常州市譽(yù)球管業(yè)有限公司“5·29”物體打擊死亡一般事故調(diào)查報(bào)告

1、常州市譽(yù)球管業(yè)有限公司“529”物體打擊死亡一般事故調(diào)查報(bào)告 2018年5月29日8時(shí)40分許，位于鄭陸鎮(zhèn)花園村工業(yè)園區(qū)的常州市譽(yù)球管業(yè)有限公司（以下簡稱“譽(yù)球管業(yè)”）打磨車間內(nèi),一名員工在操作自制砂輪直磨機(jī)打磨鋼管外壁時(shí)，被突然破裂飛出的砂輪片擊中腰部，經(jīng)送市一院搶救無效死亡。死者系該公司修磨工江易龍。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，常州市天寧區(qū)人民政府成立由區(qū)安監(jiān)局任組長單位，監(jiān)察部門、鄭陸鎮(zhèn)、市場監(jiān)管局、總工會(huì)和公安天寧分局為成員單位的事故調(diào)查組，對此次事故開展調(diào)查，并邀請常州市安委會(huì)專家?guī)煲幻麑＜覍κ鹿蔬M(jìn)行技術(shù)分析

2、。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、詢問相關(guān)人員、查閱資料等，對該起事故進(jìn)行了認(rèn)真仔細(xì)地調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、譽(yù)球管業(yè)基本情況譽(yù)球管業(yè)全稱為常州市譽(yù)球管業(yè)有限公司，成立于2006年9月20日，注冊地址：天寧區(qū)鄭陸鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)花園村，法定代表人：錢利敏，公司類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320402793341656X。經(jīng)營范圍：金屬管，機(jī)械設(shè)備制造、加工；

3、金屬材料銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）二、事故發(fā)生經(jīng)過2018年5月29日8時(shí)40分許，譽(yù)球管業(yè)修磨工江易龍?jiān)诓僮鞴咀灾粕拜喼蹦C(jī)打磨鋼管外壁時(shí)，高速轉(zhuǎn)動(dòng)的砂輪片突然破裂，其中一片殘片飛出后直接擊中江易龍右腰部。江易龍向車間出口方向移動(dòng)1米后倒地，后在工友幫助下經(jīng)“120”急救車送市一院，經(jīng)搶救無效死亡。三、事故現(xiàn)場勘查情況（一）事故發(fā)生車間修磨工安全操作規(guī)程和砂輪機(jī)安全警告警示標(biāo)識未上墻。修磨工安全操作規(guī)程不規(guī)范，規(guī)程中未規(guī)定修磨工在測量壁厚時(shí)須保證砂輪機(jī)電源先關(guān)閉，待砂輪停止轉(zhuǎn)動(dòng)后再測量壁厚。（二）涉事自制砂輪直磨機(jī)防護(hù)罩、轉(zhuǎn)速、卡盤、存放、使用管理等均不

4、符合安全標(biāo)準(zhǔn)要求。1.砂輪防護(hù)罩角度不符合GB4674-2009磨削機(jī)械安全規(guī)程，防護(hù)罩不能有效地罩住砂輪碎片。2.砂輪轉(zhuǎn)速過快事故中的砂輪片經(jīng)磨損后直徑為413cm，線速度為62 m/s，遠(yuǎn)超過廠家合格證上規(guī)定的40m/s線速度，砂輪運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生的離心力遠(yuǎn)超過了砂輪片的抗張應(yīng)力，加速了砂輪片的破裂；3.砂輪卡盤與砂輪接觸面11mm，小于GB4674-2009磨削機(jī)械安全規(guī)程表2規(guī)定的16-32mm的要求，造成砂輪與卡盤的接觸面不足，抓緊力不夠；4.砂輪與卡盤之間無柔性材料襯墊，造成局部接觸點(diǎn)壓力過大，過大的壓力點(diǎn)會(huì)加速砂輪的破裂；5.存放砂輪片的倉庫不符合干燥要求，砂輪片受潮導(dǎo)致其強(qiáng)度降低，砂輪

