腦血管病危險因素及其干預管理

1、腦血管病危險因素及其干預管理2015-04-09來源:中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志我要投稿腦血管病危險因素干預管理評論（1人參與）腦血管病系由于腦血管壁病變、血液成分或血流動力學改變等引起的局限性或彌漫性 神經(jīng)功能障礙，腦卒中則為急性發(fā)病的腦血管病。腦血管病發(fā)病率和復發(fā)率較高，是臨床 病死和病殘的重要原因。近年來，我國腦血管病患病率明顯上升，城市高于農(nóng)村，其中缺 血性卒中占66.40%,出血性卒中占23.40%。中國心血管病報告2013概要揭示了我 國心腦血管病的危險因素呈明顯增加趨勢，心血管病患者達290X106例、高血壓患者達 270X106例、腦卒中患者約7X106例。目前，我國業(yè)已成為全球腦卒

2、中發(fā)病率最高的國家, 同時也是腦卒中疾病負擔最重的國家。由此可見，腦卒中已對人類健康造成嚴重威脅，嚴 重影響我國經(jīng)濟發(fā)展，因此其預防和控制應成為我國政府和醫(yī)務工作者刻不容緩的任務。腦血管病是一組多危險因素性疾病，當某一個體存在一項或多項危險因素時，其罹患 腦卒中的風險明顯增加。腦血管病危險因素分為不可干預性和可干預性兩大類，前者包括 高齡、性別、低出生體重、種族和遺傳等：后者包括高血壓、糖尿病、心房顫動及其他心 臟疾病、血脂異常、無癥狀性頸動脈狹窄、肥胖、吸煙、不健康生活方式（如缺乏運動、 不良飲食習慣、營養(yǎng)攝取不合理）、酗酒、代謝綜合征（MS）、高同型半胱刎酸血癥、激 素使用（如口服避孕藥、

3、絕經(jīng)后激素療法）、睡眠呼吸紊亂、血液高凝狀態(tài)和炎癥等，其 中高血壓為重要的獨立危險因素。腦血管病應以預防為首要，尤其是一級預防，也稱發(fā)病 前預防，即早期干預腦血管病危險因素，減少或延緩腦血管病的發(fā)生。做好一級預防，可 以極大地降低發(fā)病率。盡管腦血管病不可干預的危險因素不能被人為改變，但對其充分認 識，有助于篩選、分辨腦血管病高風險人群。中國卒中一級預防指南2010指出：55 歲人群，年齡每增長10歲，腦血管病發(fā)生率增加1倍-；同時，年齡的增長可對腦血管病 的治療和預后產(chǎn)生不利影響。在不同性別人群中，腦血管病發(fā)病率存在明顯差異：男性發(fā) 病率明顯高于女性，且男性溶栓療效不如女性顯著。盡管，大多數(shù)女

4、性患者發(fā)病年齡晚于 男性，但其病情嚴重程度和神經(jīng)功能損害程度均明顯高于男性：與出生時體重低于2500g 的嬰兒相比，出生體重正常嬰兒成年后腦卒中發(fā)生率和病死率明顯降低：白種人腦卒中發(fā) 生率和病死率明顯低于黑人。此外，腦血管病還存在遺傳易感性和家族聚集性，遺傳因素 在不同腦卒中亞型中的作用有所不同。上述不可干預危險因素以不同作用形式影響著腦血管病的發(fā)生與發(fā)展，為了減少腦血管病的發(fā)生、實現(xiàn)對腦卒中的有效預防和控制，重要的 是對下述可干預危險因素的控制。一、高血壓據(jù)統(tǒng)計,每1 X1人群中即有7.1 0X1。6例死于高血壓.因此,高血壓是腦卒中最重要 的危險因素，也是心血管病危險因素中唯一與出血性卒中

