血透護(hù)理-PPT課件

1、1血透護(hù)理2血透是什么?血透有什么作用?3 血液透析（Hemodialysis ），簡(jiǎn)稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并且達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。 注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis來自希臘語(yǔ)，意思是釋放出某些物質(zhì)。 45“人工腎”-替代腎臟血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。 6排泄對(duì)機(jī)體有害的代謝產(chǎn)物維持水代謝平衡維持人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡協(xié)助維持血壓產(chǎn)生促紅素影

2、響Ca在骨胳上的沉積維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡血液透析可替代腎臟的部分功能7排泄體內(nèi)廢物8維持體內(nèi)水平衡9維持體內(nèi)酸堿度的平衡10維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡11維持血壓平穩(wěn)12產(chǎn)生促紅素(EPO)13影響體內(nèi)鈣的吸收沉積腎病患者患有鈣/磷不平衡會(huì)導(dǎo)致骨頭脫鈣繼而骨脆。因此腎病患者需要一個(gè)有計(jì)劃的飲食餐單，同時(shí)亦需要服用磷結(jié)合藥物及維生素D作補(bǔ)償。透析治療有助清除過多的磷。 14對(duì)肌體有害的代謝產(chǎn)物水代謝平衡人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡協(xié)助維持血壓產(chǎn)生促紅素影響Ca在骨胳上的沉積人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡腎臟的部分功能15如果腎臟出了問題?1,急性 2,慢性 3,萎縮,壞死16當(dāng)腎功能退化，可以利用量度肌酸酐清

3、除率的下降去監(jiān)測(cè)。當(dāng)肌酸酐清除率下降時(shí)，血液中的肌酸酐濃度便會(huì)上升。當(dāng)肌酸酐清除率減少至5毫升每分鐘時(shí)，便需要開始腎取代(血液透析)治療。 引起腎衰竭的原因 先天性疾病 系統(tǒng)性疾病 腎硬化疾病 慢性腎孟炎 慢性腎小球腎炎 糖尿病 其它 17 血透的適應(yīng)癥：(1)尿毒癥綜合征。 (2)容量負(fù)荷過重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。 (3)尿毒癥并神經(jīng)、精神癥狀。 (4)尿毒癥性心包炎。 (5)血尿素氮28mmo1L，血肌酐530840mo1L。 (6)Ccrl0mlmin。 (7)血鉀65mmolL。 (8)HCO3一68mmolL(15% voI)。 (9)尿毒癥性貧血，Hb60gL，HCT80m

4、gL。 急癥透析指征:(1)高鉀血癥。 (2)肺水腫。 (3)尿毒癥腦病。 (4)尿毒癥心包炎。18 血透是如何代替 腎臟功能的？透析過程： 透析開始時(shí)，將患者的血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動(dòng)脈管道、去泡器，到達(dá)透析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進(jìn)行逆流交換，交換后的透析液進(jìn)入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經(jīng)過去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以達(dá)到“清洗”的目的。 19“半透膜”透析是指溶質(zhì)通過半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運(yùn)動(dòng)。血液透析包括溶質(zhì)的移動(dòng)和水的移動(dòng)，即血液和透析液在透析器(人工腎)內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過多的電解質(zhì)向透析液移動(dòng)

5、，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動(dòng)。臨床上用彌散現(xiàn)象來分離純化血液使之達(dá)到凈化目的的方法即為血液透析的基本原理。 20脫水 - 通過超濾原理，透析簿膜兩邊之間形成壓力梯度來脫水(液體從高壓區(qū)流向低壓區(qū))。 開始 - 血液中含有廢物及多余液體。 清除溶質(zhì) - 由于血液和透析液之間的濃度梯度不同(溶質(zhì)從高濃度區(qū)擴(kuò)散到低濃度區(qū))，溶質(zhì)會(huì)透過壙散而通過簿膜。 結(jié)果 - 血液比透析前清潔，表示血液中含有較少可擴(kuò)散廢物，而血液容量也達(dá)致正常水平。+血透的運(yùn)輸原理 21透析器內(nèi)的脫水情況。白色箭頭表示血液區(qū)域內(nèi)的壓力(正壓)及透析液區(qū)域內(nèi)的壓力(負(fù)壓)。制造出來的壓力梯度，即跨膜壓(TMP)，促使血液中

