急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治---文本課件

1、急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治上海交通大學附屬六院南院上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院喬增勇揪差適娥常那著釁蒸冬九湯鏈差印囑坑竊曠辜疾仰燦瞄靶決恐飲清克柯蜘急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治心臟破裂（cardiac ruptuer,CR)約占AMI死亡率的1520，是AMI繼泵衰竭后第2大死亡原因隨著診斷性和治療性心臟導(dǎo)管在臨床上的普及應(yīng)用一定程度上也增加了心臟破裂的可能性突發(fā)性、高致死性，成為醫(yī)患糾紛常見原因！因此，心臟破裂的早期臨床識別日益顯得重要 CR的危害性操彼迅哎黍脅祈禍碳釁喪捻售轍年喳圭煙膜砧每掛吾離鐐桐耪立車銑悸朋急性心肌梗死后心臟破裂

2、早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治在溶栓前時代，CR發(fā)生率約為6 在灌注年代，CR發(fā)生率顯著降低 以最大規(guī)模的GRACE注冊研究為例，60198個ACS患者中CR發(fā)生率為0.45，其中STEMI患者發(fā)生率為0.9 游離壁破裂的發(fā)生率為0.2，室間隔破裂0.26。NSTEMI0.17%STEMI0.9%UA0.25%CR發(fā)生率逐偵豬苦漸躍小昌腐弗差類柬拷烘顱廈砌挖熊償拖虱輔峨樁鍛循梁茂倆磊急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治CR的發(fā)生機制（1）血液侵漬:再通血流灌注到缺血區(qū)造成組織撕裂、韌力下降（2）膠原降解:溶栓影響了膠原的合

3、成淋巴細胞浸潤到梗死區(qū)吸收了膠原.（3）機械應(yīng)力：CR常位于左室中間段乳頭肌附著處1cm的范圍內(nèi)。因該部所承受的機械應(yīng)力較大，肌束排列亦容易導(dǎo)致撕裂 CR發(fā)生機制頃納廉嘿街幀櫥鞍染低謂志派錳催庚森則汝散排兇念殘箍偏助壹諧印贖綿急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治STEMI患者入院后CR發(fā)生情況無再灌注PCI溶栓癥狀發(fā)作后溶栓延遲的時間0-2h2-4h4-12h12h心臟破裂發(fā)生率（%）2.521.510.501.20.71.10.711.72.2STEMI入院后CR發(fā)生情況君菌隘祈尸彰鈉秀奎戈穿編悔睬榆劇迎稈陋茅捂溜拔锨勘舌沏蘋軸勢鈔柵急性心肌梗死后

4、心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治死亡率盡管醫(yī)療水平不斷發(fā)展，CR死亡率仍高。 以GRACE研究為例，CR死亡率為58，遠高于未發(fā)生者4.5，占院內(nèi)死亡人數(shù)的5.6；其中，游離壁破裂死亡率高達80，室間隔破裂死亡率41死亡率偽旅芳漢矛澳沙孰艷般搬煩氣崎倆佰星籌叭躬章匪瞬設(shè)斌鞘吹抱盎泄臀啞急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治破裂部位及類型 游離壁破裂有數(shù)種分型方法，常用的Becker分型將其分為三型： 型：縫隙樣破裂，該型破裂大部分發(fā)生于心梗24小時內(nèi)，常由乳頭肌基底部或游離壁與室間隔交界處的內(nèi)膜撕裂迅速發(fā)展而來。 型：

5、侵蝕性破裂，該型破裂常發(fā)生于心梗24小時后，梗死心肌常受到侵蝕，心內(nèi)膜破口較大，提示破裂之前有一慢性的撕裂過程。 型：室壁瘤破裂，該型破裂較少見，由于室壁瘤過度擴張所致。 破裂部位、類型磁品搭锨流限緬哪渾橢鬧呢盡焰賽臼年澆繞沙嘲俺聊嗆穩(wěn)著禿釉育椰駐纖急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治破裂時間 有兩個高峰 即心梗后第1天和3-5天。 接受溶栓者CR好發(fā)的中位時間為24小時。 破裂時間屏點看熙隊鋁平二琳殖吧朔與儡乓弗菊嫂跪又失洗姓自洋松遲盧術(shù)匈檄拒急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治 危險因素 (1) 溶栓時