5、病死率增加相關(guān)的因素。亞洲人 群收縮壓每升高10mmHg （1mmHg=0.133kPa），腦卒中發(fā)生風險即增加53%。我國高 血壓危險因素主要有高鈉、低鉀飲食，超重和肥胖，飲酒及精神緊張等。降壓治療不僅可 使腦卒中發(fā)生率降低35%40%,還能降低腦卒中病死率，血壓每下降4.70mmHg,腦卒 中相關(guān)病死率即下降17.60%。因此，應進行高血壓常規(guī)篩查，倡導健康生活方式。根據(jù)美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第八次報告（JNC8）專家 組成員報告的2014成人高血壓管理循證指南指出：高血壓患者的一般降壓目標為 140/90mmHg,而年齡工60歲的患者則適當放寬至150/90mmH

6、g?？刂聘哐獕旱钠渌?施還包括以下兩點：（1）非藥物治療。限鹽，每日攝鹽量應控制在56g. 一項探討長 期減鹽對血壓影響的研究結(jié)果表明，攝鹽量減少4.40g/d可使收縮壓下降4.18mmHg、舒 張壓下降2.6mmHg0限酒，男性飲酒量應控制在2030g/d （140g/周），女性為 1020g/d （80g/周）。戒煙?？刂企w重。合理、規(guī)律運動。轉(zhuǎn)變心態(tài)、緩解精神 緊張等。（2）藥物治療。除部分1級高血壓患者經(jīng)改變生活方式能達到降壓目標外，K 余高血壓患者一經(jīng)明確診斷應立即予抗高血壓藥物治療。常用藥物為利尿劑、鈣通道阻斷 劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體

7、阻斷劑（ARB）、p 受體阻斷劑，應根據(jù)個體情況，采取單藥或聯(lián)合治療方案。二、糖尿病2010年我國流行病學調(diào)查資料顯示，18歲以上人群的糖尿病患病率為9.70%,提示 我國可能成為全球糖尿病患病例數(shù)最多的國家。糖尿病常見并發(fā)癥包括高血壓、腦血管病、 心血管病、下肢血管病，主要靶器官為心臟、視網(wǎng)膜、腎臟、足、外周神經(jīng)等。與正常人 相比，糖尿病患者發(fā)生心血管病的風險增加13倍。在糖尿病的諸多相關(guān)危險因素中，可 干預因素包括糖尿病前期、代謝綜合征、肥胖、高熱量飲食、缺乏運動和藥物使用等。重 視上述危險因素的預防和控制，可有效減少和延緩糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。在2014年美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診斷

8、與治療指南中，建議非妊娠成年糖尿 病患者的血糖控制目標為：糖化血紅蛋白（HbAlc）7%,餐前血糖維持于 3.907.20mmol/L、餐后10mmol/L,同時強調(diào)應根據(jù)患者情況制定個性化降糖目標。鑒 于此，應根據(jù)糖尿病不同階段，采取不同預防和治療措施。（1）飲食治療：合理控制體 重，減少飽和脂肪酸攝入，碳水化合物攝入應均衡，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，限酒或戒酒， 適量補充維生素。（2）糖尿病前期治療：糖耐量異常、空腹血糖受損或糖化血紅蛋白為 5.70%6.40%的患者應適當增強運動，每周至少應進行150分鐘的中等強度運動并使體重 減輕7%。此外，還須定期監(jiān)測血糖變化。（3）降糖治療：診斷明確的糖

9、尿病患者可首選 雙眼類降糖藥，其他可選擇的藥物還有磺胭類、噬喋烷二酮類、格列奈類、a葡萄糖甘酶 抑制劑、二肽基肽酶4 （DPP4）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1 （GLP-1）受體激動劑和胰島 素。同時應注意監(jiān)測血糖和藥物不良反應，根據(jù)各種類型藥物適應證及患者具體反應合理 調(diào)整治療方案。（4）輔助治療：建議糖尿病患者控制血壓140/90mmHg,并服用他汀類 調(diào)脂藥。三、心房顫動及其他心臟疾病可使陋至史風險增加的心臟疾病有心律失常、急性心肌梗死、缺血性或非缺血性心肌 病、心臟瓣膜病、卵圓孔未閉、房間隔缺損、心臟腫瘤和主動脈粥樣硬化等。上述患者應 接受相應治療，如建議二尖瓣狹窄伴栓塞事件或左心房附壁

