病情觀察-PPT課件 (3)

1、第一節(jié) 病情觀察危重病人:凡屬病情危重，隨時可發(fā)生生命危險的病人。危重病人需要護士給予特別的觀察、及時的搶救與精心的護理。病情觀察是護理危重病人的前提，搶救配合是護理危重病人的關(guān)鍵，組織管理是護理危重病人的必要保證。病情觀察是一項系統(tǒng)工程，從病人的癥狀到體征，從軀體到精神、心理都有要進行細致的觀察，才能從大量的資料中篩選出有關(guān)信息，為診斷、治療和護理提供有效的依據(jù)。一般情況1.發(fā)育與體形：年齡、身高、體重、智力、第二性征。一、 病情觀察的內(nèi)容2. 飲食與營養(yǎng)：食欲、食量、食后反應(yīng)、飲食習慣、有無嗜好或偏食。3.表情與面容：急性、慢性或病危面容。如面頰潮紅或面色蒼白、精神萎靡、雙目無神等4.體位

2、：一般病員為自動體位，急性腹痛-病人雙腿卷曲，以減輕疼痛為被迫體位。極度衰竭或神志不清病人為被動體位5.姿勢與步態(tài)：高血壓出現(xiàn)跛行-提示腦意外、偏癱。6.睡眠：深度、時間、失眠、多夢、易醒、嗜睡。7.皮膚與粘膜：皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、完整性，有無出血、皮疹、水腫、黃疽和紫紺等情況.8.嘔吐物：嘔吐是胃內(nèi)容物不自主地經(jīng)口噴涌而出，為保護性防御反射。時間 方式 性狀 量 顏色 氣味伴隨癥狀9.排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性質(zhì)及量。 二、生命體征1.體溫：體溫升高方式、發(fā)熱程度、類型及伴隨癥狀。休克及極度衰竭病人-體溫下降。病情嚴重-體溫過高或過低。2.脈搏和心率：評估脈搏的快慢、強弱和

3、節(jié)律。心率140次、間歇脈、脈搏短絀，均說明病情變化。手指觸脈了解血管充盈度，觸不到橈動脈提示循環(huán)不良。心跳過速、過緩、早搏和心跳驟停等心律失常，立即采取急救措施。3.呼吸：評估呼吸的頻率、深淺、節(jié)律和音調(diào)以及皮膚、肢端發(fā)紺情況。呼吸嚴重抑制的病人：點頭樣或潮式呼吸；呼吸頻率多于40次或少于8次為病情嚴重。4.血壓：舒張壓持續(xù)高于12.6kPa(95mmHg)以上，或收縮壓持續(xù)低于12kPa(90mmHg)以下，或血壓時高時低，均為不理想的血壓。(三)意識狀態(tài)：1.嗜睡：最為輕度的意識障礙。長時間睡眠，可喚醒，很快又入睡，可回答問題，不一定準確。2.意識模糊：意識障礙程度較嗑睡重。思維、語言不

4、連貫，定向力障礙，有錯覺、幻覺、煩動、譫語或精神錯亂。3.昏睡：熟睡，不易喚醒，對強刺激有反應(yīng)，醒后答非所問。4.昏迷：高度意識障礙，可分為：(1)淺昏迷：無自主運動，對聲光 刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有痛苦表情, 各種反射存在，R、P、BP無明顯改 變，有大小便潴留或失禁。(2)深昏迷：對外界任何刺激均無 反應(yīng)，深昏迷時全身肌肉松弛、R不 規(guī)則、BP下降、大小便失禁。(四)瞳孔：是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的重要指征1.形狀、大小:正常人兩側(cè)等大等圓。在自然光線下直徑2-5mm。l)雙側(cè)瞳孔縮?。褐睆?mm，顱內(nèi)壓增高、顛茄類、氰化物中毒及瀕死狀態(tài)。突然擴大：病情急劇變化。雙側(cè)散大固定為大腦不可逆損害。2.對光反應(yīng)：正常對光靈敏。對光反應(yīng)消失：見于危重或昏迷病人。觀察瞳孔記錄雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏+0+0=雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射存在雙側(cè)瞳孔散大，對光反射抑制+0+0一00一=(五)心理反應(yīng)(六)自理能力：分完全依賴、協(xié)助、自理三個等級（七）其它1.藥療后的反應(yīng)：2.特殊治療后的反應(yīng)：如各種造影、穿刺、內(nèi)鏡檢查、導(dǎo)尿、吸痰、吸氧、輸血，甚至手術(shù)，易給病人帶來不同程度創(chuàng)傷，吸痰