肝硬化概述、臨床表現(xiàn)和治療方法

1、肝硬化概述、臨床表現(xiàn)和治療方法 概 述 Introduction 肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴重的并發(fā)癥。 Cirrhosis is a pathological diagnosis.It is characterized by widespread fibrosis with nodular regeneration. Its presence implies previous or continuing he

2、patic cell damage. 上述定義中需要強調的是：肝硬化的病變?yōu)閺浡?，累及整個肝臟。局部纖維化不是肝硬化。纖維化和結節(jié)再生必須同時存在。只有再生結節(jié)或纖維化不是肝硬化。（如肝門脈性硬化癥沒有結節(jié)再生）。肝小葉、血管結構改變，即假小葉形成。如小葉結構大部分完好（先天性肝纖維化）也不是肝硬化。 病因 Aetiology 病毒性肝炎酒精中毒膽汁瘀積循環(huán)障礙工業(yè)毒物或藥物代謝障礙營養(yǎng)障礙免疫紊亂隱原性肝硬化血吸蟲性肝纖維化*病 因 Aetiology引起肝硬化的病因較多，同一病因可發(fā)展為不同病理類型的肝硬化，而同一病理類型的肝硬化亦可由不同病因引起。常見的病因包括： 病毒性肝炎(vira

3、l hepatitis) 酒精性肝炎(alcoholic hepatitis) 膽汁郁積(cholestasis) 嚴重心力衰竭（severe heart failure) 肝豆狀核變性(hepatolenticular disease) -抗胰蛋白酶缺乏癥（-antitrypsin deficiency)。病 因 Aetiology一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化） 我國肝炎發(fā)病率達137/10萬以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬人口。成人期感染HBV，10%左右演變?yōu)槁愿窝?，約3%發(fā)展為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠遠低于乙肝，但感染HCV后約833%可演變?yōu)槁?/p>

4、肝炎，最后導致肝硬化。 在我國可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋危浯问潜?，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染免疫異常肝細胞炎癥、壞死、再生纖維化假小葉病 因 Aetiology二、酒精中毒 (alcoholic hepatitis) 長期大量飲酒（每日攝入乙醇g達年以上）乙醇及中間代謝產物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。病 因 AetiologyMan who drink over 80g of alcohol per day, or women who drink over 40g per day have a significan

5、t risk of developing cirrhosis. However, cirrhosis is not inevitable. Only 10-20 % of chronic alcoholics develop cirrhosis even though they drink the same amount of alcohol over the same period as other alcoholics. Risk factors for developing cirrhosis include genetics, gender (women develop alcohol

6、ic hepatitis and cirrhosis younger, and after less intake, than men), nutrition (alcohol is better tolerated under optimal dietary conditions), and a synergistic effect with hepatotropic viruses *.三、 膽汁瘀積(cholestasis) 持續(xù)肝內瘀膽或肝外膽管阻塞時，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化*。病 因 AetiologyPrimary biliary cirrhosis (PBC) is a

7、 chronic cholestatic liver disease involving the interlobular and septal bile ducts. This disorder is characterized by progressive inflammatory destruction of these bile ducts with the development of portal and periportal inflammation, subsequent fibrosis, and eventually cirrhosis. Portal hypertensi

8、on and the consequences of end-stage liver disease can lead to early death unless effective therapy or liver transplantation intervenes. 慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞肝細胞長期瘀血缺氧、壞死和結締組織增生瘀血性（心源性）肝硬化四、循環(huán)障礙（severe heart failure) 病 因 Aetiology五、工業(yè)毒物或藥物長期接觸Cl4磷砷等服用雙醋酚丁、甲基多巴、四環(huán)素等中毒性肝炎肝硬化病 因 Aetiology六、代謝障礙

9、由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產物沉積于肝，引起肝細胞壞死和結締組織增生，如肝豆狀核變性（銅沉積）。病 因 Aetiology慢性炎癥性腸病長期食物中缺乏蛋白質、維生素、抗脂肪肝物質等肝細胞脂肪變性和壞死降低肝細胞對其它致病因素的抵抗力七、營養(yǎng)障礙病 因 Aetiology八、免疫紊亂 自身免疫性肝炎病 因 Aetiology目 錄 發(fā)病機理Pathogenesis 演變過程有四個方面 廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷 殘存肝細胞無正常支架做模板支撐，形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團（再生結節(jié)） 纖維間隔形成，包繞再生結節(jié)或將殘留肝小葉重新分割，形成假小葉典型、特異性 肝臟血液動力學變化發(fā)病機

10、理 Pathogenesis1234肝臟血液動力學變化：1）血管床縮小、閉塞、扭曲 2）血管受再生結節(jié)擠壓 3）肝內門V、肝V、肝A小支三者失去正常關系，出現(xiàn)吻合支。這既是形成門V高壓的基礎，更加重肝細胞的營養(yǎng)障礙，促使肝硬化進一步發(fā)展。發(fā)病機理pathogenesis 近年肝纖維化的研究 纖維組織形成 纖維組織降解 早期肝纖維化是可逆的，但到后期有再生結節(jié)時則不可逆發(fā)病機理 Pathogenesis病理Pathology 大體形態(tài)：肝臟變形，早期由于結節(jié)再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結節(jié)。 病 理Pathology *組織學：正常肝小葉結構消失

11、或破壞，全部被假小葉取代。根據結節(jié)形態(tài)分3型 1.小結節(jié)性肝硬化：最常見。結節(jié)D1cm 2.大結節(jié)性肝硬化：結節(jié)D1-3cm 3.大小結節(jié)混合性肝硬化：病 理Pathology 1.小結節(jié)性肝硬化：最常見。結節(jié)D200mmH2O時正常消化道器官和脾的回心血液流經肝臟受阻導致門-體側支循環(huán)建立. 食管、胃底V曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張臨床表現(xiàn) Clinical presentationPortal hypertensionPortal vascular resistance is increased due to collagen deposition and fibrosis seen i

