中毒各論-急救醫(yī)學-急性有機磷殺蟲藥中毒急性CO中毒課件

1、急性有機磷殺蟲藥中毒 Acute Organophosphorous Pesticides Poisoning，AOPP導航1. 概述2. 臨床特點3. 診斷與鑒別診斷4. 急診處理歷史： 1937年，德國施拉德發(fā)現(xiàn)有殺蟲作用的有機磷化物 1943年，有機磷殺蟲劑正式進入德國市場。 1957年，在天津農(nóng)藥廠建成投產(chǎn)我國第一個有機磷殺蟲 劑-對硫磷。占急診中毒49.1%，占中毒死亡83.6%毒性機理：抑制乙酰膽堿酯酶，引起乙酰膽堿蓄積， 膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 嚴重者可因昏迷或呼吸衰竭死亡。概 述物理性狀分類油狀或結(jié)晶色澤由淡黃至棕色稍有

2、揮發(fā)性，有蒜味，難溶于水概 述類型半數(shù)致死量有機磷殺蟲藥劇毒類10mg/kg甲拌磷（3911），內(nèi)吸磷（1059），對硫磷（1065）高毒類10100mg/kg甲胺磷，氧樂果，敵敵畏，馬拉氧磷，甲基對硫磷中毒類1001000mg/kg樂果，敵百蟲，乙硫磷，久效磷低毒類10005000mg/kg馬拉硫磷（4049），鋅硫磷，氯硫磷，四硫特普 生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)過程中經(jīng)皮膚、呼吸道吸收 使用性中毒：噴灑、配制農(nóng)藥過程中接觸。 生活性中毒：誤服、自服，污染的水源或食物病 因毒物的吸收、代謝及排出有些殺蟲藥在肝氧化后毒性增強 對硫磷氧化 對氧磷 對膽堿酯酶的抑制作用增強300倍。 內(nèi)吸磷氧化亞砜 對膽堿

3、酯酶的抑制作用增強5倍。 敵百蟲肝內(nèi)通過側(cè)鏈脫氯化氫敵敵畏 皮膚呼吸道消化道血液肝臟腎臟腸肝循環(huán)腸道乙酰膽堿 中樞神經(jīng)細胞突觸間和膽堿能神 經(jīng)的遞質(zhì)。膽堿能神經(jīng)交感與副交感神經(jīng)節(jié)前纖維；部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維；副交感神經(jīng)節(jié)后纖維；運動神經(jīng)。膽堿酯酶真性：乙酰膽堿酯酶 水解乙酰膽堿。分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)、紅細胞、交感神經(jīng)節(jié)和運動終板假性：丁酰膽堿酯酶 水解丁酰膽堿分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)、血清、肝臟、腸黏膜、腺體有機磷殺蟲藥 + 乙酰膽堿酯酶 磷?；憠A酯酶 乙酰膽堿 膽堿 + 乙酸 (-) 發(fā)病機制乙酰膽堿過度蓄積膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維；副交感神經(jīng)節(jié)后纖維毒蕈堿樣癥狀交感神經(jīng)節(jié)前

4、纖維;運動神經(jīng)煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1.發(fā)病時間2.急性膽堿能危象3.特殊臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)毒物的品種、劑量和侵入途徑有關。 口服：10分鐘2h內(nèi)發(fā)病。吸入中毒：30分鐘發(fā)病皮膚吸收中毒：2-6h發(fā)病。毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀反跳中間綜合征遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病局部損害臨床特點-膽堿能危象煙堿樣癥狀（N樣癥狀）機理：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積，持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體。臨床表現(xiàn) ：1.顏面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，后期肌力減退或癱瘓，呼吸肌麻痹 2.交感神經(jīng)興奮，一過性血壓高、心率快。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀機理：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。臨床表現(xiàn)：頭暈頭痛、煩躁