10、血栓的患者接受抗凝治療。臨床最常見的心律失常是心房顫動,其發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，與5059歲的人群 相比，80歲以上人群心房顫動發(fā)病率增加17倍。心房顫動危險因素較多，如增齡、高血 壓、糖尿病、肥胖、心肌梗死、酗酒、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（0SAS）、吸煙、心 臟手術(shù)、運動和甲狀腺功能亢進癥等，其中心房顫動可使腦卒中風險增加5倍:對心房城 動的控制主要在于減慢心率，心率控制的策略在于個體化選擇，應根據(jù)患者臨床癥狀和合 并癥等制定合理的控制目標，選擇合適的抗心律失常藥物或外科手術(shù)治療。目前用于心房 顫動的藥物治療方法有：（1）抗心律失常，以B受體阻斷劑和非二氫毗噬類鈣通道阻斷 劑控制心室率。（

11、2）藥物復律，常用藥物包括氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊布利特。（3）抗凝，包括華法林或其他新型抗凝藥如達比加群、阿哌沙班或利伐沙班等，應注意 個體化治療。此外，射頻消融術(shù)對維持正常竇性心律的效果優(yōu)于藥物治療，尤其是對臨床 癥狀明顯且反復發(fā)作的患者效果更佳，但術(shù)前應充分考慮心房疾病程度、藥物控制效果等 因素。四、血脂異常血脂異常系指總膽固醇（TC）和（或）甘油三脂（TG）水平升高，即高脂血癥。甘 油三酯基線水平每升高0.113mmol/L,腦卒中風險相應增加5.50%：而低密度脂蛋白膽固 醇（LDL-C）每下降1mmol/L,血管事件風險即降低21%。應根據(jù)患者血脂異常的不同水平，制定相應的血

12、脂控制目標，干預血脂異常的關(guān)鍵措 施是改變不良生活習慣。治療性生活方式的改變主要包括減少日常飲食中飽和脂肪酸、膽 固醇的攝入。例如，選擇可降低低密度脂蛋白膽固醇的食物、減輕體重、規(guī)律運動等；膽 固醇攝入量應300mg/d,食用植物錯醇2g可使膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇有效降低 7%10%“ 一般而言，通過健康生活方式可使血脂水平降低，但對高?；驑O高危人群則應 積極啟動調(diào)脂治療。臨床常用的調(diào)脂藥物主要分為5種：（1）他汀類，即3-羥基-3-甲基 戊二酰輔酶A （HMG-CoA）還原酶抑制劑，如阿托伐他汀、洛伐他汀等。（2）貝特類， 亦稱苯氧芳酸類，如非諾貝特。（3）煙酸類，以緩釋劑為主。（4）膽

13、酸螯合劑，如考來 烯胺。（5）膽固醇吸收抑制劑，如依折麥布。應用調(diào)脂藥物時需個體化，根據(jù)患者血脂 水平和分型，選擇調(diào)脂藥單藥或聯(lián)合治療，治療過程中應注意監(jiān)測藥物不良反應，及時調(diào) 整藥物種類或停藥。五、無癥狀性頸動脈狹窄無癥狀性頸動脈狹窄系指存在血流動力學意義上的頸總動脈和（或）頸內(nèi)動脈狹 窄50%,不伴同側(cè)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性卒中。與心房顫動相同，無癥狀性 頸動脈狹窄的發(fā)生也與年齡增長相關(guān)，頸內(nèi)動脈顱外段或頸動脈球部動脈粥樣硬化性狹窄 可使腦卒中風險增加。藥物治療適用于大多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄患者，可選擇阿司匹林 75325mg/d或他汀類調(diào)脂藥。還應篩查其他可干預的危險因素，進

