急重癥_液體復(fù)蘇晶體還是膠體？課件

1、液體復(fù)蘇： 晶體 還是 膠體？急重患者液體治療的必要性重危病人液體不足普遍存在美國(guó)大手術(shù)或心臟手術(shù)后50%不足嚴(yán)重感染80%不足液體不足，導(dǎo)致低灌注，誘發(fā)MODS的重要因素急重患者液體治療的必要性 血容量不足絕對(duì)相對(duì)（膿毒癥、右室心梗）休克：擴(kuò)容是第一目標(biāo) 持續(xù)的丟失發(fā)熱（110%）引流、出血、氣管切開(kāi) 生理的需要進(jìn)食障礙胃腸功能降低0.9 % NS高滲鹽水低滲鹽水0.45%乳酸林格氏液醋酸林格氏液 膠體液全血紅細(xì)胞血漿(漿蛋白)天然膠體明膠類低右 淀粉類晶體液血/成分血人工膠體白蛋白治療液體的種類晶體滲透壓 280-310mmol/L 維持細(xì)胞內(nèi)外水平衡（Na+K）2+BS（血糖）+BUN

2、（尿素氮） 膠體滲透壓 1.5mmol/L 維持血管內(nèi)外水平衡血漿滲透壓ICF ECF PlasICF ECF Plas晶體膠體晶膠血管內(nèi)外分布的差異晶體自由透過(guò)血管，75-80%分布到組織間隙，20-25%的在血管內(nèi) 膠體不透過(guò)血管，幾乎全部在血管內(nèi) 晶體血管內(nèi)外分布的差異晶體復(fù)蘇補(bǔ)充丟失量的4-5倍，量大，易致組織水腫天然膠體白蛋白 貢獻(xiàn)血液中80%的膠體滲透壓COP調(diào)節(jié)血漿容量與組織液的平衡 5% albumin 與血漿膠體滲透壓等同 擴(kuò)容效力：并不優(yōu)于其他人工膠體 安全性：無(wú)腎損害，“最安全”的膠體 系列指南推薦：2012SSC、ESICM 其他應(yīng)用：肝功能不全糾正低蛋白血癥白蛋白的爭(zhēng)

3、議及進(jìn)展1998的兩個(gè)Meta分析Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review BMJ 1998; 316: 961.Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998; 317: 235.白蛋白增加6%絕對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)價(jià)格昂貴不推薦繼續(xù)使用2004：SAFE研究隨機(jī)、雙盲、多中心研究，觀察4%白蛋白與生理鹽水的液體治療對(duì)多人種ICU病人在28天內(nèi)的死亡率的影響研究對(duì)象：澳大利亞、新西

4、蘭16個(gè)ICU的6997例病人死亡:白蛋白組726，鹽水組729結(jié)論：無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （relative risk of death:0.99; 95% CI: 0.91 to 1.09; P=0.87）白蛋白的爭(zhēng)議及進(jìn)展2004年：SAFE研究28天的生存曲線（P0.87）白蛋白不增加重癥病人死亡率，但其療效并不優(yōu)于生理鹽水白蛋白的爭(zhēng)議及進(jìn)展擴(kuò)容之外的其他可能原因：作為生物活性分子的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白作為藥物的結(jié)合體維持了血漿膠體滲透壓降低了毛細(xì)血管通透性抑制血小板聚集作為清除自由基的抗氧化劑Crit Care Med 2011; 39:386 391OR 0.82 (95% CI 0.671.0,

5、 p = 0.047)白蛋白復(fù)蘇降低膿毒癥死亡率？白蛋白的爭(zhēng)議及進(jìn)展隨機(jī)、多中心、開(kāi)放標(biāo)簽設(shè)計(jì)。100個(gè)ICUs膿毒癥共1818例，20%白蛋白+晶體 vs.晶體所有患者均按EGDT用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，試驗(yàn)組第1天給予300ml 20%白蛋白，以后按需輸注白蛋白以維持白蛋白30 g/L N Engl J Med 2014 MarALBIOS trial (Albumin Italian Outcome Sepsis)白蛋白的爭(zhēng)議及進(jìn)展 N Engl J Med 2014 MarALBIOS trial (Albumin Italian Outcome Sepsis)ALBIOS trial (A