6、的液體進(jìn)入透析液。這幅圖省略了膠體滲透壓。超濾脫水 跨膜壓透析液區(qū)域壓力血液區(qū)域壓力血液區(qū)域透析液區(qū)域由于透析液區(qū)域的壓力是負(fù)壓，跨膜壓可以下列方式表示: 22擴(kuò)散作用清除溶質(zhì) 血流速(QB)和透析液流速(QD)不斷地維持溶質(zhì)進(jìn)入和離開透析器這置換過程。這樣制做出一個(gè)持續(xù)的濃度梯度差，可讓溶質(zhì)隨著擴(kuò)散作用有效地進(jìn)行置換。 血流速透析液流速23當(dāng)增加血流速或透析液流速時(shí)，細(xì)小的溶質(zhì)(低分子量)的擴(kuò)散置換能力便會(huì)增強(qiáng)，但對(duì)較大的溶質(zhì)(較高分子量)來說，提高流速卻沒有太大幫助。大型溶質(zhì)的置換主要取決于簿膜的特性。 擴(kuò)散溶質(zhì)清除與分子大小增加溶質(zhì)大小 血流速或透析液流速 溶質(zhì)清除24溶質(zhì)的交換 1.

7、血液中的廢物必須清除。透析液完全沒有包含這些廢物。2. 必須把一些血液里過多的電解質(zhì)清除，如鈉和鉀，以期重建血液的正常生理水平。為達(dá)致這目的，透析液中的濃度必須跟正常血液中的濃度相等或稍低。 3. 尿毒性血液中的緩沖劑(酸堿)濃度一般過低，因此必須補(bǔ)充緩沖劑。透析液中的緩沖劑濃度必須比正常血液中的濃度為高。 電解質(zhì)廢物緩沖劑透析液中濃度透析液中濃度透析液中濃度血液中濃度血液中濃度血液中濃度25透析液里的電解質(zhì) 理想的透析液電解質(zhì)成份必須跟血液的電解質(zhì)成份相近。由于透析期間需要大量補(bǔ)充緩沖劑，所以緩沖劑(HCO3- 碳酸氫鹽)的濃度在透析液中較高。補(bǔ)充說明: 濃度的標(biāo)準(zhǔn)單位是毫摩爾/公升(mmo

8、l/l)，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)單位毫克當(dāng)量/公升(mEq/l)。此單位與毫摩爾/公升相關(guān)，但也決定于離子的電荷。因此，1毫克當(dāng)量/公升的鈉離子(Na+，一個(gè)正電荷)相等于1毫摩爾/公升，而1毫克當(dāng)量/公升的鈣離子(Ca2+，兩個(gè)正電荷)相等于0.5毫摩爾/公升。血液透析液鉀 鉀 鈉 鈉 氯 氯 正離子 負(fù)離子 負(fù)離子 正離子 鈣 鈣 鎂鎂醋酸鹽碳酸氫鹽碳酸氫鹽蛋白質(zhì) 有機(jī)離子26新陳代謝所產(chǎn)生的酸是由碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)中和的，以維持體內(nèi)的酸堿平衡。所產(chǎn)生的二氧化碳會(huì)經(jīng)肺部排出身體，而水份則經(jīng)尿液排泄。腎臟會(huì)再生碳酸氫鹽來補(bǔ)充已消耗的份量。 酸碳酸氫鹽二氧化碳碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng) 27醋酸鹽比對(duì)碳酸氫鹽 透

9、析期間，緩沖劑由透析液輸送到血液。醋酸鹽本身不能直接起著生理緩沖劑的作用。醋酸鹽先得在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝，才能產(chǎn)生碳酸氫鹽。而如使用碳酸氫鹽透析液，可直接用來調(diào)整酸堿平衡。 細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝醋酸鹽碳酸氫鹽碳酸氫鹽碳酸氫鹽透析醋酸鹽透析28澄清一個(gè)概念：凈化過程是在機(jī)外的透析器內(nèi)完成，而血液并不進(jìn)入機(jī)器，血透機(jī)僅僅為此過程提供相應(yīng)的條件 中空纖維型透析器 (簡(jiǎn)稱濾器)中空纖維血液流入血液流出 (回身體)(從洗腎機(jī)) 透析液流入濾器 透析液流出濾器 (回洗腎機(jī))濾器頂蓋濾器頂蓋內(nèi)空心纖維的切面29血透的禁忌癥(1)嚴(yán)重心功能不全。(2)嚴(yán)重心律失常。(3)有明顯出血傾向。(4)出現(xiàn)休克或血壓偏低，收縮壓

