醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備事項(xiàng)課件

1、 評(píng)審準(zhǔn)備事項(xiàng) 一、評(píng)審前提交的材料 （上交衛(wèi)生行政部門）1.評(píng)審申請(qǐng)函（醫(yī)院擬定，當(dāng)?shù)乜h衛(wèi)計(jì)委簽字蓋章后上交給市衛(wèi)計(jì)委） 2.執(zhí)業(yè)許可證（掃描件） 3.評(píng)審申請(qǐng)書（1）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)審核表（2）醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備情況匯報(bào)（3）醫(yī)院綜合情況4.醫(yī)院自評(píng)報(bào)告（紙質(zhì)版和電子版） 一、醫(yī)院綜合管理情況報(bào)告（附案例） 二、醫(yī)院自評(píng)結(jié)果匯總 三、醫(yī)院評(píng)審所涉及的基本數(shù)據(jù)1）住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)2）單病種質(zhì)量指標(biāo)3）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)4）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)5）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)注意事項(xiàng)1.所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間為評(píng)審前一年（不含當(dāng)月），也可以按季度統(tǒng)計(jì)。2.評(píng)審申請(qǐng)書中審核表要求本院院長簽名并由當(dāng)?shù)?/p>

2、縣衛(wèi)計(jì)委審核蓋章。3.達(dá)標(biāo)的百分比計(jì)算 A%=達(dá)標(biāo)的A條款/總條款(583)-E條款 B%=達(dá)標(biāo)的A+達(dá)標(biāo)的B /總條款(583)-E條款 C%=達(dá)標(biāo)的A+達(dá)標(biāo)的B +達(dá)標(biāo)的C /總條款(583)-E條款注意事項(xiàng)4.E條款的認(rèn)定是要參照本院的執(zhí)業(yè)許可證。如執(zhí)業(yè)許可證上未批復(fù)設(shè)置的科室所涉及的條款是可評(píng)為E。5.自評(píng)報(bào)告中，首次自評(píng)結(jié)果和末次自評(píng)結(jié)果中，如首次評(píng)為C,末次評(píng)為B，意味著C未能達(dá)B是因?yàn)榇嬖谑裁磫栴}，創(chuàng)評(píng)中通過采取何種改進(jìn)措施才達(dá)到的，以此類推如CA、B A等注意事項(xiàng)6.對(duì)評(píng)為A條款中有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)要求的，至少要提供持續(xù)改進(jìn)有成效且達(dá)到穩(wěn)定效果6個(gè)月以上的信息（數(shù)據(jù)或?qū)嵗?，如果是?shù)

3、據(jù)要提供一年）7.評(píng)審申請(qǐng)書和自評(píng)報(bào)告（第七章）中涉及的數(shù)據(jù)與所有部門有關(guān)聯(lián)，需要多系統(tǒng)提供（如病案管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、院感系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)等），建議由數(shù)據(jù)管理部門核實(shí)準(zhǔn)確后再上報(bào)，前后要對(duì)應(yīng)，不要出現(xiàn)邏輯性的錯(cuò)誤。注意事項(xiàng)8.評(píng)審申請(qǐng)書中醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備情況應(yīng)包括以下內(nèi)容 1）醫(yī)院準(zhǔn)備評(píng)審開始時(shí)間；2）醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備實(shí)施情況：包括動(dòng)員、部署、自評(píng)情況等；3）自評(píng)結(jié)果，包括自評(píng)總體情況、自評(píng)結(jié)果匯總表（附件）等；4）醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備過程中發(fā)現(xiàn)本醫(yī)院管理、質(zhì)量與安全管理中存在的主要問題、解決措施、改進(jìn)的效果評(píng)價(jià)等。注意事項(xiàng)9.自評(píng)報(bào)告中的醫(yī)院綜合管理情況報(bào)告要求和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中院長匯報(bào)的（PPT）

4、內(nèi)容基本一致,所附案例應(yīng)選取通過創(chuàng)評(píng)見成效的實(shí)例，建議選多部門參與的10.二甲辦對(duì)末次自評(píng)的結(jié)果應(yīng)逐條梳理，要使相互關(guān)聯(lián)的條款對(duì)應(yīng)。4.1.1.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)【】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。 【】符合“”，并1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。 。【】符合“”，并1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.科室對(duì)

5、落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見。 4.5.6.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！尽?.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。 【】符合“”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。 【】符合“”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 4.6.8

6、.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄?！尽?.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。 【】符合“”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。 【】符合“”，并有完整的質(zhì)量

7、管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 4.8.5.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 【】1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 【】符合“”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。 【】符合“”，并科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 注意事項(xiàng) 11.衛(wèi)生行政部門在10個(gè)工作日內(nèi)審核評(píng)審材料，審核 通過后，在20個(gè)工