6、lbumin Italian Outcome Sepsis)N Engl J Med 2014 MarALBIOS trialN Engl J Med 2014 Mar結(jié)論：與單純使用晶體液相比，晶體液+白蛋白并不能改善嚴(yán)重膿毒癥患者28天或90天生存率白蛋白對(duì)腦外傷患者的影響白蛋白復(fù)蘇增加腦外傷患者28天和2年死亡率The SAFE Study InvestigatorsN ENGL J MED 2007; 357:874-884白蛋白增加腦外傷患者顱內(nèi)壓J Neurotrauma. 2013 Apr 1;30(7):512 總結(jié)-白蛋白的使用建議 安全性等同于生理鹽水，是安全的膠體 不改善

7、膿毒癥的生存率 適用于伴低蛋白血癥的液體治療 增加顱內(nèi)壓，不適于腦外傷患者 費(fèi)用較高人工膠體的發(fā)展歷史1980New Generation HES1915World War1945World War1960War In Vietnam 明膠右旋糖苷羥乙基淀粉 HES 70/0.5HAES-steril200/0.52000A Class of Its OwnHES 6% 130/0.4一代二代三代人工膠體各種膠體的使用情況的全球調(diào)查Critical Care 2010, 14:R18525 個(gè)國(guó)家，391 個(gè)ICU，5,274例患者的調(diào)查人工膠體的優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容能力強(qiáng)大短時(shí)間內(nèi)，以較少的量維持血流動(dòng)

8、力穩(wěn)定無(wú)傳染、相對(duì)白蛋白廉價(jià)人工膠體的優(yōu)點(diǎn)相對(duì)晶體，更有效改善微循環(huán) Anesth Analg 2001;93:405-409膿毒癥休克的EGDT階段舌下微循環(huán)毛細(xì)血管灌注的比例微血管血流指數(shù)有灌注的毛細(xì)血管密度J Crit Care.2010 Dec;25(4):659British Journal of Anaesthesia. 2011 107 (5): 693702 銳傷銳傷鈍傷鈍傷RIFLE創(chuàng)傷出血性休克：羥乙基淀粉改善銳器傷腎功能？影響凝血右旋糖酐抑制凝血、抗纖溶、抗血小板 琥珀酰明膠主要抑制內(nèi)源性凝血過(guò)程羥乙基淀粉可同時(shí)抑制內(nèi)源性凝血過(guò)程和小板功能對(duì)凝血功能的影響：右旋糖酐 羥乙

9、基淀粉 明膠人工膠體的缺點(diǎn)過(guò)敏反應(yīng)明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應(yīng)羥乙基淀粉：罕見(jiàn)法國(guó)49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,593例人工膠體的缺點(diǎn)人工膠體的缺點(diǎn)腎損傷N ENGL J MED 2012; 367:19016650例ICU患者，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)6%HES 130/0.4 VS. 0.9%NS終點(diǎn)：90天死亡率、腎損傷、腎衰竭和腎替代治療N ENGL J MED 2012; 367:1901-1911 人工膠體的缺點(diǎn)與生理鹽水相比，HES并不增加ICU患者90天死亡率與生理鹽水相比，HES增加ICU患者的腎損傷和腎替代治療機(jī)會(huì)HES130/0.4 導(dǎo)致ICU患者腎損傷N ENGL J

10、 MED 2012; 367:1901-1911 HES組肌酐水平顯著高于生理鹽水組HES組尿量顯著少于生理鹽水組HES130/0.4 導(dǎo)致ICU患者腎損傷羥乙基淀粉增加嚴(yán)重膿毒癥死亡率多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照、雙盲研究6%HES130/0.42（最大用量33ml/kg） VS 醋酸林格氏液最終納入798名膿毒癥患者主要終點(diǎn)指標(biāo)：90天死亡率、90天終末期腎衰竭率N Engl J Med.2012 Jul 12;367(2):124-34. 人工膠體的缺點(diǎn)N Engl J Med.2012 Jul 12;367(2):124-34. 結(jié) 果6%HES130/0.42：增加90天死亡率增加腎替代治

