2022年心臟康復知識（全文）

1、2022年心臟康復知識（全文）當前，心臟康復已成為公認有效的心血管疾病二級預防以及優(yōu)化功能 狀態(tài)的中心干預措施。尤其是隨著人口老齡化、危重癥救治成功率增長， 適宜心臟康復的人群不斷增加，這既是機遇也是挑戰(zhàn)。今年年初progress in cardiovascular disease（2021 年影響因子：8.194 , JCR 分區(qū) Q2 ） 發(fā)表了關于心臟康復的一期?？．斊谝还?9篇文章，其中1篇是主編 的述評，其余18篇從不同角度對心臟康復進行總結和展望。本期的特邀 主編Richard A. Josephson ,是美國凱斯西儲大學醫(yī)學部主任Case Western Reserve Un

2、iversity, School of Medicine, Directoro 個人 H 指 數(shù)28，較高貢獻在2016至2020年，是比較活躍的研究者，心臟康復是 他的主要研究方向之一。開篇的述評文章題目Cardiac rehabilitation2022來自主編 Josephon教授。主編希望本期雜志為臨床醫(yī)師和研究者提供有用資源， 為此邀請了各個領域的經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生或研究者，希望通過這些總結 和展望促進心康的發(fā)展。他在文章中指出，一提到心康的未來發(fā)展方向， 大家想到的或者正在進行的是通過視頻、APP和許多商業(yè)企業(yè)（如蘋果）提 供的技術。但他重申，心康面對的許多患者是復雜而脆弱的，定制

3、的個 體化的干預仍然是我們需要關注的重點。運動一直是心康的核心和必要 組成部分，但心康更是一個真正的多學科項目，需要在行為治療和營養(yǎng)等 領域的專業(yè)人士的共同努力。如何提高心康的普及率和執(zhí)行率依然是難題。18篇文章大致分為5個方向:1、不同類型疾病的康復；包括不同心 衰表型的康復、外周動脈疾病康復、肺康復（COPD/限制性肺病/肺血管 疾?。?、運動相關研究，包括心肺適能，運動強度、模式、形式研究, 共6篇，占比最多；3、特殊患者群體：女性，老年，LVAD ,心臟移植 患者康復；4、其它，包括心理，健康行為；5、心臟康復模式研究，中低 收入國家，也就是資源不足情況下的心臟康復、雜交/聯(lián)合心臟康

4、復等。筆者最感興趣的是基于不同心衰表型的心臟康復，以及運動康復的部分內(nèi) 容。一、首先心衰各種心臟疾病的終末階段，是心血管病最后的戰(zhàn)場。關于心康在射血分數(shù)減低心衰（HFrEF ）中的安全性和有效性，循證 證據(jù)充足，有大規(guī)模RCT研究證據(jù)（HF Action研究工而對射血分數(shù)保 留的心衰（HFpEF ）的運動訓練，還需要更多的研究，特別是基于潛在的 不同表型的H FpEF患者康復。據(jù)統(tǒng)計大約一半的心衰患者確診為HFpEF, 不僅發(fā)病率高,死亡率也很高，5年死亡率約為75%O很多對HFrEF有 效的藥物治對HFpEF患者作用有限。原因之一可能是因為HFpEF患者代 表了一個異質(zhì)性人群，不同的病理生理

5、特征導致不同的HFpEF表型。一 般來說，HFpEF患者往往是女性、高齡，合并高血壓、肥胖、葡萄糖耐量 異常、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)和房顫等。每一種共病都可能是病因或 促進病情進展，但同時也可以作為治療的潛在靶點。同樣也是因為這種 異質(zhì)性，類似藥物治療，運動康復治療也應該是個體化的量體裁衣的過程。1、在老年人和慢性疾病中都很常見的肌少癥，主要指骨骼肌質(zhì)量、 力量和功能的喪失,據(jù)統(tǒng)計，20%的HFpEF患者有骨骼肌減少癥，而瘦 體重減少是運動能力下降的獨立預測因子。肌少癥的機制是多因素的，尚 未完全闡明。已有研究表明骨骼肌減少與炎癥標志物IL-6、CRP、TNF-a 的增加以及血糖控制失調(diào)

