左房重建、環(huán)肺靜脈消融操作技巧（51頁）

1、2021/4/2612021/4/262Carto3影像化建模特點2021/4/263CartoXP與Carto3構(gòu)圖的比較CARTO3構(gòu)圖分辨率更高，獲得更多的解剖細(xì)節(jié)2021/4/264部分原始容積數(shù)據(jù)分辨率低分辨率中分辨率高2021/4/265肺靜脈區(qū)域需要高分辨率，減少填充左房體部、后壁等非感興趣區(qū)域低分辨率即可，這樣減少耗時，提升建模速率2021/4/266重建雙側(cè)肺靜脈開口及分支走形導(dǎo)管分別送入各支肺靜脈，然后分別沿前后上下四個方向回撤。以重建肺靜脈及開口。重建LAA及開口，以利于確定LPV嵴部的解導(dǎo)管送入LAA，注意務(wù)必不要張力過大，著重定位LAA口部重建二尖瓣環(huán)沿二尖瓣環(huán)采集3

2、、6、9、12點，重建二尖瓣環(huán)。導(dǎo)管順時針轉(zhuǎn)重建后壁上下、逆時針轉(zhuǎn)重建前壁前后壁可以填充，因分辨率不需要太高2021/4/2672021/4/268肺靜脈口的確定和三維圖上標(biāo)識是正確進(jìn)行肺靜脈消融的基礎(chǔ)，也是保證消融效果、減少肺靜脈狹窄并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一般需要通過肺靜脈多體位造影 （LAO45/RAO30），以顯示肺靜脈的切線位，導(dǎo)管到位后根據(jù)貼靠、電位、造影三者決定開口。單純根據(jù)三維重建而摒棄造影，對于確定肺靜脈開口可能存在一定偏差，初學(xué)者不宜使用。2021/4/2692021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/232022/7/23Saturday, J

3、uly 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:27:11 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/237/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20222022/7/232022/7/

4、232022/7/2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/232022/7/232022/7/237/23/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/232022/7/2323 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/23公認(rèn)的房顫消融主流術(shù)式陣發(fā)性房顫：CPVI既已足夠（90以上病人）（長程）持續(xù)性房顫：關(guān)鍵的消融步驟之一消融療效的最重要決定因素之一肺靜脈是否隔離及保持隔離70陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)與PVP恢復(fù)相關(guān)(長程)持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)的重要因素房顫導(dǎo)管消融基本技術(shù)2

5、021/4/2612消融部位相對性肺靜脈前庭界定缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)消融連續(xù)性、穩(wěn)定性和透壁性盡可能保持消融損傷是持久的而不是水腫消融終點的絕對性肺靜脈徹底隔離2021/4/2613患者因素肺靜脈和左心房解剖有無異常術(shù)者因素術(shù)者導(dǎo)管操作技術(shù)消融方法（是否使用環(huán)狀電極、電位識別、gap判斷等）硬件因素三維系統(tǒng)（ESI、CARTO等）消融導(dǎo)管：不同導(dǎo)管的硬度和操控性極大影響消融質(zhì)量和操作體驗多導(dǎo)儀（信噪比、抗干擾能力）2021/4/2614消融環(huán)大利：消融范圍越大，隔離病灶越多，效果越好弊：消融難度顯著增加，安全性降低，難以隔離或容易復(fù)發(fā)消融環(huán)小利：容易隔離，時間短，效率高，安全性好弊：消融范圍小，隔離病

6、灶少，效果也不佳時間短（2030s）：利：消融安全，效率可能較高弊：消融不透壁，電位恢復(fù)可能性高時間長（4060s或更長）利：消融徹底，電位恢復(fù)可能性小弊：消融安全性下降2021/4/26152021/4/2616導(dǎo)管貼靠張力與消融損傷大小和安全性息息相關(guān)2021/4/2617導(dǎo)管房壁貼靠要求確切貼靠，保持適度張力穩(wěn)定性好，非刻意位移小到位重復(fù)性好，根據(jù)需要能反復(fù)到達(dá)同一部位，以便標(biāo)測或鞏固消融術(shù)者感受到導(dǎo)管力回饋局部電位：未經(jīng)消融的肺靜脈前庭電位多較大，波峰銳利，或呈雙電位，非遠(yuǎn)場的圓鈍電位2021/4/2618固定放電：導(dǎo)管固定在某一位置，持續(xù)放電足夠時間，然后再移向下一個位置優(yōu)點：局部消