11、療2013年系列系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析Intensive Care Med.2013 Jun;39(6):998-1001無(wú)論是膿毒癥、ICU其他重危病人，還是圍手術(shù)期病人，無(wú)論與生理鹽水、白蛋白、平衡液（醋酸、乳酸林格氏液）還是其他人工膠體(明膠、低佑)相比較，羥乙基淀粉均顯著增加腎替代治療風(fēng)險(xiǎn)羥乙基淀粉還增加了膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容、有效改善微循環(huán)羥乙基淀粉改善銳器傷腎功能？缺點(diǎn)：人工膠體導(dǎo)致腎損傷的危險(xiǎn)因素：存在AKI風(fēng)險(xiǎn):肌酐升高超過(guò)1.5倍、GFR降低25%以上、尿量小于0.5ml/kg.h 持續(xù)6小時(shí)累積劑量:淀粉或明膠，超過(guò)33ml/kg.d2012 SSC膿毒癥指南不再推

12、薦淀粉類膠體（增加死亡率） （首選晶體、次選白蛋白）總結(jié)：人工膠體的優(yōu)缺點(diǎn)膠體的優(yōu)點(diǎn)： 擴(kuò)容效力強(qiáng)大 血管內(nèi)保留持久 組織水腫發(fā)生低 縮短復(fù)蘇時(shí)間 用量不大 改善血流動(dòng)力學(xué)膠體的缺點(diǎn)： 干擾凝血功能過(guò)敏反應(yīng)昂貴 降低腎小球?yàn)V過(guò)率，導(dǎo)致腎損傷淀粉類膠體不適用于膿毒癥休克傳染性可能 高容量負(fù)荷，流體壓力型肺水腫膠體的優(yōu)缺點(diǎn)晶體液電解質(zhì)溶液晶體液葡萄糖液第一代：生理鹽水第二代：乳酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液 （鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液）各種高滲鹽水缺少鉀、鈣、鎂沒(méi)有酸堿緩沖系統(tǒng)氯離子水平明顯高于血漿 高氯血癥代酸（HCMA）抑制心肌增加肺動(dòng)脈高壓減少腎小球?yàn)V過(guò)率導(dǎo)致凝血紊亂和失血血漿、生理鹽水和平衡液

13、的比較 生理鹽水British Consensus Guidelines on Intravenous Therapy for Adult Surgical Patients published in 2008 http:/www.ics.ac.uk/ 推薦：由于臨床使用中會(huì)導(dǎo)致高氯性代謝性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，如果選擇晶體液復(fù)蘇或補(bǔ)充生理需要，應(yīng)首選平衡晶體液取代生理鹽水，如乳酸/醋酸林格氏液或Hartmann液，除非存在低氯血癥可能，如嘔吐或胃腸減壓。生理鹽水不再是晶體復(fù)蘇液的首選乳酸林格氏液的優(yōu)點(diǎn)含有鉀和鈣乳酸具有緩沖能力乳酸林格氏液的缺點(diǎn)最大缺點(diǎn)：乳酸（休克慎用、肝功不全、兒童）Cl含量超過(guò)血

14、漿Na+含量偏低滲透壓低，腦外傷不利含有Ca2+，大量致高凝血漿、生理鹽水和平衡液的比較 醋酸林格氏液第三代晶體液鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液電解質(zhì)配比更接近人體正常ECF 組分Na+K+Mg2+Ca2+Cl滲透壓正常ECF144(游離鈣)2.252.58(總鈣)117280310鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液140411.5115304乳酸林格氏液1315.002.0111278鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液的特點(diǎn) 代謝過(guò)程速率快: 醋酸 300mmol/L vs 乳酸50mmol/L途徑：肝外腎臟、肌肉等各種細(xì)胞內(nèi)代謝 不含乳酸，用于肝功能不全，嬰幼兒和乳酸代謝障礙(嚴(yán)重休克)的病人 優(yōu)化的緩