5、片在運(yùn)行過程中易破碎。6.打磨作業(yè)前未檢查砂輪是否有裂紋，螺栓是否緊固，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)砂輪存在的隱患。四、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況（一）死者情況江易龍，常州市譽(yù)球管業(yè)有限公司修磨工，男，1982年7月4日出生，戶籍地：廣西壯族自治區(qū)博白縣雙旺鎮(zhèn)白平村高龍下隊(duì)006號，身份證號（二）直接經(jīng)濟(jì)損失：135萬元整五、事故原因和事故性質(zhì)（一）直接原因企業(yè)自制的砂輪直磨機(jī)防護(hù)罩防護(hù)不全，未將砂輪、砂輪卡盤和砂輪主軸端部全部罩住，江易龍?jiān)谀伪谶^程中測量壁厚時(shí)未先關(guān)閉砂輪直磨機(jī)電源，致使高速運(yùn)轉(zhuǎn)的砂輪片破裂后直接擊中江易龍腰部，導(dǎo)致其死亡。（二）間接原因1.譽(yù)

6、球管業(yè)違規(guī)使用不符合國家安全標(biāo)準(zhǔn)的自制砂輪直磨機(jī)，砂輪機(jī)的存放、使用和管理上存在事故隱患。2.譽(yù)球管業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理和事故隱患排查工作不到位。3.修磨工安全操作規(guī)程不規(guī)范，事故發(fā)生車間內(nèi)修磨工安全操作規(guī)程和砂輪機(jī)安全警告警示標(biāo)識未上墻。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查取證和事故原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)為這是一起企業(yè)違規(guī)使用不符合國家安全標(biāo)準(zhǔn)的自制砂輪直磨機(jī)、安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、安全管理松懈、相關(guān)人員履職不到位、安全操作規(guī)程不規(guī)范造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、對事故相關(guān)單位及相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定和處理建議（一）對企業(yè)責(zé)任人員的處理建議1.江易龍，譽(yù)球管業(yè)修磨工，在測量鋼管壁厚前未關(guān)

7、閉砂輪直磨機(jī)電源，導(dǎo)致砂輪片破碎飛出后直接擊中其腰部。江易龍對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不予追究。2.錢利敏，譽(yù)球管業(yè)法定代表人，違規(guī)使用不符合國家安全標(biāo)準(zhǔn)的自制砂輪直磨機(jī)，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對生產(chǎn)車間現(xiàn)場督促檢查不力，對本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由天寧區(qū)安監(jiān)局依法予以行政處罰。3.陸建剛，譽(yù)球管業(yè)安全主管，對現(xiàn)場砂輪直磨機(jī)的事故隱患排查不徹底，對本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議譽(yù)球管業(yè)依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定予以處理。4.邢占寶，譽(yù)球管業(yè)車間主任，作為譽(yù)球管業(yè)管理人員，對現(xiàn)場砂輪直磨機(jī)的事故隱患排查不徹底，對本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議譽(yù)球管業(yè)依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定予以處理。

8、（二）對事故責(zé)任單位處理建議譽(yù)球管業(yè)違規(guī)使用不符合國家安全標(biāo)準(zhǔn)的自制砂輪直磨機(jī)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理松懈，相關(guān)人員履職不到位，安全操作規(guī)程不規(guī)范。譽(yù)球管業(yè)對本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議天寧區(qū)安監(jiān)局依法予以行政處罰。七、整改和防范措施建議“5.29”物體打擊一般事故教訓(xùn)是深刻的，鄭陸鎮(zhèn)和譽(yù)球管業(yè)要認(rèn)真反思，舉一反三，通過事故原因和事故教訓(xùn)分析，完成如下整改要求：（一）譽(yù)球管業(yè)1.譽(yù)球管業(yè)應(yīng)落實(shí)好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理和事故隱患排查治理工作，規(guī)范并完善各工種安全操作規(guī)程；2.完善并落實(shí)砂輪安全管理制度，增加砂輪卡盤壓緊面的徑向?qū)挾?，在砂輪與卡盤之間設(shè)置柔性材料襯墊，砂輪片存放場地應(yīng)保持干燥，砂輪應(yīng)放置于貨架上，減少砂輪直磨機(jī)的轉(zhuǎn)速或減小砂輪片直徑，確保砂輪機(jī)各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)滿足國家安全標(biāo)準(zhǔn)要求；3.進(jìn)一步合理設(shè)置打磨工藝，向機(jī)械化、自動(dòng)化轉(zhuǎn)變，降