7、融損傷較徹底缺點：固定一點長時間放電易出現(xiàn)消融過度，如穿孔、 steam pop移動放電（back and forth)：導(dǎo)管在某一位置放電一定時間后，移向其它位置放電一定時間，再回到初始位置放電，如此反復(fù)進(jìn)行優(yōu)點：導(dǎo)管自由度高，能根據(jù)術(shù)者意圖重點消融某些部位，較安全缺點：某些部位可能消融不充分2021/4/2619選擇合適彎度的消融導(dǎo)管常用消融導(dǎo)管：中彎、大彎，一般中彎已足夠根據(jù)造影顯示鞘管體部與肺靜脈開口距離選擇消融導(dǎo)管彎度2021/4/2620RAORAO位若房間隔穿刺過于靠前，則右下肺靜脈前壁貼靠困難，后下壁貼靠張力不佳RAO位房間隔穿刺靠前的判斷標(biāo)準(zhǔn)：超過左房影后緣與房室溝連線的中點

8、RAO位房間隔穿刺理想位置：位于左房影后緣與房室溝連線中后1/31/22021/4/2621LAO房間隔穿刺部位偏低，導(dǎo)致LSPV頂部和前上壁導(dǎo)管到位困難；偏高則消融下肺靜脈前下較困難LAO房間隔穿刺部位高低判斷標(biāo)準(zhǔn)：穿刺點與LSPV頂部連線水平線交角。接近直角提示穿刺點偏低2021/4/2622傳統(tǒng)方法：根據(jù)肺靜脈造影改進(jìn)方法：根據(jù)精確構(gòu)建的LA模型，可不用肺靜脈造影支持精確構(gòu)建LA模型的系統(tǒng)：ESI-Velocity、CARTO3也可兩種方法相結(jié)合，相互驗證。肺靜脈口部定義：肺靜脈輪廓與心房體部輪廓的轉(zhuǎn)折處。Case 1B2021/4/2623根據(jù)RAO30肺靜脈造影確定開口關(guān)鍵錨點：頂部

9、、前壁肺靜脈交界、底部以肺靜脈與左心房輪廓轉(zhuǎn)折處定義為肺靜脈開口2021/4/2624導(dǎo)管順時針旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定貼靠于RPV口外前壁消融時導(dǎo)管可自上而下或自下而上移動可以借助或不借助鞘管的支持2021/4/2625前上頂部前中部前下部RPV造影2021/4/26262021/4/2627RPV頂部導(dǎo)管貼靠方法：直接貼靠：鞘管和導(dǎo)管相互配合使導(dǎo)管頭端直接貼靠于頂部，適用于鞘管角度正對RPV頂部，實際上接近于垂直貼靠S形貼靠：導(dǎo)管呈S形貼靠于頂部：適用于鞘管穿刺過于靠后，需要導(dǎo)管反向打彎糾正，實為垂直貼靠反S形貼靠：鞘管指向前，導(dǎo)管呈反S形平行貼靠于頂部2021/4/2628直接貼靠常用，導(dǎo)管張力最大，

10、前后轉(zhuǎn)動導(dǎo)管難易適中，但需要避免張力過大導(dǎo)致穿孔S形貼靠：不常用，導(dǎo)管轉(zhuǎn)動困難，一般僅用于鞘管過于偏后的情況S形貼靠：不常用，導(dǎo)管張力小，前后轉(zhuǎn)動容易，但消融不徹底，有時做彎困難2021/4/2629RAO如右圖所示，若房間隔穿刺過于靠前，則選擇重穿房間隔是明智之舉導(dǎo)管宜用小彎貼靠，如此貼靠前下壁和后下壁均較容易，大彎貼靠法應(yīng)避免，應(yīng)其貼靠張力過小，難以有效消融2021/4/2630選取三個錨點，導(dǎo)管消融應(yīng)在錨點外側(cè)，以確保消融肺靜脈前庭，避免肺靜脈口內(nèi)消融導(dǎo)管逆時針旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定貼靠2021/4/2631Gap常見部位，可能由于此處導(dǎo)管貼靠不佳有關(guān)適當(dāng)調(diào)整消融線徑，多次鞏固消融消融后上壁整個區(qū)域