15、沖體系：醋酸根和葡萄糖酸根抗酸緩沖能力強(qiáng)，可迅速糾正酸堿紊亂 鎂離子的重要生理功能：酶觸反應(yīng)的催化因子心肌、骨骼肌和神經(jīng)組織發(fā)揮功能的基礎(chǔ)離子維持細(xì)胞內(nèi)鉀恒定1%的糖可抑制術(shù)中的分解代謝不會(huì)導(dǎo)致高血糖J Anesth (2010) 24:426431相比平衡液，醋酸林格氏液更能改善組織的缺氧Burns.2010, 36:1080-85高滲鹽水：3% 7.5%優(yōu)點(diǎn)：快速擴(kuò)張血管容量 使細(xì)胞脫水“自體輸液”降低 ICP對(duì)腦外傷患者可能有利阻止NG激活，免疫調(diào)節(jié)缺點(diǎn)： 擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間短 高滲性昏迷 高鈉高氯血癥 抽搐 心律失常 組織壞死 過(guò)敏反應(yīng)JAMA. 2010;304(13):1455-1464

16、1282 patientsHS/dextran7.5%HSNSP6月GOSE4的比例53.7%54.3%51.5%0.676Survival at 28 days74.3%75.7%75.1%0.887高滲鹽水并不改善TBI預(yù)后目前更多的是探索，臨床不推薦常規(guī)使用 US Committee on Fluid Resuscitation for combat casualties of Inst of Medicine Initial fluid resuscitation of battlefield hemorrhage 250ml bolus of 7.5% saline合并TBI的鈍傷患

17、者，在早期治療期間，建議也可以考慮使用高滲鹽水，但與晶體液或膠體液相比，應(yīng)用高滲溶液并無(wú)優(yōu)勢(shì)（2B）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的軀干部創(chuàng)傷患者，建議應(yīng)用高滲溶液（2C）高滲鹽水: 7.5% NS 4mL/kg高滲鹽水的建議葡萄糖水與低滲鹽水5% GNS葡萄糖被代謝后，余下的自由水通過(guò)血管及細(xì)胞壁，按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配達(dá)到新的平衡。不具備擴(kuò)容力，不作為復(fù)蘇液體 導(dǎo)致細(xì)胞水腫 用于高滲脫水和細(xì)胞脫水低滲鹽水：0.45% NS用于高滲狀態(tài)，如糖尿病高滲，Na160mmol/L時(shí)晶體的優(yōu)點(diǎn)分布容積大維持酸堿及電解質(zhì)平衡分布快、代謝快 無(wú)免疫原性，無(wú)過(guò)敏腎臟保護(hù)好廉價(jià)無(wú)傳染性使用方便晶體的

18、缺點(diǎn)擴(kuò)容力差用量大組織水腫稀釋性凝血病稀釋性低蛋白血癥，降低血漿膠體滲透壓，增加血管外肺水晶體的優(yōu)缺點(diǎn)復(fù)蘇治療時(shí)液體選擇2007年SAFE TRIPS研究 VS 2014年FLUID TRIPS研究Conclusions ：Fluid resuscitation is a common intervention in critically ill patients. Recent evidence suggests that the use of colloids may be harmful in some subgroups of critically ill patients but t

19、here are few reliable data about what fluids patients receive and what factors influence fluid choice. This study shows that the choice of fluid varies substantially between ICUs and geographic location appears to be a strong determinant of practice variation that is not explained by patient factors

20、. Despite evidence of superiority being lacking and increased cost, in this survey colloids were more frequently administered to resuscitate critically ill patients than crystalloids結(jié)論：ICU液體復(fù)蘇很常見(jiàn)。ICU主要適應(yīng)證是“灌注受損”或“糾正異常狀態(tài)”。 盡管成本的增加和缺乏高質(zhì)量證據(jù)， 2007年復(fù)蘇初期整體上給膠體比給晶體的多。液體選擇的變化在ICUs和地域上，似乎是一個(gè)的決定因素病，在某些危重病患者中，使用膠體可能是有害的，但關(guān)于病人接受何種液體和影響液體選擇的因素的可靠數(shù)據(jù)很少。這項(xiàng)研究表明，液體選擇的變化在ICUs和地域上，似乎是一個(gè)的決定因素。這種變化不能用病人因素解釋。盡管缺乏高質(zhì)量證據(jù)和成本的增加，在這項(xiàng)調(diào)查中膠