14、行相應治療并改變生 活方式，當患者出現(xiàn)腦缺血臨床癥狀（短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中）且頸內(nèi)動脈狹 窄70%時，可選擇頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）或頸動脈支架成形術(shù)（CAS）進行血管重 建，但術(shù)前應充分評價用手術(shù)期并發(fā)癥的風險。六、肥胖肥胖不僅是許多慢性疾病如心血管病、糖尿病、癌癥等的危險因素，也是腦卒中的獨 立危險因素。與正常人群相比，超重人群發(fā)生缺血性卒中的相對危險增加1.22倍、肥胖人 群則增加1.64倍。肥胖對腦卒中的預后也有不良影響，體重指數(shù)（BMI）之25且合并高血 壓或2型糖尿病，以及腰圍增加患者，應積極行減重治療。肥胖患者是否能從減重治療中 獲益，很大程度上取決于患者依從性。肥胖患

15、者應改變生活方式。行為咨詢是提供患者減肥的“金標準”，即提供框架性的行 為轉(zhuǎn)變計劃，包括定期自我監(jiān)測食物攝入量、體力活動和體重。應根據(jù)合并癥類型和個人 喜好，選擇低熱量飲食，女性熱量攝入量應控制在12001500Cal/d、男性為 15001800Cal/d,推薦每周有氧運動（如快走）超過150分鐘，更高強度為200300分 鐘/周。一定程度上，減肥藥能有效控制肥胖患者的體重，一項多中心安慰劑對照臨床試驗 結(jié)果顯示，氯卡色林20mg/d治療52周后體重減輕基線體重5%的受試者為對照組的2 倍、而且氯卡色林有效降低了受試者的體重指數(shù)和腰圍。對于體重指數(shù)35且伴至少一種 并發(fā)癥或體重指數(shù)40的患者

16、，可選擇減肥手術(shù)。七、吸煙在我國1669歲人群中，男性吸煙率達66%66.90%、女性為3.10%4.20%：國外 資料顯示，全而禁煙可使腦卒中入院病例下降14%。建議通過咨詢、聯(lián)合煙堿類藥物或酒 石酸伐尼克蘭替代治療、輔助吸煙者戒煙，以及建議非吸煙人群遠離吸煙環(huán)境以減少被動 吸煙機會。八、不健康生活方式不健康生活方式系指缺乏運動、不良飲食習慣和營養(yǎng)攝取不合理，可直接或間接影響 腦卒中的發(fā)生與發(fā)展。高鈉、低鉀飲食是高血壓發(fā)病的重要機制之一，可使腦卒中風險增 加，而健康生活方式則可預防或延緩疾病的發(fā)生。在日常生活中，需注意平衡膈食、合理 營養(yǎng)，日常膳食中攝入的谷類、蔬菜和水果，以及魚、禽、肉、蛋

17、等動物性食物，乳類和 豆類，烹調(diào)油和食鹽應合理，同時還應注意調(diào)整鈉、鉀攝入量，推薦的鈉鹽攝入量名6g/d、 鉀攝入量“.70g/d.高強度運動能夠預防多種慢性疾病，如心血管病，并可延長人群預期 壽命，健康成年人至少應每周進行34次中或高強度有氧運動，每次運動時間須超過40 分鐘。九、飲酒飲酒量與腦卒中發(fā)生風險呈形關(guān)系。少量（151g/周）或中等量（151300g/周） 飲酒可使高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高、減少血小板聚集，從而發(fā)揮保護作用；而 過度飲酒（300g/周）則可增強腦卒中其他危險因素如高血壓的作用，從而使腦卒中風險 增加。建議過量飲酒者減少飲酒量或戒酒，而其他飲酒者則應合理限