5、不安；抽搐、昏迷，腦水腫 毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）機理：副交感神經(jīng)末梢興奮，引起平滑肌痙攣和腺體分泌增加。 臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、多汗、流涎、心跳慢、瞳孔小、肺水腫。 反跳 指急性有機磷殺蟲藥中毒，特別是樂果和馬拉硫磷口服中毒者，經(jīng)積極搶救臨床癥狀好轉(zhuǎn)，達穩(wěn)定期數(shù)天至一周后病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象，甚至發(fā)生昏迷、肺水腫或突然死亡。發(fā)病機制1.解毒藥早期用量不足、減量過快、停藥過早2.毒物清除不徹底，殘留農(nóng)藥重新吸收臨床特點中間型綜合征（intermediate syndrome,IMS） 是急性有機磷殺蟲藥中毒所引起的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征。 在膽堿能危象消失后14天，或1

6、周以上，臨床上出現(xiàn)以屈頸肌、四肢近端肌肉、第和第對顱神經(jīng)支配的肌肉肌力減退，以及呼吸肌的無力和麻痹，進展為呼吸衰竭，為突出表現(xiàn)的癥候群。因其發(fā)生在膽堿能危象與遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病之間，故稱中間型綜合征。幾乎均見于重度有機磷農(nóng)藥中毒，膽堿酯酶活力低下。 發(fā)生機制有機磷殺蟲藥排出延遲，體內(nèi)重分布、解毒藥用量不足沖動在神經(jīng)肌肉接頭處傳遞受阻。臨床特點遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病(delayed polyneuropathy) 在急性重度中毒癥狀消失后23周發(fā)生感覺型和運動型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為肢體末端燒灼、疼痛、麻木以及下肢無力、癱瘓、四肢肌肉萎縮等異常。臨床特點發(fā)病機制 有機磷抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化 局

7、 部 損 害 皮膚黏膜：糜爛、滲出、水皰,過敏性皮炎，剝脫性皮炎 污染眼睛：結(jié)膜充血、瞳孔縮小。臨床特點全血膽堿酯酶活力測定尿液有機磷殺蟲劑分解產(chǎn)物測定 對硫磷和甲基對硫磷分解生成對硝基酚 敵百蟲代謝產(chǎn)物三氯乙醇實驗室檢查 有機磷農(nóng)藥接觸史 臨床表現(xiàn) 全血膽堿酯酶活力降低 診斷與鑒別診斷有蒜味瞳孔針尖樣縮小，大汗肺部濕羅音肌肉顫動意識障礙診 斷鑒別診斷氨基甲酸酯類農(nóng)藥急性胃腸炎中暑，腦炎擬除蟲菊酯中毒殺蟲脒中毒診 斷急性中毒分級輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀：惡心、嘔吐、多汗、瞳孔縮小。CHE：5070M樣癥狀加重N樣癥狀：瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難、流涎、肌束顫動CHE：3050M、N癥狀

8、臟器功能不全昏迷、腦水腫、呼吸麻痹、肺水腫CHE：30迅速清除毒物特效解毒藥的應用 對癥治療急診處理立即脫離中毒現(xiàn)場洗胃導瀉血液凈化膽堿酯酶復活劑（氯解磷定、碘解磷定） 抗膽堿藥（阿托品，長托寧）原則：早期、足量、聯(lián)合、重復用藥立即離開現(xiàn)場，脫去污染衣物。用清水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。洗胃 清水，2%碳酸氫鈉，1:5000高錳酸鉀毒物不明者可采用清水洗胃敵百蟲忌用碳酸氫鈉對硫磷、內(nèi)吸磷禁用高錳酸鉀導瀉 硫酸鎂，甘露醇血液凈化 血液灌流/中毒后14天內(nèi)進行 清除毒物特效解毒劑-膽堿酯酶復活劑作用機制肟類化合物的吡啶環(huán)中的氮帶正電荷，而磷?；憠A酯酶的磷原子帶負電荷， 肟基與磷原子有較

9、強的親和力，二者結(jié)合成化合物，使其與膽堿酯酶的酶解部位分離，從而恢復膽堿酯酶活力。作用特點消除煙堿樣癥狀，控制肌纖維顫動。不能復活老化的膽堿酯酶，必須盡早用藥。氯解磷定、碘解磷定對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲拌磷療效好；敵百蟲、敵敵畏療效差；樂果和馬拉硫磷基本無效。常用藥物氯解磷定，碘解磷定，氯磷啶， 雙復磷，雙解磷不良反應一過性眩暈，口苦，視物模糊，全身麻木和灼熱感。用量過大或注射速度過快可引起癲癇樣發(fā)作、呼吸抑制、心律失常、中毒性肝病等。特效解毒劑-抗膽堿藥-阿托品作用機制與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，阻斷乙酰膽堿的作用作用特點對解除毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，但對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力無

