2020年重疾新規(guī)二次修訂見解27頁(yè)-課件

1、2020年重疾新規(guī)二次修訂見解目 錄前 言01梳 理02對(duì) 比03結(jié) 論04 前 言 今年發(fā)生在保險(xiǎn)行業(yè)里面最大的事情，莫過于重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（以下簡(jiǎn)稱重疾新規(guī)）的即將發(fā)布，這也是重疾險(xiǎn)時(shí)隔13年，迎來的最大調(diào)整，關(guān)系到我們每一個(gè)人。在今年的3月31日，重疾新規(guī)首次橫空出世，意味著在2020年內(nèi)，重大疾病保險(xiǎn)肯定會(huì)發(fā)生重大的調(diào)整。前 言6月1日，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)再次發(fā)布了重疾新規(guī)。為什么會(huì)再次修訂？因?yàn)橹丶残乱?guī)征求意見第一版在收集了經(jīng)營(yíng)重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人身險(xiǎn)和再保險(xiǎn)公司共185家，各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出反饋意見300余條之后，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)針對(duì)新規(guī)意見稿進(jìn)行了調(diào)整。前 言 梳 理

2、去掉了“不能隨意運(yùn)動(dòng)”字眼單次輕癥賠付比例提高部分疾病更加寬松惡性腫瘤個(gè)別文字調(diào)整嚴(yán)重慢性腎臟病調(diào)整為嚴(yán)重慢性腎功能衰竭6月1日第二稿跟3月第一稿有哪些調(diào)整個(gè)別描述更嚴(yán)謹(jǐn)或者說更嚴(yán)格單次輕癥賠付比例提高第一稿重疾新規(guī)里面，規(guī)定輕癥賠付比例是20%，飽受大家吐槽而這次將20%提高到了30%，可以說是迎合了消費(fèi)者的期望。6月1日第二稿跟3月第一稿有哪些調(diào)整這次還追加2個(gè)“累計(jì)”用詞，值得深思和注意。保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，所包含的本規(guī)范中的每種輕度疾病累計(jì)保險(xiǎn)金額分別不應(yīng)高于所包含的本規(guī)范中的相應(yīng)中毒疾病累計(jì)保險(xiǎn)金額的30%；這次意見稿對(duì)多次賠付也給出了指導(dǎo)。如有多次賠付責(zé)任的，輕度疾病的

3、單次保險(xiǎn)金額還應(yīng)不高于同一賠付次序的相應(yīng)中毒疾病單次保險(xiǎn)金額的30%，無(wú)相同賠付次序的，以最近的賠付次序?yàn)閰⒖肌?惡性腫瘤個(gè)別文字調(diào)整在除外的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤描述中，將“有絲分裂數(shù)2/10”改成“核分裂像10/50”。（比例沒變，但樣本更多更準(zhǔn)確）6月1日第二稿跟3月第一稿有哪些調(diào)整對(duì)于TNM分期，進(jìn)行了名詞解釋?！癟指原發(fā)腫瘤的大小、形態(tài)等；N指淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況；M指有無(wú)其它臟器的轉(zhuǎn)移情況”。6月1日第二稿跟3月第一稿有哪些調(diào)整部分疾病更加寬松去掉“嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙”中，“留置胃管90天（含）以上”要求“嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”中呼吸機(jī)使用時(shí)間從30天調(diào)整為7天“輕度腦中風(fēng)后遺癥”中取消了需要確

4、診180天后的限制名稱更加準(zhǔn)確，并且引入了腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南要求分期達(dá)到慢性腎臟病5期。6月1日第二稿跟3月第一稿有哪些調(diào)整嚴(yán)重慢性腎臟病調(diào)整為嚴(yán)重慢性腎功能衰竭這個(gè)不能隨意運(yùn)動(dòng)的詞匯，可以讓人有很多種理解隨意這次第二稿刪掉了這個(gè)詞匯。涉及到的病種有“嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥”，“嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥”，“嚴(yán)重腦損傷”，“嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”。6月1日第二稿跟3月第一稿有哪些調(diào)整 去掉了“不能隨意運(yùn)動(dòng)”字眼“心臟瓣膜手術(shù)”明確了“所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)”“嚴(yán)重阿爾茨海默病”明確了“阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內(nèi)”。6月1日第二稿

5、跟3月第一稿有哪些調(diào)整 個(gè)別描述更嚴(yán)謹(jǐn)或者說更嚴(yán)格 對(duì) 比6月1日第二稿跟現(xiàn)行重疾規(guī)范有哪些調(diào)整主要分為三個(gè)方面：正面，就是調(diào)整后更好中性，表述更嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)質(zhì)差異不太大負(fù)面，就是現(xiàn)行的要更好任何的變化，初衷都是為了更好這次重疾新規(guī)第二稿跟現(xiàn)行的重疾規(guī)范對(duì)比的話，有幾點(diǎn)很明顯的利好正面，就是調(diào)整后更好重點(diǎn)1：對(duì)5種重疾以及1種輕癥定義進(jìn)行了優(yōu)化重大器官移植術(shù)：增加了小腸的異體移植手術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：從要求實(shí)施開胸變成了實(shí)施切開心包（更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)務(wù)）心臟瓣膜手術(shù)：從要求開胸變成了實(shí)施切開心臟手術(shù)（更符合醫(yī)學(xué)實(shí)務(wù)）嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。豪碣r從單一的一個(gè)條件，增加了兩項(xiàng)條件（嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙以及呼吸