18、制飲酒量：男性飲酒 量名25g/d、女性名12.50g/d.十、代謝綜合征代謝綜合征是由一系列相對獨立的疾病組成的疾病群，美國心臟協(xié)會（AHA） /美國 國家心肺血液研究所（NHLBI） 2005年標準將代謝綜合征定義為：腹型肥胖，腰用男性 之2550Px或40英寸，女性之2200px或35英寸；甘油三酯70mmol/L或已經(jīng)接受降甘油 三酯治療：高密度脂蛋白膽固醉男性1.7mmol/L、女性1.33mmol/L或已接受升高密度脂 蛋白膽固醉治療；收縮壓之130mmHg或舒張壓285mmHg或已接受降壓治療；空腹血糖水 T-5.56mmol/L0符合上述診斷標準中的3項或以上者即可診斷為代謝綜

19、合征。國際糖尿 病聯(lián)盟（IOF）基于美國心臟協(xié)會/美國國家心肺血液研究所2005年標準對不同種族人群 的腰闈做了更嚴苛的要求，其中針對我國人群：男性腰圍N2250px、女性NOOOpx。而美 國心臟協(xié)會/國家心肺血液研究所/世界心臟病聯(lián)盟（WHF）美國國際動脈粥樣硬化學會（IAS） /國際肥胖研究協(xié)會2009年診斷標準仍放寬對中心型肥胖患者腰闈的定義，其中, 中國人群中心型肥胖的診斷標準為:男性腰闈之2125px、女性N2000PX,在上述3項不同診 斷標準中，代謝綜合征的任一組分均為腦卒中的危險因素。因此，代謝綜合征也被認為是 心血管病的主要預測指標。對代謝綜合征的管理包括改變生活方式，如均

20、衡膳食、規(guī)律運 動、合理減重等：藥物治療，主要根據(jù)不同患者的不同標準進行相應治療，如降壓、調(diào)脂、 控制血糖和抗血小板治療等。十一、高同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸（Hey）主要由蛋亞酸脫甲基形成，正常人群血漿同型半胱氨酸生理水 平主要取決于蛋氨酸、葉酸、維生素B12的膳食攝入量，并受咖啡、酒精、吸煙等因素的 影響。當同型半胱氨酸14jmol/L時，可明顯促進主動脈弓動脈粥樣硬化進程，因此同型 半胱級酸也被認為是腦卒中的臨床前標志物。當葉酸、維生素&2和維生素B6缺乏時，可 刺激血漿同型半胱頷酸的生成。建議在合理飲食基礎上，保證每日補充足量和多種維生素（葉酸 400pg/d、維生素 &22.40口

21、g/d、維生素 BeSOmg/d） 十二、激素使用多項臨床試驗和觀察性臨床研窕表明，絕經(jīng)期女性接受標準劑量激素（口服避孕藥、 絕經(jīng)后激素療法）治療后，共發(fā)生腦卒中的風險約增加1/3,激素治療對老年女性的影響 更為明顯，但對60歲以下的女性較少產(chǎn)生不良影響?？诜茉兴幫瑯涌梢栽黾幽X卒中風 險，尤K是對存在危險因素（吸煙、偏頭痛）的女性。雖然雌激素對腦血管的利弊仍未有 定論，但不推薦將絕經(jīng)后雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)行劑作為腦卒中一級預防措施。十三、睡眠呼吸紊亂大量臨床證據(jù)顯示，睡眠呼吸紊亂是胰島素抵抗、葡萄糖不耐受和2型糖尿病的獨立 危險因素，其中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征還可增加腦卒中病死率。對于睡眠呼吸紊亂的 高風險人群而言，應注意病史采集、評估病變的存在，可通過多導睡眠圖（PSG）監(jiān)測睡 眠呼吸紊亂。對睡眠呼吸紊亂的治療旨在改善患者睡眠時的通氣狀況，無創(chuàng)性持續(xù)氣道正 樂通氣（CPAP）是改善中至重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的首選方法。十四、高凝狀態(tài)遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)稱為易栓癥，臨床常見遺傳性易栓癥為凝血因子V Leiden 突變和凝