6、相關。這些炎癥標志物在自然細胞衰老中也會出 現(xiàn)，但在心衰患者中可能通過“炎癥”加速了這一過程。而力量/抗阻訓練可 能對骨骼肌減少和心力衰竭有效。今年ACC發(fā)布的REHAB-HF研究中， 入選急性代償性心衰的老年衰弱住院患者接受綜合鍛煉方案，包括平衡、 移動、耐力、力量練習，在規(guī)范康復3個月后，6分鐘步行距離和生活 質(zhì)量明顯改善。該研究中的患者高齡，合并癥多，醫(yī)療負擔重，死亡率高， 目前常規(guī)的治療手段均不能改善預后，康復訓練可能是解決此問題的鑰匙 之一。2、肥胖是HFrEF和HFpEF共同的危險因素，并且其本身與多種其他 可導致HF的共病相關，如高血壓和OSAo心衰患者的體能和能量消耗 往往較低

7、，會導致體重的過度增加和肥胖。肥胖患者經(jīng)常有左心室肥厚 和動脈硬化。伴隨的OSA也可導致交感神經(jīng)激活。以上因素在心力衰竭 的惡化起重要作用。使用身體成分，而不是體重指數(shù)能更好地預測心血 管風險，最近的研究發(fā)現(xiàn)BMI正常但脂肪量增加的患者心血管并發(fā)癥的風 險增加。研究證實通過有氧和抗阻訓練進行減肥，增加肌肉力量，可以 明顯改善左室重構，并且左室質(zhì)量的變化與體重減輕呈線性關系，提示左 室質(zhì)量逆轉不需要體重減輕的閾值。3、房顫、變時性不良以及負性變時藥物的使用，都會影響心衰患者 的運動能力。中等強度耐力i） I練已被證明可以減少陣發(fā)性房顫患者的房顫 時間。此外,2016年American Heart

8、 Journal發(fā)表的RCT研究證實 消融術后患者的運動訓練可以顯著降低房顫負荷，同時可以改善癥狀和生 活質(zhì)量。Journal of Personalized Medicine（2021 年影響因子 4.9 ） 的綜述，總結了 21項關于房顫運功康復的文章，建議每周360-720 met- 分鐘的最低運動閾值，對應于每周60-120分鐘中等至高強度的運動。雖 然極端的運動（如優(yōu)秀的耐力運動員）與房顫發(fā)生增加有關，但在心衰患者 中幾乎沒有可能達到這一強度。準確評估運動強度以及監(jiān)管下的有計劃的 實施康復計劃有助于合并房顫心衰患者的康復。4、肺高壓。這類患者臨床表現(xiàn)差異大，絕大多數(shù)以活動后胸悶、氣

9、短及右心功能不全為主要特征，對運動的耐受性明顯降低。運動不耐受的 病理生理機制表現(xiàn)在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、肌肉等多個系統(tǒng)。個體化運動康 復治療對病情穩(wěn)定的肺高壓的患者有明顯的臨床獲益，有助于提高其運動 耐量、心肺功能和生活質(zhì)量。2019年歐洲呼吸病協(xié)會ERS頒布了嚴重 慢性肺高壓運動康復指南，通過對接近600例的肺高壓患者研究結果的總結，給出肺高壓運動指導，強調(diào)心率、自我感覺、血氧飽和度監(jiān)測，以 保障患者的安全?？傊?，針對不同心衰表型的患者，確定個性化的運動療法十分有必要。 對高齡、衰弱患者的平衡和力量訓練，對肥胖患者的間歇高強度訓練，以 及通過力量練習減脂增肌等，個體化的方案才能最大獲益。未來的