10、效使用原則早期、適量、反復、高度個體化，直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或達到“阿托品化”阿托品化應用阿托品后，瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥，顏面潮紅，心率加快，肺內(nèi)羅音消失等表現(xiàn)。阿托品中毒瞳孔明顯擴大，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、煩躁不安、驚厥、抽搐或昏迷及尿潴留等情況。使用方法注意事項盡早達阿托品化防止發(fā)生阿托品中毒發(fā)紺、低血鉀患者應在糾正缺氧和低血鉀的同時使用阿托品，否則易致室顫。 同時使用膽堿酯酶復能劑需酌情減少阿托品用量。心動過速或高熱患者，慎重使用中等劑量阿托品糾正酸中毒，否則很難達阿托品化停用阿托品時宜逐漸減量，延長給藥時間，CHE 達60%以上，癥狀體征消失，才可停藥，對樂果、氧化樂果中毒者

11、停藥后需密切觀察一段時間。搶救時靜脈給藥, 維持治療時皮下或肌肉注射 特效解毒劑-抗膽堿藥-鹽酸戊乙奎醚長托寧拮抗腺體分泌、平滑肌痙攣等M樣癥狀的效應更強較強的拮抗N受體作用中樞和外周雙重抗膽堿效應，中樞作用強于外周不引起心動過速半衰期長，無需頻繁給藥每次所用劑量小，中毒發(fā)生率低。長托寧的使用也要求達到“阿托品化”，口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失，判定標準不包括心動過速。 1.保持呼吸道通暢，吸氧，必要時應用機械通氣2.發(fā)生肺水腫以阿托品治療為主3.休克給予血管活性藥4.腦水腫應予甘露醇或糖皮質(zhì)激素5.抗心律失常6.病情危重者血液凈化治療7.重度中毒者留院觀察至少3-7天以防止復發(fā)。對癥治療

12、女性，28歲。半小時前被家人發(fā)現(xiàn)昏迷，口吐白沫，呼吸有蒜味，速送來醫(yī)院。房間里有一有機磷空瓶。既往健康。 查體：體溫36.8，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg,昏迷,雙瞳孔等大，直徑0.1cm，心臟查體（）。雙肺可聞及濕性啰音。腹部查體（），四肢活動無障礙，病理征（）。 檢查：血糖6.0mmol/L，血氨20mmol/L，膽堿酯酶活性20%，COHb1%, 頭CT無異常。C A S E【診斷】 急性有機磷殺蟲藥中毒【診斷依據(jù)】身邊存在有機磷空瓶呼吸有蒜味，口吐白沫，昏迷，瞳孔縮小，肺部濕啰音膽堿酯酶活性降低 除外肝性腦病、糖尿病、CO中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的昏迷【治

13、療】脫去污染的衣物，徹底清洗皮膚毛發(fā)，洗胃、導瀉，血液凈化，大量補液特效解毒劑（阿托品、氯解磷定）保護重要臟器C A S E急性有機磷殺蟲藥中毒機理？急性有機磷中毒的臨床表現(xiàn)？特效解毒劑的使用原則？阿托品的使用原則阿托品化？阿托品中毒？【Questions】2007年母親節(jié)，一家10人在飯店就餐后解散,其中5人回到同一住房，2小時后,全家人覺得頭暈,嘔吐,無力,其中一人昏迷.其余3人較重,1人較輕， 120考慮食物中毒，送至吉大一院急診?中毒【case】急性一氧化碳中毒（acute carbon monoxide poisoning）EMERGENCE一氧化碳（carbon monoxide）

