病例討論-燒傷患者的麻醉PPT課件

1、病例討論-燒傷患者的麻醉病史回顧 患者，男性，43歲 7天前大面積熱燒傷 準備全麻下行切痂植皮術(shù)燒傷如何分類 燒傷涉及的全身體表面積 皮膚受損程度 燒傷原因 熱力燒傷 電燒傷（深部組織受損嚴重） 化學燒傷燒傷如何分類 成人燒傷面積的評估 9分法：將體表面積分成多個9% 患者手掌或手背占總體表面積的1% 兒童燒傷面積的評估 參考Lund-Browder燒傷圖譜燒傷如何分類燒傷如何分類 重度燒傷（美國燒傷協(xié)會） 超過全身體表面積10%的全層燒傷（三度燒傷） 成人部分真皮燒傷（二度燒傷）面積超過25% 或嬰幼兒和老年人部分真皮燒傷面積超過20% 面部、手、足及會陰燒傷 吸入性、化學或電燒傷 燒傷前有

2、嚴重內(nèi)科疾病燒傷如何分類 燒傷患者生存率的影響因素 年齡 燒傷體表面積百分比 燒傷深度 伴有肺損傷或合并有內(nèi)科疾病燒傷如何分類大面積燒傷時肺的病理生理發(fā)生哪些改變 直接影響（吸入性肺損傷） 通常局限于上呼吸道，可導致呼吸道水腫而威脅生命 下呼吸道也可因暴露于蒸汽、煙霧和燃燒產(chǎn)生的毒氣而遭傷害 肺表面活性物質(zhì)失活可導致肺泡塌陷和肺分流 典型的癥狀與體征 第一個24小時內(nèi)可能沒有任何癥狀和體征 喘鳴、聲嘶、面部燒傷、鼻毛或睫毛燒焦、痰中或口咽部有煙灰、 呼吸窘迫、鄰近部位燃燒痕跡大面積燒傷時肺的病理生理發(fā)生哪些改變 間接影響 滲出可能波及到整個微血管系統(tǒng)，并可導致肺水腫和ARDS 環(huán)繞胸廓的燒傷可

3、降低胸壁順應(yīng)性，增加氣道峰壓 吸入CO使氧解離曲線左移，干擾組織中的氧釋放，降低氧飽和度 血液中碳氧血紅蛋白濃度增加，但動脈氧分壓、脈搏氧飽和度及皮膚 顏色通常正常 CO與血紅蛋白的親和力是氧的200倍，但吸入100%純氧可使碳氧血紅 蛋白的解離半衰期從吸入空氣時的4小時縮短至1小時以內(nèi) 使用高壓氧尚存爭議，但條件允許，可考慮應(yīng)用 含聚氨酯的物質(zhì)燃燒（如絕緣體和墻板）釋放氰化氫，其通過抑制 細胞色素氧化酶的活性進一步限制氧的攝取和利用 燒傷愈合期代謝顯著增加，氧耗和二氧化碳產(chǎn)生增加大面積燒傷對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響 燒傷后12-24h，損傷部位及微血管系統(tǒng)的滲出增加會造成 血管內(nèi)液大量轉(zhuǎn)移至組

4、織間隙，導致血管內(nèi)血容量減少和 低血容量性休克 盡管紅細胞遭到破壞，但因血容量減少，紅細胞壓積可能 會升高 血容量的減少和循環(huán)中心肌抑制物的作用使心輸出量下降 燒傷24-48小時后，毛細血管完整性恢復正常，膠體液可 停留在血管內(nèi)；組織間液重吸收、代謝需求增加和循環(huán)中 兒茶酚胺水平升高可導致高輸出性心衰，血壓與心率同時 升高或增快大面積燒傷對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響燒傷患者的電解質(zhì)如何改變 前期組織損傷引起高鉀血癥；后期由于腎排泄和胃液丟失 出現(xiàn)低鉀血癥 常用的藥物治療也可導致電解質(zhì)失衡 磺胺米隆醋酸鹽可抑制碳酸酐酶，吸收后導致高氯性酸中毒 硝酸銀可降低血鈉、氯及鉀離子水平；高鐵血紅蛋白血癥是其罕

5、見 并發(fā)癥 電燒傷產(chǎn)生的肌細胞損傷非常嚴重，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿， 導致腎衰切痂植皮術(shù)應(yīng)該用哪些項目監(jiān)測 靜脈通路 至少需要兩條大口徑的靜脈通路； 如果開放外周靜脈有困難，中心靜脈應(yīng)置入三腔導管 脈搏氧飽和度 心電圖 皮膚電極不適用時可由針式電極替代切痂植皮術(shù)應(yīng)該用哪些項目監(jiān)測 血壓 通常采用有創(chuàng)動脈血壓 備用無創(chuàng)血壓監(jiān)測，以防改變體位時有創(chuàng)動脈壓失靈 容量 中心靜脈壓 肺動脈導管：適用于心肌功能不全、持續(xù)少尿或低血壓、敗血癥患者 體溫 最好維持于38 可通過使用保溫毯、加熱燈、提高手術(shù)室溫度（24-27 ）、加熱并 濕化吸入氣體、加溫靜脈輸液等措施減少低體溫的發(fā)生這類患者氣管插管方面有什么特殊性

6、 早期氣管插管的適應(yīng)證 面罩吸氧不能糾正的低氧血癥 疑有或已經(jīng)發(fā)生上呼吸道水腫或梗阻 預(yù)計轉(zhuǎn)運途中呼吸監(jiān)測困難 注意事項 在表面麻醉及鎮(zhèn)靜下行清醒氣管插管是保障氣道通暢最安全的方法 緊急氣道梗阻或嚴重面部攣縮需行清醒纖支鏡下氣管插管 在急性復蘇期、發(fā)生膿毒血癥或使用了大劑量麻醉藥時應(yīng)謹防嘔吐 與誤吸 燒傷患者行氣管切開可能會因肺部感染而增加死亡率燒傷對麻醉藥的藥理學產(chǎn)生什么樣影響 肌松藥 去極化肌松藥（司可林） 專家建議：燒傷后24小時至燒傷皮膚完全愈合后2年內(nèi)禁用 燒傷后，肌肉的乙酰膽堿受體數(shù)目增加，離子通道持續(xù)高敏感 血鉀水平劇增，可導致心跳驟停 該反應(yīng)與燒傷面積及深度無關(guān)，持續(xù)周期尚不清楚 非去極化肌