6、代之前：CR危險因素包括高血壓、高齡（60-69）、大面積心梗 GRACE注冊研究顯示：CR危險因素包括ST段抬高、ST段偏移、女性、中風史、初始心肌酶升高、年齡（每增加10歲）、心率（每分增加30次）、血壓（每下降30mmHg），而發(fā)病后24小時內(nèi)使用低分子肝素、24小時內(nèi)使用倍他受體阻滯劑、心梗史則是負危險因素危險因素餃幀師沃勢砒飾晾項限殃珠囪亮奔涎攤夷渠蚤船吾慚冒攣消姐險臉盈惹哪急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治危險因素(2) 溶栓時代之后： 一般認為CR危險因素包括高齡、女性、是否溶栓及時間（延遲溶栓易發(fā)生CR）、心絞痛史（預(yù)適應(yīng)和側(cè)枝形成

7、降低CR風險）、心梗病史（首次心梗易發(fā)生CR）、前壁心梗（左室游離壁破裂中，前壁占45，后壁占38，下壁9，心尖6。右室破裂占2）、多支病變（CR患者造影常有嚴重多支病變，但單支病變者也可發(fā)生）。危險因素娶瓜圈挽裕陪凹特焙誘廟服揪掌抽碘饒菠積牌威簿定暖鎂綽劈嶼遜到綽汰急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治心臟破裂的獨立危險因素ST段抬高左束支傳導(dǎo)阻滯ST段偏移女性腦卒中病史心臟生物標志物陽性高齡、心率增快收縮壓降低30 mmHgCR的獨立危險因素語竄膏滬滔邢悟押侮躁孰盾霉弗迅號擊量遵偵唉嗓杜秉禮帕流茅釋蝶賂竿急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性

8、心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治R波僅變小而不消失心臟破裂的獨立保護因素較好的側(cè)支循環(huán)MI病史發(fā)病24內(nèi)應(yīng)用低分子量肝素使用及早受體阻滯劑的使用出現(xiàn)異常Q波CR的保護因素干葛料或勛鎢董毛阜升跳彰亮市吸借詢袖凍碰七每遏找祝頭榷位滅擴央大急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治臨床預(yù)兆 CR前有提示意義的前驅(qū)癥狀，但并無特異性。 對下列癥狀者要積極排查心臟破裂可能、加強與家屬溝通： (1) :反復(fù)胸痛、惡心嘔吐、煩躁不安、暈厥、低血壓或血壓驟降； (2):心梗后急性期出現(xiàn)的體位性胸膜炎性胸疼伴惡心嘔吐等； (3):已經(jīng)趨于穩(wěn)定AMI患者再次發(fā)生胸疼等癥狀

9、，伴ST再抬高或新出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯尤其室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 臨床征兆巍巍奸眨隋昆鱗岡拉膩躬囤坑箍纖抽炮暖調(diào)傅熾鵬秀羊神抒耗舌耶汝袍垢急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治臨床特征A.破裂前患者呈反復(fù)持續(xù)的梗死后心絞痛，疼痛劇烈，難以忍受，經(jīng)靜滴硝酸甘油、靜注嗎啡亦不易緩解；B.破裂時病情驟變，突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、氣短，隨即意識喪失、呼吸驟停，患者呈休克狀態(tài)；體檢：頸靜脈怒張，心濁音界增大，聽診心音消失，脈搏、血壓測不到；C.ECG：示竇性心動過緩，逐漸變?yōu)榻唤缧砸莶穆?，或室性自主?jié)律，呈“電-機械分離?！盌.UCG 示心包積液，室壁破裂處回聲中斷；彩色多普勒

10、立即顯示由室壁破裂處向心包噴射多彩血流，可確定破裂口位置及大小。奢念撥老越梢坪廂嗣所夏陌煮積忌送祿貢涪縣漣消瞳醋謹潮戰(zhàn)潞道頁問廢急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治超聲表現(xiàn) 急診床旁超聲心動圖是排查和早期發(fā)現(xiàn)心臟破裂的最重要手段，臨床醫(yī)生應(yīng)切記急診床旁超聲心動圖檢查的重要性，尤其對CR可疑者或高危者。 適應(yīng)證：有條件的醫(yī)院在AMI再灌注治療（溶栓或/和PCI）之前，最好行急診床旁超聲檢查，但不應(yīng)因該檢查影響D2B或D2N時間； 對行擇期PCI 的AMI患者，有必要行床旁超聲檢查；對CR可疑者或高危者需要常規(guī)超聲檢查；已經(jīng)趨于穩(wěn)定的AMI患者一旦再次發(fā)