10、研究 方向，包括1、高強度運動對HFpEF是否能帶來更多獲益？因為既往 HPpEF中肺高壓、變時功能不全常常被認為不適宜高強度運動，并且在衰 弱患者中，即使很輕的運動也可能已經(jīng)達到高強度。2、數(shù)字醫(yī)療、可穿 戴設備、VR技術進步，HFpEF患者居家康復的有效性及安全性如何。3、 基于電子醫(yī)療數(shù)據(jù)管理，更進一步明確不同運動類型對不同表型、不同病 生理基礎心衰的效果。二、運動康復的總結及進展運動康復改善心肺適能（CRF ）,心肺適能是心臟康復最重要的衡量指標之一,是人體健康狀況的反應，可通過機體在運動中攝取氧氣的效率而 進行評估。CRF與死亡率密切相關,CRF高的人群死亡率更低，CRF的改 善伴隨

11、著預后的改善據(jù)統(tǒng)計每1個MET改善與全因死亡的風險降低13% 相關。2016年美國心臟病學會AHA建議將CRF作為第五生命體征。運 動訓練項目對改善CRF有重要作用，近年來間歇高強度運動的作用越來越 受到重視。1、高強度訓練。中等強度指較大運動能力的40% to 59%，或較大 心率的55% - 69% HR或3.0-5.9METS對應的活動。高強度指較大運 動能力260% ,或較大心率的70%-89%，或2 6 METs。需要注意的是 盡管運動強度6Mets作為運動強度的界值被廣泛應用，但這一閾值來自 于人群研究，它是絕對強度而非相對強度，在實踐中需要個體化分析，要 按照運動的能量消耗占個體

12、的功能狀態(tài)的程度來確定。雖然新的研究不斷出現(xiàn)，作為缺血性心臟病患者的康復治療，間歇高 強度訓練（HIIT ）優(yōu)于中等強度連續(xù)訓練（MICT）的尚未達成共識。原 因是應全面量化比較臨床結局的指標包括有氧運動的改善、靜息和運動血 流動力學反應的改變、心血管疾?。–VD ）危險因素的改變和心血管功能 的測定。已發(fā)表的研究很少全面評估這4方面指標，尤其常常在量化基 線心功能方面數(shù)據(jù)缺乏，或者是兩種訓練方法都可以改善，統(tǒng)計學優(yōu)勢并 不明顯。而且如果用總能量消耗矯正,HIIT并不優(yōu)于MICTO未來可以開 展直接測定訓練前后的心血管功能的代謝改變或影像學技術，明確HIIT 和MICT的不同影響。心血管危險因

13、素控制方面，雖然這些初步研究表明 HHT可能提供額外心臟保護益處，目前尚不清楚這種差異是否特定于某種 高強度訓練方案或某些患者群體，現(xiàn)在就得出HIIT在降低CVD危險因素 方面優(yōu)于MICT的結論也為時過早。最后還有安全性方面的考慮。目前的研究的觀察時間還不足夠長，不足以作出結論，直到亞組和高風險患者隨訪到更長的訓練時間（例如，累 計25萬患者小時)。長時間高強度運動也有不良的影響，包括增加房顫風 險、加速冠脈鈣化(CAC)等。運動通過炎癥和纖維化反應、增加休息時 迷走張力、運動時交感張力、心臟肥厚擴大等機制，促進房顫發(fā)生。2016 年Europace的一篇研究指出，2000 h的高強度耐力訓練

14、史是房顫 危險因素。高強度耐力訓練雖增加冠脈鈣化風險，比如馬拉松運動員CAC 發(fā)生率很高，但這種風險可以被心肺適能的增加抵消，所以還是鼓勵無癥 狀的患者繼續(xù)鍛煉。當久坐的人開始運動計劃時，強烈建議從輕度到中度 的強度開始，并隨著時間的推移，一般2-3個月逐漸增加強度，自我感覺 勞累程度保持在“尚且輕松到有點累程度，這個階段也被稱為“漸進式過 渡階段。理由是急性心肌梗死(AMI)的相對風險在靜息狀態(tài)下，久坐和 活動個體的基線相對風險分別為1.0和0.5。而沒有運動習慣的人突然進 行高強度運動,AMI的風險增加2100倍，每周進行1 - 2天的較高強度 運動可以顯著降低急性心肌梗死的風險，隨著每周

