臨床藥理學(xué)-第27章-血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥課件

1、 第一節(jié) 抗貧血藥 第二節(jié) 促白細(xì)胞增生的藥物 第三節(jié) 促凝血藥 第四節(jié) 抗凝血藥 第二十七章血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥第一節(jié) 抗貧血藥缺鐵性貧血：巨幼紅細(xì)胞性貧血：再生障礙性貧血：貧血：是指循環(huán)血液中的紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白濃度低于同年齡和同性別正常人的最低值。鐵劑治療葉酸和維生素B12治療骨髓造血功能降低分類及治療巨幼紅細(xì)胞性貧血缺鐵性貧血再生障礙性貧血鐵劑維生素B12、葉酸環(huán)孢菌素A、骨髓移植硫酸亞鐵(ferrous sulfate)構(gòu)椽酸鐵銨(ferric ammonium citrate)右旋糖苷鐵(iron dextran)鐵 劑鐵劑的吸收受許多因素影響以2價(jià)鐵形式吸收；酸性環(huán)境可促進(jìn)鐵

2、的吸收，維生素C可促使3價(jià)鐵還原成2價(jià)鐵，使鐵易于被吸收；體內(nèi)貯鐵量亦影響鐵的吸收。藥理作用與機(jī)制進(jìn)入骨髓的鐵，粘附于幼紅細(xì)胞膜的特殊受體部位，通過活躍的線粒體和電子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，使鐵進(jìn)入幼紅細(xì)胞內(nèi)，形成血紅蛋臨床應(yīng)用 主要用于失鐵過多、需鐵量增加和吸收障礙引起的缺鐵性貧血。 胃腸道有刺激性，可引起惡心、腹痛、腹瀉 便秘，腸壁的刺激作用 不良反應(yīng) 由蝶啶核、對(duì)氨苯甲酸及谷氨酸三部分組成。廣泛存在于動(dòng)、植物性食品中。葉酸(folic acid)葉酸和維生素B12作用示意圖葉酸葉酸還原酶二氫葉酸胸腺嘧啶脫氧核苷酸DNA+亞甲基-亞甲基尿嘧啶脫氧核苷酸維生素B6甘氨酸絲氨酸蛋白質(zhì)甲硫氨酸同型半胱氨酸維生

3、素B12+甲基甲基四氫葉酸N5甲基四氫葉酸+甲基N5 10亞甲基四氫葉酸 食物中葉酸和葉酸制劑進(jìn)人體內(nèi)被還原和甲基化為具有活性的5甲基四氫葉酸(5-CH3H4PteGlu)。進(jìn)入細(xì)胞后5-CH3H4PteGlu作為甲基供給體使維生素B12轉(zhuǎn)成甲基B12，而自身變?yōu)镠4PteGlu，后者能與多種一碳單位結(jié)合成四氫葉酸類輔酶，傳遞一碳單位，參與體內(nèi)多種生化代謝 。藥理作用1、巨幼紅細(xì)胞性貧血2、葉酸對(duì)抗藥引起的貧血（ 甲氨喋呤、乙胺嘧啶）3、糾正惡性貧血血象臨床應(yīng)用為含鈷復(fù)合物，廣泛存在于動(dòng)物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中。藥理作用1、參與核酸和蛋白質(zhì)的合成 2、促進(jìn)FH4類輔酶的循環(huán)利用 3、B12能促進(jìn)脂

4、肪代謝的中間產(chǎn)物甲基丙二酸轉(zhuǎn)變?yōu)殓晁岫鴧⑴c三羧酸循環(huán)，保持有鞘神經(jīng)纖維功能的完整性。維生素B12(vitamin B12)維生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)因子”結(jié)合才能免受胃液消化而進(jìn)人空腸吸收。胃粘膜萎縮所致“內(nèi)因子”缺乏可影響維生素B12吸收，引起“惡性貧血”。 體內(nèi)過程臨床應(yīng)用1、惡性貧血 注射給藥2、輔助治療其他類型貧血和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的激素。藥理作用 能促進(jìn)原始細(xì)胞增殖、分化和成熟。臨床應(yīng)用1、貧血的治療2、用于自體輸血3、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)4、作為臨床診斷指標(biāo)第二節(jié) 促進(jìn)白細(xì)胞增生的藥物 重

5、組人粒細(xì)胞集落刺激因子能減輕中性粒細(xì)胞減少癥的嚴(yán)重程度，降低發(fā)熱的發(fā)生率，減少感染的發(fā)生、嚴(yán)重度和抗生素的作用，縮短中性粒細(xì)胞減少的持續(xù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間。第三節(jié) 促凝血藥維生素K（vitamin K）基本結(jié)構(gòu)為甲萘醌。K1：存在于植物中K2：由腸道細(xì)菌合成或得自腐敗魚粉K3：人工合成、亞硫酸氫鈉甲萘醌K4：人工合成、乙酰甲萘醌脂溶性水溶性維生素K作為羧化酶的輔酶參與凝血因子、的合成。藥理作用維生素K缺乏引起的出血：梗阻性黃疸、膽瘺，慢性腹瀉所致出血，新生兒出血，香豆素類、水楊酸鈉等所致出血。長期應(yīng)用廣譜抗生素應(yīng)作適當(dāng)補(bǔ)充，以免維生素K缺乏。臨床應(yīng)用 潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫 新生兒、早產(chǎn)兒