12、n liver cirrhosis and hence formation of varices in the gastro-oesophageal junction. In addition, sodium retention and vasoactive substances such as nitric oxide will increase plasma volume and splanchnic vasodilatation,respectively, and thus maintain portal hypertension.1門V胃冠狀V 胃底、食管下段V 奇V 上腔V 常因食管

13、粘膜炎癥，進食粗糙，刺激性食物，或腹內壓突然增高而破裂出血，發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀。2 門V 附臍V 臍周V 叢 胸腹壁V胸廓V上腔V 腹壁淺V腹壁下V下腔V3 門V 腸系膜下V 直腸上V 直腸V叢 直腸中下V 下腔V * 臨床表現(xiàn) Clinical presentation 3、腹水 肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。 表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水*臨床表現(xiàn) Clinical presentation腹水形成機制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關： 門V壓力增高300mm 水柱、靜水壓增高 低蛋白血癥13mm 脾V8mmUltrasound dem

14、onstrates fatty change, size, and fibrosis as well as hepatocellular carcinoma. 實驗及其他檢查laboratory tests and investigations七、內鏡 1. 靜脈曲張程度 2. 門脈高壓性胃病八、肝穿活檢* 假小葉九、腹腔鏡實驗及其他檢查laboratory tests and investigations診斷與鑒別診斷Diagnosis and differential diagnosis1. 病毒性肝炎或長期大量飲酒等病史2. 肝功減退，門脈高壓表現(xiàn)3. 肝質地堅硬，結節(jié)感4. 肝功能試驗

15、異常（+）5. 肝穿活檢：假小葉診 斷 Diagnosis1. 肝增大疾病鑒別 慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病* 、肝包蟲病、累及肝的代謝病和血液病2. 腹水及腹部脹大疾病鑒別 結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內腫物、巨大卵巢囊腫* 鑒別診斷 Differential diagnosis3. 肝硬化并發(fā)癥鑒別 上消化道出血消化性潰瘍胃癌糜爛出血性胃炎 肝性腦病低血糖尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒 肝腎綜合征慢性腎小球腎炎急性腎小管壞死鑒別診斷 Differential diagnosis治療Treatment 無特效治療，采用綜合治療措施 關鍵在于早期診斷，針對病因加強一

16、般治療，使病情緩解，延長代償期；對失代償期主要是對癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。 *一般治療 *藥物治療 *腹水的治療治 療 Treatment *門靜脈高壓的手術治療 *并發(fā)癥治療 *肝移植手術一、一般治療1. 休息 代償期：宜適當減少活動，可參加輕工作 失代償期：應臥床休息治 療Treatment2. 飲食 * 高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物 * 禁用損害肝臟藥物、忌酒 * 肝功嚴重損壞或有肝腦病先兆：應限制或禁蛋白飲食 * 腹水：應少鹽或無鹽治 療Treatment3. 支持治療 失代償期: *靜脈補充高滲葡萄糖液、Vc、In、Kcl *維持水、電解質平

17、衡 *病情較重者應用復方氨基酸、白蛋白或鮮血治 療Treatment二、藥物治療 目前尚無特效藥物，可應用維生素和消化酶 水飛薊素：有保護肝細胞膜的作用，每次2片，一日三次 秋水仙堿：抗炎、抗纖維化，對代償期肝硬化有一定作用。 用法：1mg/天 一日二次，每周5天 副作用：胃腸道反應、粒細胞減少 中藥：以活血化瘀藥為主，按病情辨證施治。治 療TreatmentManagement of ascites in cirrhosisAscites is due to a combination o factors including portal hypertension, hypoalbumina

18、emia and secondary hyperaldosteronism. The patient is given a restricted salt and water intake while on complete bed test. If weight loss does not occur, high coses of spironolactone and then a loop diuretic are given. Sodium-poor albumin infusions may be helpful in inducing diuresis. 三、腹水的治療 1.限制水、

19、鈉的攝入 約15%患者通過鈉、水攝入的限制，可產生自發(fā)性利尿，使腹水減退。腹水消退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。 限鈉：給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg (g) 限水：1000ml/天、如有顯著低鈉血癥，則應限制在500ml以內。治 療Treatment2. 利尿劑 主要為螺內酯(安體舒通)和呋塞米(速尿) 聯(lián)合應用以加強療效減少副作用 兩者比例： 螺內酯：速尿=100mg：40mg 最大劑量： 螺內酯 400mg/天 呋塞米 160mg/kg 治 療Treatment3. 放腹水加輸注白蛋白 *單純放腹水只能臨時改善癥狀，2-3天后既恢復原狀。 *放腹水+輸注白蛋白

20、 *方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同時輸注白蛋白40-60g * 。 治 療Treatment 4. 提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白，可改善機體一般狀態(tài)，改善肝功能，提高血漿膠體滲透壓、促進腹水消退* 。 治 療Treatment5. 腹水濃縮回輸 治療難治性腹水 方法：放腹水 (5000ml-10000ml) 濃縮處理 (500ml) 回輸 并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質紊亂* 治 療Treatment6. 腹腔-頸靜脈引流（Le Veen引流） 腹腔 頸內靜脈 并發(fā)癥：腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染等。 經頸靜脈肝內門體靜脈分流術TIPS（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt) 治 療Treatment四、門V高壓手術治療*治 療Treatment五、 并發(fā)癥治療 1.上消化道出血 2.自發(fā)性腹膜炎 3.肝性腦病 4.肝腎綜合征 5.肝癌治 療Treatment1. 上消化道出血 * 搶救措