭論（3）入組8項試驗 37872例患者，比較不同降壓藥對心血管事件的影響結(jié)論：ACEI與長效CCB降壓可顯著降低血管事件及心血管病的死亡率2000年WHO/ISH 薈萃臨床試驗協(xié)作研究（BPLT)鈣拮抗劑應(yīng)用的爭論（4）2002 Pahor等(包括Furberg）薈萃9項試驗比較CCB與其他一線降壓藥結(jié)論：患者達到同樣收縮壓、舒張壓水平時 AMI、心力衰竭及主要心血管事件風(fēng)險 CCB明顯高于利尿劑、B受體阻滯劑和 ACEI鈣拮抗劑應(yīng)用的爭論（5） ALLHAT 試驗 人群： 33357 例高危高血壓人群，隨訪

4、4-8年 藥物： 比較利尿劑、長效鈣拮抗劑、ACEI主要終點：致死性冠心病及非致死性心肌梗死次要終點: 總死亡、腦卒中、冠心病聯(lián)合終點及心 血管病聯(lián)合終點 設(shè)計之初一個不容忽視的背景CCB的安全性爭議鈣拮抗劑應(yīng)用的爭論（5）ALLHAT試驗結(jié)論主要終點：三種藥物控制血壓30月中風(fēng)57%,總心臟事件41%CNIT 心痛定 683 58月中風(fēng)50%,總心臟事件44%Syst-China 尼群地平 2367 48月中風(fēng)38%,總心臟事件37Hot-China 非洛地平合計 4694例 鈣拮抗劑的降壓效果NSNSACEI鈣拮抗劑利尿劑15105SBPmmHgAm J Hypentens 2001,14

5、:241b 阻滯劑 鈣拮抗劑 對心腦血管事件的影響 Syst-Eur Lancet 1997;350:757Syst-ChinaJ Hypertens 1998;16:1823Strokes - 30 %Stroke mort- 58%Mortality- 39%CVS mort- 39%CVS endpt- 37%Strokes - 42 %Stroke mort- 44%Mortality- 14%CVS mort- 27%CVS endpt- 26%Nitrendipine in treatment of ISH in the elderlyHeartfailuresShanghai T

6、rial Of Nifedipine In the Elderly STONE - Risk ReductionGong, L. et al., J Hypertens 1996; 14: 1237-45All eventSevere arrythmiaSuddendeathsStrokesMyocardial infarctions%-59-85-53-57-68-6Reduction of events with antihypertensive therapy20-25%35-45% Antihypertensive therapyCHFStrokeMI-20-0-40-6050% 20

7、03 JNC7 鈣拮抗劑 與收縮期高血壓JNC-7對SBP的評價1. SBP，尤其50歲者，較DBP更重要2. SBP控制較DBP更難 一般控制率 DBP約90 %，SBP擴張出球小動脈增加腎小球內(nèi)高壓，這對腎臟可能是不利的然而，實際的臨床療效卻是：血壓 腎小球內(nèi)壓力 ，從而保護腎臟有無保護作用的關(guān)鍵是能否將血壓降至目標(biāo)值CCB保護腎臟功能的機制 一、血流動力學(xué)作用二、非血流動力學(xué)作用 NEW CLINCAL POINT 2002 .9. 腎臟保護血流動力學(xué)作用 CCB有效降低血壓至目標(biāo)值，從而降低腎小球內(nèi)壓力，保護腎臟 抑制細胞外基質(zhì)的生成 減少生長因子的促有絲分裂作用減少腎臟肥大 減少自由

8、基的形成 增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集 腎臟保護 非血流動力學(xué)作用 應(yīng)用CCB后能將高血壓控制達目標(biāo)值時， CCB的腎臟保護作用不一定弱于ACEI 在治療腎實質(zhì)性高血壓時，將CCB與ACEI 配伍應(yīng)用，是一個很值得推薦的措施高血壓腎臟保護目前對CCB降壓治療保護腎臟功能的統(tǒng)一認(rèn)識:鈣拮抗劑在高血壓合并糖尿病中的應(yīng)用2502252001751501251007550025 120120139140159160179180199 200收縮壓 (mmHg)心血管死亡率/10,000 人年非糖尿病糖尿病Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444

