病例討論-燒傷患者的麻醉PPT課件

1、病例討論-燒傷患者的麻醉病史回顧 患者，男性，43歲 7天前大面積熱燒傷 準(zhǔn)備全麻下行切痂植皮術(shù)燒傷如何分類 燒傷涉及的全身體表面積 皮膚受損程度 燒傷原因 熱力燒傷 電燒傷（深部組織受損嚴(yán)重） 化學(xué)燒傷燒傷如何分類 成人燒傷面積的評(píng)估 9分法：將體表面積分成多個(gè)9% 患者手掌或手背占總體表面積的1% 兒童燒傷面積的評(píng)估 參考Lund-Browder燒傷圖譜燒傷如何分類燒傷如何分類 重度燒傷（美國燒傷協(xié)會(huì)） 超過全身體表面積10%的全層燒傷（三度燒傷） 成人部分真皮燒傷（二度燒傷）面積超過25% 或嬰幼兒和老年人部分真皮燒傷面積超過20% 面部、手、足及會(huì)陰燒傷 吸入性、化學(xué)或電燒傷 燒傷前有

2、嚴(yán)重內(nèi)科疾病燒傷如何分類 燒傷患者生存率的影響因素 年齡 燒傷體表面積百分比 燒傷深度 伴有肺損傷或合并有內(nèi)科疾病燒傷如何分類大面積燒傷時(shí)肺的病理生理發(fā)生哪些改變 直接影響（吸入性肺損傷） 通常局限于上呼吸道，可導(dǎo)致呼吸道水腫而威脅生命 下呼吸道也可因暴露于蒸汽、煙霧和燃燒產(chǎn)生的毒氣而遭傷害 肺表面活性物質(zhì)失活可導(dǎo)致肺泡塌陷和肺分流 典型的癥狀與體征 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)可能沒有任何癥狀和體征 喘鳴、聲嘶、面部燒傷、鼻毛或睫毛燒焦、痰中或口咽部有煙灰、 呼吸窘迫、鄰近部位燃燒痕跡大面積燒傷時(shí)肺的病理生理發(fā)生哪些改變 間接影響 滲出可能波及到整個(gè)微血管系統(tǒng)，并可導(dǎo)致肺水腫和ARDS 環(huán)繞胸廓的燒傷可

3、降低胸壁順應(yīng)性，增加氣道峰壓 吸入CO使氧解離曲線左移，干擾組織中的氧釋放，降低氧飽和度 血液中碳氧血紅蛋白濃度增加，但動(dòng)脈氧分壓、脈搏氧飽和度及皮膚 顏色通常正常 CO與血紅蛋白的親和力是氧的200倍，但吸入100%純氧可使碳氧血紅 蛋白的解離半衰期從吸入空氣時(shí)的4小時(shí)縮短至1小時(shí)以內(nèi) 使用高壓氧尚存爭(zhēng)議，但條件允許，可考慮應(yīng)用 含聚氨酯的物質(zhì)燃燒（如絕緣體和墻板）釋放氰化氫，其通過抑制 細(xì)胞色素氧化酶的活性進(jìn)一步限制氧的攝取和利用 燒傷愈合期代謝顯著增加，氧耗和二氧化碳產(chǎn)生增加大面積燒傷對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響 燒傷后12-24h，損傷部位及微血管系統(tǒng)的滲出增加會(huì)造成 血管內(nèi)液大量轉(zhuǎn)移至組

4、織間隙，導(dǎo)致血管內(nèi)血容量減少和 低血容量性休克 盡管紅細(xì)胞遭到破壞，但因血容量減少，紅細(xì)胞壓積可能 會(huì)升高 血容量的減少和循環(huán)中心肌抑制物的作用使心輸出量下降 燒傷24-48小時(shí)后，毛細(xì)血管完整性恢復(fù)正常，膠體液可 停留在血管內(nèi)；組織間液重吸收、代謝需求增加和循環(huán)中 兒茶酚胺水平升高可導(dǎo)致高輸出性心衰，血壓與心率同時(shí) 升高或增快大面積燒傷對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響燒傷患者的電解質(zhì)如何改變 前期組織損傷引起高鉀血癥；后期由于腎排泄和胃液丟失 出現(xiàn)低鉀血癥 常用的藥物治療也可導(dǎo)致電解質(zhì)失衡 磺胺米隆醋酸鹽可抑制碳酸酐酶，吸收后導(dǎo)致高氯性酸中毒 硝酸銀可降低血鈉、氯及鉀離子水平；高鐵血紅蛋白血癥是其罕

5、見 并發(fā)癥 電燒傷產(chǎn)生的肌細(xì)胞損傷非常嚴(yán)重，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿， 導(dǎo)致腎衰切痂植皮術(shù)應(yīng)該用哪些項(xiàng)目監(jiān)測(cè) 靜脈通路 至少需要兩條大口徑的靜脈通路； 如果開放外周靜脈有困難，中心靜脈應(yīng)置入三腔導(dǎo)管 脈搏氧飽和度 心電圖 皮膚電極不適用時(shí)可由針式電極替代切痂植皮術(shù)應(yīng)該用哪些項(xiàng)目監(jiān)測(cè) 血壓 通常采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 備用無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，以防改變體位時(shí)有創(chuàng)動(dòng)脈壓失靈 容量 中心靜脈壓 肺動(dòng)脈導(dǎo)管：適用于心肌功能不全、持續(xù)少尿或低血壓、敗血癥患者 體溫 最好維持于38 可通過使用保溫毯、加熱燈、提高手術(shù)室溫度（24-27 ）、加熱并 濕化吸入氣體、加溫靜脈輸液等措施減少低體溫的發(fā)生這類患者氣管插管方面有什么特殊性

6、 早期氣管插管的適應(yīng)證 面罩吸氧不能糾正的低氧血癥 疑有或已經(jīng)發(fā)生上呼吸道水腫或梗阻 預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸監(jiān)測(cè)困難 注意事項(xiàng) 在表面麻醉及鎮(zhèn)靜下行清醒氣管插管是保障氣道通暢最安全的方法 緊急氣道梗阻或嚴(yán)重面部攣縮需行清醒纖支鏡下氣管插管 在急性復(fù)蘇期、發(fā)生膿毒血癥或使用了大劑量麻醉藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防嘔吐 與誤吸 燒傷患者行氣管切開可能會(huì)因肺部感染而增加死亡率燒傷對(duì)麻醉藥的藥理學(xué)產(chǎn)生什么樣影響 肌松藥 去極化肌松藥（司可林） 專家建議：燒傷后24小時(shí)至燒傷皮膚完全愈合后2年內(nèi)禁用 燒傷后，肌肉的乙酰膽堿受體數(shù)目增加，離子通道持續(xù)高敏感 血鉀水平劇增，可導(dǎo)致心跳驟停 該反應(yīng)與燒傷面積及深度無關(guān)，持續(xù)周期尚不清楚 非去極化肌