10、低于10.6kPa(80mmHg)。(5)近期大手術(shù)患者。30血透的并發(fā)癥：即刻并發(fā)癥 每次血透過程中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。 (一)失衡綜合征： 常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。 (二)低血壓：血透最常見的并發(fā)癥。發(fā)生原因包括有效血容量減少，超濾過多過快，自主神經(jīng)病變，血管收縮降低，心鈉素水平過高以及降壓藥

11、物影響等。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識(shí)喪失。 (三)低氧血癥：多見于醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內(nèi)的代謝及其降低血中CO2和HCO3濃度有關(guān)。透析膜生物相容性差可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞聚集影響換氣功能，也是產(chǎn)生低氧血癥的一個(gè)重要原因。臨床表現(xiàn)多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現(xiàn)缺氧癥狀，甚至誘發(fā)心絞痛及心梗。治療上予鼻導(dǎo)管吸氧即可。預(yù)防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液并使用生物相容性好的透析器。 治療主要是迅速補(bǔ)充血容量，同時(shí)減慢血流量，減少或暫停超濾。預(yù)防措施包括透析器預(yù)充，血流量由小漸大，采用序貫透析或高鈉透析，并囑患者控制透析間期體重增加以減少

12、超濾量。34 (四)心律失常：常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復(fù)使用低鉀或無鉀透析液。溶血時(shí)可產(chǎn)生高鉀血癥從而誘發(fā)心律失常，但相當(dāng)罕見。透前使用洋地黃類藥物的患者由于透析中血鉀濃度下降及酸堿度變化，可發(fā)生洋地黃中毒誘發(fā)心律失常。防治措施有：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴(yán)格限制透析患者洋地黃類藥物的使用，以及使用含鉀3.0mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常時(shí)可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。 即刻并發(fā)癥(五)心包填塞：血透中及透后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上由于應(yīng)用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：血壓進(jìn)行性下降，伴休克征象；頸靜脈怒張、肝大、

13、奇脈、中心靜脈壓升高；心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；B超見心包大量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，并嚴(yán)密觀察病情變化。 填塞癥狀嚴(yán)重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預(yù)防措施主要是對(duì)疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無肝素透析。 37即刻并發(fā)癥 (六)溶血：多由透析液失常及透析機(jī)故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時(shí)患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩躁，可伴嚴(yán)重腰痛及腹部痙攣，嚴(yán)重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲

14、引起者還可同時(shí)出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血?jiǎng)t僅表現(xiàn)為貧血加重。 (七)空氣栓塞：由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。一次進(jìn)入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時(shí)主要引起腦栓塞，臥位時(shí)主要引起肺動(dòng)脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。 (八)腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。 (九)硬膜下血腫：常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類似，但更為持久。頭部CT可明確診斷。治療上以內(nèi)科保守治療為主，710天內(nèi)須繼續(xù)透析

15、者應(yīng)行無肝素透析或改為腹膜透析。 39遠(yuǎn)期并發(fā)癥血透技術(shù)使慢性腎衰患者生存期明顯延長(zhǎng)，然而血透并非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除體內(nèi)尿素癥毒素、不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂、也不能替代腎臟內(nèi)分泌功能。隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，毒素積累，代謝紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)所引起的問題逐漸加重，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存時(shí)間。 1、高血壓：主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原因引起。治療首先應(yīng)限制水鈉攝入，注意保持干體重，75%患者可控制血壓。無效者可加用降壓藥物，ACEI類及鈣通道阻滯劑為首選3%5%患者為難治性高血壓，改行腹透或血液濾過可能有效。 2.

16、 左心功能不全：其病因除高血壓、水鈉潴留外，還與貧血、酸中毒、內(nèi)瘺、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。充分透析脫水，保持干體重是主要治療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。 3. 冠脈疾病：多由原有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上過度超濾造成冠脈缺血引起?？刂聘哐獕?、高血脂，糾正貧血，保持透析間期體重避免過多脫水等可有效預(yù)防其發(fā)生。治療與非透析患者相同。透析中發(fā)生心絞痛者，應(yīng)減慢血流量，停止超濾，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應(yīng)予擴(kuò)容。處理無效者應(yīng)予停止血透再行治療。反復(fù)發(fā)作者可改行腹透或血液濾過。 41遠(yuǎn)期并發(fā)癥 4. 心包炎：透析開始后2周內(nèi)出現(xiàn)的心包炎稱早期心包炎，2周后出現(xiàn)的 稱遲發(fā)性