9、. 收縮壓與2型糖尿病心血管死亡的關(guān)系HOT試驗中不同靶血壓水平糖尿病患者心血管事件減少情況051015202590mmHg85mmHg 80mmHg 主要心血管事件/1000人年趨勢P0.005 (n=1501)糖尿病血壓控制的目標(biāo)值NKF working group 130/80mmHgJIC-7和ESC/ESH 100 160 2級高血壓 根據(jù)適應(yīng)癥選藥.如需要加其他抗高血壓藥 (利尿劑, ACEI, ARB, BB, CCB). 多用噻嗪類利尿劑，可考慮ACEI, ARB, BB, CCB聯(lián)合治療是 or 9099 140159 1級高血壓 根據(jù)適應(yīng)癥選藥 不用藥 是 or 8089

10、120139 高血壓前期 鼓勵 and 80 120 正常 強制適應(yīng)癥無強制適應(yīng)癥 起始藥物治療 生活方式 DBP* mmHg SBP* mmHg 血壓分類 *按最高級別治療.初始聯(lián)合治療應(yīng)警惕可能有體位性低血壓的患者.慢性腎病和糖尿病血壓目標(biāo)值應(yīng) 130/80mmHg. JNC 7中高血壓 強適應(yīng)癥的藥物選擇強制適應(yīng)癥的藥物選擇臨床試驗初始治療 適應(yīng)癥 ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE ACC/AHA 心梗后指南, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUSACC/AHA 心衰指南, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBI

11、S, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES THIAZ, BB, ACE, CCB BB, ACEI, ALDO ANT THIAZ, BB, ACEI, ARB, ALDO ANT 高冠心病危險 心肌梗死后 心衰 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)慢性腎病 糖尿病 臨床試驗初始治療 適應(yīng)癥 PROGRESS NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT THIAZ, ACEI ACEI, ARB THIAZ, BB, ACE, ARB, CCB 強

12、制適應(yīng)癥的藥物選擇利尿劑按作用部位分類碳酸酐酶抑制劑襻利尿劑噻嗪類保鉀利尿劑近端遠端集合管亨利氏襻利尿劑的選擇一、噻嗪類利尿劑無并發(fā)癥，且無選用其他類型降壓藥的適應(yīng)癥單純收縮期高血壓在并存下列并發(fā)癥時（1）輕度心力衰竭（2）II型糖尿?。ㄐ┝浚?）骨質(zhì)疏松以下情況不宜使用噻嗪類利尿劑：（1）I和II型糖尿?。ù髣┝浚?）高脂血癥（3）痛風(fēng)（4）妊娠 二、袢利尿劑 適用于合并有心衰、水腫或腎臟損害的高血壓患者三、保鉀利尿劑治療前已存在低鉀的高血壓不宜用于合并腎功能不全的老年高血壓 利尿劑的選擇應(yīng)用利尿劑降壓應(yīng)關(guān)注的問題關(guān)注代謝紊亂（低鉀）的副作用，定期測血鉀。告之患者可能出現(xiàn)的低鉀臨床反應(yīng)。單藥降壓無效時，與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。有嚴(yán)重DM及腎病時不能作為首選降壓藥物。利尿劑在中國的應(yīng)用前景全球已有10萬多高血壓患者的臨床實踐，是被美國JNC VI、 JNC VII及WHO/ISH 及中國認(rèn)定的一線降壓藥物。 約50%的高血壓患者單服用噻嗪類利尿劑有效，當(dāng)與ACEI ,鈣拮抗劑及受體阻滯劑合用，則可增加療效。利尿劑在中國的應(yīng)用前景 正確認(rèn)識及對待其低鉀的副作用， 則可增加病人治療高血壓的