6、肌麻痹導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)7天及以上），理賠要求是達(dá)成其一即可；主動(dòng)脈手術(shù)：理賠范圍增加了含胸腔鏡下或含腹腔鏡下，以及主動(dòng)脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)（更符合醫(yī)學(xué)實(shí)務(wù)）輕癥中的輕度腦中風(fēng)后遺癥，剔除了“確診后180天”的限制，這樣子更加符合現(xiàn)實(shí)情況重點(diǎn)2：規(guī)范了重疾條款不得含有保障范圍高度重疊的問題 這幾年來，各家保險(xiǎn)公司的保障病種從一百種，已經(jīng)增加到了一百八十多鐘，基本上隔一段時(shí)間就升級(jí)病種數(shù)量。 雖然這樣子做很迎合消費(fèi)者的喜好，可是對(duì)于懂醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)的人來說，前25種重大疾病的發(fā)病率已經(jīng)占據(jù)理賠的95%左右了，剩下再無(wú)休止增加，意義也并不是太大。 而且這次規(guī)定了針對(duì)發(fā)病率極低的疾病需

7、要在條款中進(jìn)行提示，對(duì)杜絕銷售誤導(dǎo)可以起到一定的作用。中性，表述更嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)質(zhì)差異不太大這次調(diào)整，絕大部分其實(shí)都是中性影響，或者說更多的是為了規(guī)范以及符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實(shí)際情況。重點(diǎn)3：必保重疾從25種增加到28種也就是說，以后重大疾病條款，都會(huì)涵蓋著28種重大疾病，并且表述都是一致的。至于此次新增的3種，分別是嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎。目前很多重大疾病保險(xiǎn)都已經(jīng)有涵蓋著3種重疾，所以個(gè)人覺得有一定影響，但是不是特別大這里有涉及到嚴(yán)重惡性腫瘤、較重急性心肌梗死等10種重疾，以及輕度惡性腫瘤以及較輕急性心肌梗死2種輕癥。特別是輕度惡心腫瘤，剔除了原位癌以及交界性腫瘤等情況，

8、也增加了TNM分期為I期的甲狀腺癌以及輕型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，所以綜合起來個(gè)人認(rèn)為是中性調(diào)整。當(dāng)然，肯定新的表述更科學(xué)和符合實(shí)際。重點(diǎn)4：微調(diào)了部分疾病的名稱和細(xì)節(jié)負(fù)面，就是現(xiàn)行的要更好這里說的負(fù)面，指的是對(duì)于消費(fèi)者來說，就是可能新規(guī)執(zhí)行之后相較于現(xiàn)在的產(chǎn)品，會(huì)有一點(diǎn)保障損失。不過就重疾新規(guī)中的表述，是本規(guī)范中的每種輕度疾病累計(jì)保險(xiǎn)金額分別不應(yīng)高于所包含的本規(guī)范中的相應(yīng)中毒疾病累計(jì)保險(xiǎn)金額的30%。個(gè)人感覺，可能只規(guī)范了這3種輕癥的限額，具體看保險(xiǎn)公司新規(guī)后的產(chǎn)品模式。重點(diǎn)5：輕癥賠付比例上限為30%目前很多輕癥的賠付比例已經(jīng)達(dá)到了45%，而這次規(guī)定了輕癥賠付上限為30%的話，可以讓現(xiàn)在有45%輕

9、癥賠付比例的保險(xiǎn)公司節(jié)約一部分成本，反之也會(huì)讓以后購(gòu)買保險(xiǎn)的消費(fèi)者減少了一部分賠付金額。主要有以下三點(diǎn)嚴(yán)重惡性腫瘤確診方式調(diào)整，原來表述是經(jīng)病理學(xué)檢查，現(xiàn)在變更為經(jīng)組織病理學(xué)檢查。 重點(diǎn)6：嚴(yán)重惡性腫瘤調(diào)整保障內(nèi)容或減少在重疾以及輕癥條款里，均明確表示剔除IDC-0-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0、1、2范疇例如原位癌、交界性腫瘤等。甲狀腺保障額度降低以后重疾險(xiǎn)并不是不管甲狀腺癌了，而是TNM分期為I期的甲狀腺癌，從重疾會(huì)調(diào)整成為輕癥。在目前的話，甲狀腺癌是全部算成了重疾，而現(xiàn)實(shí)是很多甲狀腺癌花幾萬(wàn)塊動(dòng)個(gè)手術(shù)就痊愈了，這樣子無(wú)形增加了保險(xiǎn)公司很多成本。所以，這一次把一些高發(fā)的，稍微輕度一點(diǎn)的，算成了輕癥，按照輕癥的賠付比例來進(jìn)行賠付。（發(fā)病率約占95%的甲狀腺癌均是TNM1級(jí)以及以下）而一些發(fā)病率不高，但是更加嚴(yán)重的，還是按照重疾賠付。（發(fā)病率約占5%的甲狀腺癌均是TNM1級(jí)以上） 結(jié) 論整體來說，這次重疾新規(guī)第二版比3月發(fā)布的新規(guī)第一版相比，還是有很大的進(jìn)步，其中個(gè)人認(rèn)為最大的進(jìn)步來自于監(jiān)管機(jī)構(gòu)愿意根據(jù)