14、是含碳物質(zhì)不完全燃燒所產(chǎn)生的一種無色、無味和無刺激性氣體，不溶于水。吸入過量及可發(fā)生一氧化碳中毒，又稱為煤氣中毒。北方冬季常見概 述工業(yè)生產(chǎn)性中毒生活性中毒防護不周，通風不良煤爐排煙不暢煤氣泄露燃氣加熱淋浴汽車尾氣病 因一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合，生成碳氧血紅蛋白（HbCO），影響氧的運輸與利用，導致機體急性缺氧。一氧化碳與肌球蛋白、細胞色素A3結(jié)合，抑制細胞呼吸對腦的影響 腦組織缺血水腫，腦血液循環(huán)障礙，血栓形成、缺血性軟化或廣泛的脫髓鞘變。部分患者后期出現(xiàn)遲發(fā)性腦病。 發(fā)病機制一、急性中毒輕度中毒中度中毒重度中毒COHb% 1020%。頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、乏力、四肢無力。及時脫離中毒現(xiàn)場，

15、呼吸新鮮空氣后癥狀可迅速好轉(zhuǎn)COHb% 3040%。皮膚黏膜櫻桃紅色，上述癥狀加重，意識模糊或淺昏迷及時脫離中毒環(huán)境，經(jīng)治療可恢復，一般無并發(fā)癥發(fā)生COHb% 3050%。抽搐，深昏迷，吸入性肺炎，橫紋肌溶解。各種反射消失，呈去大腦皮層狀態(tài)。臨床特點二、急性CO中毒遲發(fā)性腦?。ㄉ窠?jīng)精神后遺癥）急性CO中毒患者在意識恢復2個月內(nèi)，出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一：精神意識障礙：癡呆、譫妄或去大腦皮層狀態(tài)。錐體外系神經(jīng)障礙：震顫麻痹綜合癥。錐體系神經(jīng)損害：偏癱、大小便失禁。大腦皮層局灶性功能障礙：失語、失明、癲癇。腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)炎：皮膚感覺障礙，聽神經(jīng)損害，視神經(jīng)萎縮。臨床特點病史診斷：同室人發(fā)病，集體發(fā)病

16、臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)損害的癥狀、體征血中CoHb測定：陽性鑒別診斷 腦血管意外、腦炎、DM酮癥酸中毒、食物中毒診斷及鑒別診斷迅速撤離中毒環(huán)境保持呼吸道通暢 氧療 面罩吸氧 高壓氧治療：HbCO半衰期較吸氧快4-5倍，縮短昏迷時間和病程，預防遲發(fā)性腦病。機械通氣腦水腫治療（脫水、糖皮質(zhì)激素、抽搐治療、促進腦細胞恢復）嚴重中毒，腦水腫24 48h達高峰1.脫水 20甘露醇250ml，q68h，快速靜滴。速尿20，稀釋后靜注。2.糖皮質(zhì)激素 地塞米松10 20 mg/d，靜脈滴注，3.抽搐患者，安定10 20mg靜推，或水合氯醛灌腸。4.促進腦細胞功能恢復：三磷酸腺苷、輔酶A等急診處理1. 急性一氧化

17、碳中毒的臨床表現(xiàn)?2.什么是急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病？3.急性一氧化碳中毒的治療？QUESTIONS百草枯中毒paraquat poisoning百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后 能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活20%百草枯溶液為綠色百草枯可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收， 以口服中毒多見人經(jīng)口中毒致死量約為20%百草枯溶液10-15ml 或純品2-3g，死亡率高達60%-80%概 述呼吸系統(tǒng)（肺水腫，ARDS, 肺纖維化） 肺損傷是最突出、最嚴重改變消化系統(tǒng)（口腔、咽、食道、胃腸道粘膜糜爛、潰瘍，肝臟損傷）腎臟 （急性腎功能不全）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（頭暈頭痛，昏迷，抽搐）皮膚與粘膜（指甲脫落、水皰、潰瘍）其他（心肌損害、縱膈及皮下氣腫）臨床表現(xiàn)百草枯中毒嚴重程度分型攝入百草枯的量20mg/kg，無臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉攝入百草枯的量20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者23周內(nèi)死于肺功能衰竭攝入百草枯量40mg/kg。14日內(nèi)死于多器官衰竭輕 型中