6、溶血及高鐵血紅蛋白癥 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏病人也可誘發(fā)溶血。不良反應(yīng)蛋白質(zhì)有限水解“瀑布”樣的反應(yīng)鏈 凝血過程 a凝血酶原 凝血酶纖維蛋白原 纖維蛋白凝血過程：三階段內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑 VPL IIa IXaVIIaII凝血過程共同途徑XaPL VIIIHMWKKaXIIXI組織因子IIIVII凝血酶原XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子I IXI XXIIaXIaIX肝素(heparin) 肝素系由Melean首先由肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)而定名，是一種粘多糖硫酸脂，帶大量負(fù)電荷,呈強(qiáng)酸性。藥用肝素來自豬小腸粘膜和牛肺。 1.肝素在體內(nèi)、體外均有強(qiáng)大抗凝作用 2.降脂作用 3. 抗炎作用 4. 抗血管內(nèi)

7、膜增生作用藥理作用血栓栓塞性疾病，防止血栓形成與擴(kuò)大 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），早期應(yīng)用心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等抗凝臨床應(yīng)用 1.過量引起自發(fā)性出血 用注射魚精蛋白（protamine）對(duì)抗 2. 血小板缺乏 3. 早產(chǎn)及胎兒死亡 3. 骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)禁忌證1.肝腎功能不全2.有出血素質(zhì)3.消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓、腦溢血患者4.腦外科手術(shù)5.妊娠及產(chǎn)后6.活動(dòng)性肺結(jié)核、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者 香豆素類 （口服抗凝藥） 基本結(jié)構(gòu)：4-羥基香豆素 雙香豆素（dicoumarol） 華法林（warfarin,芐丙酮香豆素） 醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）維生素K拮抗劑抑制維生

8、素K由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素K的反復(fù)利用影響含有谷氨酸殘基的凝血因子、的羧化作用，使這些因子停留于無凝血活性的前體階段藥理作用 口服吸收完全 與血漿蛋白結(jié)合率為90%99% t1/2為1060小時(shí) 主要在肝及腎中代謝體內(nèi)過程1.防止血栓形成與發(fā)展，作用與肝素相同；2.預(yù)防深靜脈血栓形成；3.預(yù)防來自心臟的動(dòng)脈栓塞，如急性心梗 臨床應(yīng)用低分子量肝素抗凝作用及應(yīng)用與肝素相似，但抗Xa抗IIa2血小板減少較少3安全，一般不必監(jiān)測(cè)抗凝活性4維持時(shí)間長，每日一次5. 促t-PA釋放，有助血栓溶解。藥物：依諾肝素、替他肝素 阿司匹林(Aspirin)乙酰水楊酸(acetylsalicylic

9、 acid)第二節(jié) 抗血小板藥抗血小板藥分類一、影響花生四烯酸代謝的藥物1.環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林2.TXA2合成酶抑制劑：達(dá)唑氧苯二、升高血小板內(nèi)cAMP水平的藥物1.腺苷環(huán)化酶激活劑：前列環(huán)素( PGI2 )2.磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫（潘生?。┤⒁种艫DP活化血小板的藥物 噻氯匹啶四、血小板糖蛋白(GPIIb/a)受體拮抗劑1.阿昔單抗(abciximab) GPIIb/a的單抗2.非肽類:lamifiban； xemilofiban(可口服)阿司匹林（aspirin）作用機(jī)制 不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶，減少TXA2的產(chǎn)生，阻止血小板的聚集和釋放 (血小板本身不合成環(huán)氧酶)二、臨

10、床應(yīng)用 對(duì)血小板功能亢進(jìn)引起血栓栓塞性疾病效果比較好； 對(duì)急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛患者，可降低再梗死率和死亡率。 三、不良反應(yīng) 消化性潰瘍及消化道出血對(duì)血小板有抑制作用。抑制磷酸二脂酶。抑制腺苷攝取，進(jìn)而激活血小板腺苷環(huán)化酶使cAMP濃度增高。 雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)潘生丁(persantin)強(qiáng)效血小板抑制劑；能抑制二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)、膠原、凝血酶和血小板活化因子等所引起的血小板聚集。干擾血小板膜糖蛋白GP b a受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而抑制血小板激活。 噻氯匹定(ticlpidine)激活腺苷環(huán)化酶使cAMP濃度增高。既能抑制多種誘導(dǎo)劑引起的血小板聚集與分泌，又能擴(kuò)張血管，有抗血栓形成作用。 前列環(huán)素(prostacyclin，PGl2) 由人腎細(xì)胞合成，無抗原性。 在肝、腎滅活。 臨床應(yīng)用同SK，用于腦栓塞療效明顯。 因價(jià)格昂貴，僅用于SK過敏或耐藥者。 不良反應(yīng)為出血及發(fā)熱，