15、運動次數(shù)增多風險進一 步降低。除了最佳適用人群、安全性方面證據(jù)不足外，HIIT的最佳臨床實踐 方案，如何與MICT聯(lián)合，由MICT向HIIT轉化等研究尚不足。此外HIIT 的醫(yī)護與病患的比例，需要的設備，現(xiàn)有的監(jiān)測設備監(jiān)測指標是否可以保 證足夠的安全等需要進一步研究。2、抗阻訓練。心血管疾病(CVD)患者存在多層面的病理生理因素，導 致瘦體重異常，并因缺乏活動而加劇。同時骨骼肌減少促進CVD的進展， 開始了瘦體重異常和CVD之間的惡性循環(huán)。對肌少癥而言，增加肌肉含 量也就是瘦體重目前無有效藥物，而抗阻訓練是有效的。抗阻訓練應用于 心臟康復，作為改善骨骼肌健康的治療靶點，有可能逆轉這一循環(huán)。抗阻

16、 訓練可以改善運動能力，增強肌肉力量，改善身體成份，改善心血管功能， 提高生活質(zhì)量。有足夠的證據(jù)支持在心臟康復中加入抗阻訓練。目前多 數(shù)指南建議在二期心臟康復中每周完成2-3天的抗阻訓練，而不是連續(xù)每 天進行?？梢允褂闷餍颠M行主要肌肉群的不同鍛煉，這對病人來說是安 全舒適的。抗阻訓練對肌肉骨骼異常、衰弱、女性患者和年齡為65歲的 患者尤其有益。但更準確適宜的增肌訓練方案不明確。未來還可以和無創(chuàng) 測量心排血量（如:惰性氣體再呼吸，心阻抗圖，心臟核磁）和氧氣彌散（如磁 共振成像或近紅外光譜）結合，更深入了解抗阻運動對骨骼肌生理調(diào)控機制 以及營養(yǎng)需求。3、呼吸肌訓練。吸氣肌無力定義為較大吸氣壓力（m

17、aximal inspiratory pressure ,MIP ）下降，可以是絕對值下降（女性 70cmH20 , 男性80cmH2O）或相對值下降伎口，70% predicted）.檢查方法包括肺 功能測試，磁或電誘發(fā)肌壓，超聲或CT成像。在普通人群和心血管患者 中，吸氣肌無力與活動障礙、更高的心肌梗死風險以及更高的全因和死亡 率相關。呼吸肌無力也可導致運動時通氣反應異常和勞累性呼吸困難，對 普通人群以及CVD患者均具有重要的臨床意義。最近的研究表明，在吸氣肌無力的心臟康復患者中同時進行吸氣肌訓 練（IMT ）和運動訓練是一種可行的干預策略，可以優(yōu)化吸氣肌力量的增 加，以及其他臨床結果。具體來說，在HFrEF和吸氣肌無力的患者中，小 規(guī)模的RCT研究（共24例）表明同時進行IMT （30% MIP ,呼吸頻率為 每分鐘15-20次呼吸，持續(xù)30分鐘，每周7天，持續(xù)12周），與單純運 動訓練相比，更可以改善吸氣肌力量。然而，這些研究中使用的IMT方案 差異很大;,目標負荷在MIP的30 - 60%之間，訓練頻率從每天2- 3次 和每周3- 7次不等，總訓練時間從6- 12周不等。高強度IMT同樣也有 部分研究。在COPD患者中高強度”的IMT已被證明可使MIP增加約 29% , 6分鐘步