17、心包炎，發(fā)病機(jī)制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛癥狀及心包摩擦音，加強(qiáng)透析可有效治療。遲發(fā)性心包炎多無癥狀，僅在透析中反復(fù)發(fā)作低血壓，部分加強(qiáng)透析有效，部分需改行腹透。 5. 肺水腫：多由于水負(fù)荷過重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血癥和肺毛細(xì)血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善癥狀。嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，充分透析及糾正低蛋白血癥可有效預(yù)防。 6. 胸腔積液：滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、腎綜、感染等引起，部分為原因不明的特發(fā)性尿毒癥性胸腔積液。治療應(yīng)加強(qiáng)透析和超濾，糾正低蛋白血癥，改善全身狀態(tài)，必要時(shí)行胸穿抽液治療。 7. 消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。

18、多由尿毒素潴尿損害自主神經(jīng)造成胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂；胃泌素代謝異常導(dǎo)致胃酸分泌增多；貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等減弱粘膜保護(hù)因素等原因引起。治療上加強(qiáng)透析多有效，還可使用促進(jìn)胃腸活動(dòng)藥物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護(hù)劑、抗酸劑等。有消化道出血時(shí)應(yīng)注意抗凝方法的選擇。 43遠(yuǎn)期并發(fā)癥 8. 腸缺血、腸梗死：高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見病和倍他樂克、血管擴(kuò)張劑等常用藥物均可減少腸道血流，一旦超濾過多，即可誘發(fā)腸缺血及腸梗死。表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。早期快速補(bǔ)充血容量可緩解腸缺血，如無效應(yīng)懷疑腸梗死，一旦明確診斷即應(yīng)手術(shù)治療。 9. 肝臟疾?。貉富颊哂捎谀I性貧血而反復(fù)輸血，增加了乙肝和丙

19、肝感染率，可致鐵質(zhì)于臟臟沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積于肝臟造成損害。血透患者肝損害時(shí)黃疸少見，且消化通癥狀被尿毒癥掩蓋，難以早期發(fā)現(xiàn)。治療重在預(yù)防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用鋁制劑等。 10. 透析相關(guān)性腹水：絕大部分發(fā)生于曾行腹透的患者，其原因包括水鈉潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應(yīng)排除結(jié)核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質(zhì)激系治療等。腎移植是解決頑固性腹水的根本方法。 11. 貧血：腎促紅細(xì)胞素(EPO)產(chǎn)生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細(xì)胞破壞

20、增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。EPO是治療腎性貧血的主要手段，一般 3000u皮下注射23次/周，HCT達(dá)到3033%時(shí)可減少劑量并保持HCT于此值，其它治療包括加強(qiáng)透析，補(bǔ)充造血原料，減少透析失血等，嚴(yán)重貧血可少量輸血。 44 12繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨病：一般認(rèn)為血透患者由于鈣磷代謝紊亂、活性維生素D3缺乏以及酸中毒等可引起繼發(fā)性甲旁亢(2-HPT)，而2-HPT導(dǎo)致破骨細(xì)胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關(guān)節(jié)腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉(zhuǎn)移性鈣化及肌腱斷裂等。診斷多依靠臨床癥狀、血鈣、血磷、I-PTH濃度及骨X線表現(xiàn)等。骨活檢是診斷腎性骨病

21、的金指標(biāo)。治療主要是補(bǔ)充活性維生素D3，其它還可行血液灌流及手術(shù)切除甲狀旁腺等。 13泌尿生殖系統(tǒng)：血透患者泌尿系結(jié)石、感染、惡性腫瘤及陽(yáng)痿、性欲減退等發(fā)生率均明顯增高。此外獲得性腎囊腫多見，其由腎臟本身病變引起，與透析無關(guān)，可并發(fā)出血、感染及惡變。治療均為對(duì)癥，嚴(yán)重時(shí)予腎切除。 14神經(jīng)系統(tǒng)：主要由鋁中毒，尿毒癥毒素、甲狀旁腺激素潴留，維生素、微量元素缺乏，水電解質(zhì)紊亂等因素引起。中樞病變表現(xiàn)為注意力障礙、淡膜、妄想、智力衰退，重者有語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)障礙，甚或痙攣，癡呆。周圍神經(jīng)病變重要表現(xiàn)為深淺感覺障礙，晚期少數(shù)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙甚至弛緩性癱瘓。自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為低血壓，性功能紊亂，汗腺分泌失調(diào)，