11、（包括消融線兩側(cè)組織）2021/4/2632RPV后壁中部存在右上、右下肺靜脈的嵴，肌束較厚，所以此處gap多發(fā)導(dǎo)管貼靠易滑入到RSPV或RIPV,不易穩(wěn)定多需要反復(fù)鞏固放電方能徹底消融2021/4/2633此處gap非常常見，可能因為此處導(dǎo)管貼靠不佳造成導(dǎo)管貼靠不佳的原因：患者疼痛常見，干擾術(shù)者消融導(dǎo)管逆時針選擇力度不夠需要反復(fù)鞏固放電，有時需要在RIPV開口消融方能實現(xiàn)持久RIPV隔離2021/4/2634根據(jù)LAO45肺靜脈造影確定開口關(guān)鍵錨點：頂部、前壁肺靜脈交界、底部以肺靜脈與左心房輪廓轉(zhuǎn)折處定義為肺靜脈開口2021/4/2635前壁：導(dǎo)管先送入肺靜脈，然后適當(dāng)打彎、逆時針轉(zhuǎn)后回撤導(dǎo)

12、管，待將要落空時，勾掛在嵴的肺靜脈側(cè)頂部：采用特殊的反勾法，多可順利到位后壁：導(dǎo)管順時針轉(zhuǎn)，借助鞘管力量將導(dǎo)管穩(wěn)定貼靠于LPV后口。下壁：將導(dǎo)管送入LIPV，然后緩慢回撤，在將要落空處為下壁口部。2021/4/2636導(dǎo)管自肺靜脈回撤，在將落空處主動逆時針打彎勾掛在嵴的肺靜脈側(cè)2021/4/26372021/4/2638LPV-LAA之間的嵴2021/4/2639LPV-LAA嵴部導(dǎo)管貼靠穩(wěn)定性、張力均較難保證嵴的厚度較厚，平均23mm，不易造成透壁消融損傷2021/4/2640前壁消融：35W40W/20流速，每一點放電可達(dá)4060s,甚至100s由于前壁嵴較厚，強(qiáng)化消融未出現(xiàn)心包填塞，很少

13、出現(xiàn)steam pop現(xiàn)象2021/4/2641LPV前下壁消融注意LIPV狹窄LIPV在消融中易出現(xiàn)狹窄LIPV狹窄多發(fā)生在LIPV前壁消融和下壁消融時猶多發(fā)生于未及時透視確定導(dǎo)管位置時消融時強(qiáng)調(diào)盡可能在肺靜脈前壁開口消融2021/4/2642LPV頂部貼靠方法直接貼靠法：適用于鞘管頭端指向LPV頂部時“反勾”法：通過主動打彎，將導(dǎo)管垂直貼靠于LPV開口，順時針轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭端向前，逆指針轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭端向后2021/4/2643直接貼靠法：不常用，主要弊端是貼靠部位張力多較高，且通常導(dǎo)管轉(zhuǎn)動不便，不能很好消融頂部，易留gap“反勾”法：常用，導(dǎo)管能很好達(dá)到頂部各消融部位，缺點是頭端張力大小不一，需要術(shù)

14、者經(jīng)驗調(diào)節(jié)2021/4/2644LPV后壁消融相對最簡單，導(dǎo)管順鐘向旋轉(zhuǎn)到位的張力和穩(wěn)定性均較好，消融一般易于進(jìn)行2021/4/2645統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)LPV后上壁gap并不少見可能與導(dǎo)管貼靠不佳有關(guān)，此處通常需要強(qiáng)化消融，包括線徑的兩側(cè)若導(dǎo)管與房壁張力過大，可導(dǎo)致pop和心臟穿孔。2021/4/2646檢查并鑒別隔離線徑附近可疑電位觀察一定的時間（30min?)/腺苷、異丙腎注射，觀察有無電位的急性恢復(fù)/單向阻滯觀察心影、穿刺處出血情況2021/4/26472021/4/26482021/4/2649Bi-directional block A PVP A PVP A A AInside RSPV

15、pacingPVPPVPPVPPVPPVP2021/4/2650Pre and post ablation of adenosine-induced transient PV re-connectionHachiya H, et al. JCE, 2007, 18:39-3982021/4/2651(N=170)(N=82)Hachiya H, et al. JCE, 2007, 18:39-3982021/4/26529、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。23-7月-2223-7月-22Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/23/2022

16、8:27:11 PM11、人總是珍惜為得到。23-7月-22*Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。23-7月-2223-7月-22*23 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 2022*23-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*23-7月-22*23 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/23/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*23-7月-22謝謝大家2021/4/26539、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:27:11 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/232022/7