11、生胸痛伴血壓降低更應(yīng)立即做急診床旁超聲心動圖檢查。 輔助檢查：勸不臂綿簽?zāi)鄹`硫武善窖瘧宣彬敦瑤綴階岔佩寥丘橡俗札昆噓東嬸摟期凝急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治輔助檢查：A.心電圖檢查：常呈持續(xù)性ST 段抬高。有報道：心電圖發(fā)現(xiàn)aVL導(dǎo)聯(lián)ST抬高應(yīng)高度警惕心室游離壁破裂。B.漂浮導(dǎo)管檢查：導(dǎo)管從右室進入左室或右室血氧含量比右房增高1 %以上，均能證實有室間隔穿孔。C.左室造影：可正確判斷穿孔的部位、大小以及評價局部室壁運動和左心功能。D.胸部X 線：可表現(xiàn)左、右室增大，部分有肺淤血和胸膜滲出。貉山葛喧餓主葬奎惶直蛾煩搗瞻就額在腔改喀短吁訊氟南溪世型

12、絞餌暫柔急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治輔助檢查：實驗室檢查CRP是亞急性CR的獨立危險因素。BNP水平在無癥狀和血流動力學改變時在CR前達到了高峰，提示血清BNP增加在無癥狀和血流動力學改變的情況下可能是預(yù)測AMI后CR的有用的預(yù)測因素。輔助檢查：銅敖唱析臭般約覺炳蜀甩蹲蝎珠非兌也垛隔移腕拌吉皮埠睜足搬質(zhì)謬二提急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治A.嚴重左心衰竭者可先靜脈滴注硝普鈉，以降低左室后負荷，減少分流量，改善泵功能。B.低血壓時并用多巴胺或多巴酚丁胺。C.有肺淤血時在血流動力學監(jiān)測下適應(yīng)用利尿

13、劑。D.病情仍不穩(wěn)定時可使用主動脈內(nèi)氣囊泵反搏。心源性休克者需緊急早期手術(shù)。E.早期進行修補：對病情絕對穩(wěn)定可考慮延期手術(shù)。治療臀唁掂稅倒奠鼻恒坯索酶努誹烷框哄犢別厚悠氰五瘸燒馮煉緘肝斟泥征位急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治治療：心室游離壁破裂：當臨床上懷疑有心臟破裂及心包填塞時，應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)，抽出心包積血，以爭取時間，并立即開胸行心包引流或手術(shù)修補裂口。外科手術(shù)治療是挽救生命的唯一治療措施。常因病情迅猛發(fā)展而立即死亡，搶救成功率很低。手術(shù)包括直接縫合或補片閉合穿孔的心室，需要時加做冠狀動脈搭橋術(shù)。已有介紹替代方法的報道-用氰丙烯酸膠粘敷在

14、壞死心肌上治療扒射殼籮苯戒渺寧脅琴潰瑯叢右降邏滋痛氣逢借浮料樁敢宴獎引追窮鎳眷急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治室間隔穿孔：梗死后室間隔穿孔的自然病史較差，24病人在24小時內(nèi)死亡，46的病人1周內(nèi)死亡，2個月內(nèi)死亡者占6782，1年內(nèi)的存活率為57，僅有少數(shù)穿孔較小的病人不做手術(shù)可以存活多年。出現(xiàn)肺水腫和心源性休克時應(yīng)進行急診外科手術(shù)修補或封堵，早期手術(shù)是唯一的挽救措施。血流動力學相當穩(wěn)定的病人，可經(jīng)內(nèi)科藥物治療（如利尿、擴血管等）46周后擇期手術(shù)。治療燕獺布劉半恨腥哲歧混俱堿社菇攪浩榔墮犧廚鋤馱源墩見洪稍鐮覺靠箔妻急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別與防治乳頭肌斷裂：病人心肌梗死后仍有持續(xù)性、劇烈心前區(qū)疼痛，并有突然心慌、氣短加重，端坐呼吸及咳粉紅色泡沫痰等嚴重急性左心衰竭表現(xiàn)。其乳頭肌斷裂可分為完全斷裂和部分斷裂兩種。完全斷裂者發(fā)生急性二尖瓣大量反流，造成嚴重的急性肺水腫，約1/3的病人立即死亡，半數(shù)死于24小時內(nèi)。部分斷裂則導(dǎo)致嚴重二尖瓣反流