22、胃腸功能紊亂等。治療包括避免鋁接觸，加強(qiáng)透析，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血等，必要時(shí)改行血濾或腹透。腎移植是最為有效的方法。 15皮膚：主要表現(xiàn)為皮膚色澤變化、瘙癢、干燥、毛發(fā)指甲變化及口腔病變等。其中部分加強(qiáng)透析有效，大部分只能對(duì)癥處理，無特殊治療。遠(yuǎn)期并發(fā)癥45血透護(hù)理(1)透析前的護(hù)理：透析治療是一非生理性狀態(tài)，患者在此階段會(huì)產(chǎn)生心理不平衡，一是認(rèn)為病情惡化，二是對(duì)血透本身的恐懼，對(duì)預(yù)后失去信心，故此階段內(nèi)心理護(hù)理顯得尤為重要，應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚，并向患者本人和家屬充分解釋血透治療的原理及效果，講解相關(guān)血透知識(shí),有效利用患者家庭的支持，必要時(shí)請(qǐng)接受透析治療療

23、程較長(zhǎng)、效果較好的患者幫助解釋，以取得病人密切配合。盡管透析可維持患者的生命，但堅(jiān)持長(zhǎng)期透析治療的患者仍會(huì)逐漸意識(shí)到自己的身體狀況，會(huì)因其他原因而產(chǎn)生一些危機(jī)，而護(hù)士就應(yīng)該是患者焦慮、憤怒、或恐懼友好的承擔(dān)者，與患者進(jìn)行誠(chéng)懇交談,認(rèn)真傾聽患者的心理感受, 使患者在身心和諧的狀態(tài)下以輕松愉悅的心情以及更積極的心態(tài)接受血透治療。 護(hù)士必須熟悉每位患者的特點(diǎn)，制定不同的護(hù)理計(jì)劃?；颊叩娘嬍?、透析方案及用藥，形成一個(gè)相關(guān)的整體。如當(dāng)飲食變動(dòng)時(shí)，透析方案也應(yīng)作相應(yīng)的變動(dòng)。每次透析前要測(cè)體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活動(dòng)度，血紅蛋白等，以了

24、解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白50g/L應(yīng)輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透；透析前應(yīng)檢查透析器各部件的運(yùn)輸是否正常。47 (2)透析時(shí)患者應(yīng)每隔3060分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應(yīng)每隔1530分鐘記錄一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)處理。同時(shí)，按記錄結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析方案。在透析中可發(fā)生出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好心肺復(fù)蘇的一切準(zhǔn)備工作。透析中應(yīng)密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可

25、。透析液顏色變紅說明發(fā)生了破膜應(yīng)立即停透并更換裝置。血透護(hù)理48 （3）透析后須測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要時(shí)查Ca2+ 、P3-以決定透析效果，有無電解質(zhì)紊亂，并做相應(yīng)調(diào)整，同時(shí)為下一次制定透析方案做準(zhǔn)備。在兩次透析間隔期準(zhǔn)確記錄液體的出入量是極其重要的，據(jù)此可使患者有適當(dāng)?shù)囊后w攝入而又不致于過度增加液體負(fù)荷而發(fā)生充血性心力衰竭。透析治療開始后患者往往有一錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，即血透可完全滿足患者清除代謝產(chǎn)物的需要，故不加限制地進(jìn)食和飲水。因此當(dāng)患者進(jìn)入規(guī)律性透析時(shí)應(yīng)考慮到其腎功能狀況，透析次數(shù)及間隔時(shí)間的長(zhǎng)短和透析液的組成等來制定適合患者狀況

26、的食譜。予以低鹽低鉀高維生素適量蛋白和充足熱量的飲食。規(guī)定血透患者應(yīng)給予蛋白質(zhì)每日每公斤體重1g左右，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要占50%以上，熱量35kcal/kg體重才能滿足機(jī)體活動(dòng)和治療的需要，蔬菜及水果應(yīng)有一定限量以避免攝入過多鉀，但應(yīng)補(bǔ)充維生素B1、B6葉酸等。 盡管患者頻繁透析，仍需限制液體的入量。對(duì)無尿患者一般規(guī)定每日入液量約為1000ml。體重變化是推測(cè)患者能否遵守所需食譜的一個(gè)相當(dāng)精確的指標(biāo)，患者應(yīng)在每24小時(shí)內(nèi)體重增加不超過0.5kg，體重增加過多提示飲水過多或體內(nèi)有過多液體潴留。 由于毒性產(chǎn)物及廢物的蓄積，患者可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，護(hù)士在注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)及其它神經(jīng)體征的同時(shí)，要做好

27、腦病的防護(hù)工作，如加床檔、約束帶等。并做好患者的生活護(hù)理，心理護(hù)理。 血透的病人用藥很多，而藥物大部分經(jīng)肝或腎臟排泄，所以應(yīng)避免使用腎毒性藥物。 在透析中還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。做好透前、透后機(jī)器、器械及透析器的消毒；保持內(nèi)、外瘺局部清潔、干燥；非透析人員接送患者應(yīng)戴口罩、帽子。50動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理 首先應(yīng)向患者講明瘺管的位置、重要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和如何保護(hù)，出現(xiàn)問題時(shí)要通知醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理。局部要保持清潔，做各種活動(dòng)時(shí)均應(yīng)小心、衣著勿過緊，外瘺管勿扭曲、受壓、脫開，注意瘺管處有無滲血、出血。護(hù)士也應(yīng)經(jīng)常檢查硅膠管和連接部的松緊情況，不合作的病人以?shī)A板固定，防止因接管脫落而引起大

28、出血。有滲血時(shí)及時(shí)更換敷料，如遇管子脫落，可用無菌止血鉗夾住滑出端或扎上止血帶并加壓包扎，及時(shí)請(qǐng)外科處理。其次注意勿在瘺管所在肢體上輸液、測(cè)血壓等，以防止阻塞。在平時(shí)護(hù)理過程中，應(yīng)經(jīng)常聽診血管雜音，觀察硅膠管的色澤。若顏色深淺不一、血清分離、波動(dòng)消失，溫度低均提示外瘺阻塞。應(yīng)立即用肝素加生理鹽水沖管或用尿激酶10000u溶解于10ml生理鹽水中緩慢注入瘺管內(nèi)，反復(fù)抽吸，每次注入量不大于3ml。靜脈端阻塞處理時(shí)應(yīng)十分慎重，以防栓子從靜脈端進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)生栓塞。 第三要保持造瘺口局部清潔干凈。如有膿性分泌物或局部紅、腫應(yīng)及時(shí)處理，定時(shí)局部消毒、換藥，積極控制感染擴(kuò)散，防止發(fā)生敗血癥，同時(shí)應(yīng)做血培養(yǎng)。

29、第四內(nèi)瘺管每次透析均需穿刺，兩穿刺點(diǎn)間距離應(yīng)在10mm左右，每次穿刺時(shí)應(yīng)避開明顯的疤痕，可選擇靠近前一次穿刺點(diǎn)的部位，拔針后應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘以上，以免出血。52并發(fā)癥的護(hù)理(1)透析反應(yīng)：透析時(shí)患者熱源反應(yīng)常始于透析后5075分鐘，患者畏寒不適、體溫升高，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐；部分患者透前緊張。所以除對(duì)癥處理外應(yīng)注意心理護(hù)理；在剛開始透析時(shí)透析時(shí)間宜短，逐漸過渡，第一次2小時(shí)左右，后逐漸延長(zhǎng)，經(jīng)12周誘導(dǎo)，可進(jìn)入規(guī)律透析。(2)透析失衡綜合征：可發(fā)生在透析結(jié)束前或透析后。主要癥狀有頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐、血壓升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視力模糊，震顛，甚至抽搐，昏迷而導(dǎo)致死亡。其病因尚未完全明

30、了，初步認(rèn)為是血透后患者血中代謝產(chǎn)物下降速度快，而肌酐、尿素氮等通過血腦屏障較緩慢，導(dǎo)致滲透壓的不同，引起腦水腫，顱壓升高，以及血液與腦脊液氫離子濃度差等引起的一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其護(hù)理措施首先是安慰病人使之平靜，臥床休息；其次建立靜脈通路，靜脈滴注葡萄糖、右旋糖酐、新鮮血液等；再者予對(duì)癥處理，如降顱壓等。(3)心血管并發(fā)癥：血透患者心血管主要并發(fā)癥有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭高血壓、腦出血等。病人還可出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓，可補(bǔ)充生理鹽水、白蛋白、血漿等，其它相應(yīng)處理可參考 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，血液透析已成為治療慢性腎衰尿毒癥者的重要療法。而血透病人的護(hù)理在適應(yīng)現(xiàn)狀、延緩病情進(jìn)展等方面起著重要作用。54心理護(hù)理保持良好情緒，因精神因素能影響維持性血透（慢性腎衰竭需作長(zhǎng)期血透）患者的存活時(shí)間；因此，血透病人特別是維持性血透者要