矮身材診斷治療病例分享及討論(與“生長激素”有關(guān)優(yōu)秀PPT)課件

1、矮身材診斷治療及病例分享第1頁，共55頁。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組2006年10月對矮身材兒童的診斷治療進行了廣泛深入的討論，并且制定了 。衛(wèi)生部2010年底頒布了19種兒科常見疾病臨床路徑，其中包括 。矮小癥矮身材診療指南第2頁，共55頁。身材矮小定義 身材矮?。合嗨骗h(huán)境下同種族、同性別、同年齡患者身高低于正常人群平均身高2個標(biāo)準(zhǔn)差（-2 SD）或3百分位。 大多數(shù)身材矮小系正常生理變異而非病理性。為作出正確診斷，需做臨床觀察和相關(guān)實驗室檢查。第3頁，共55頁。中國 0-18歲兒童、青少年 身高標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值表李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7): 487-492。標(biāo)準(zhǔn)差

2、(SD)法-2 SD-1 SD均數(shù)+1 SD+2 SD矮小中下中等中上高大第4頁，共55頁。百分位(%)法3 3-24.9 25-74.975-96.997矮小中下中等中上高大 中國0-18歲兒童、青少年 身高百分位數(shù)值表李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7): 487-492。5第5頁，共55頁。第6頁，共55頁。二、影響身高的因素 身 高遺 傳 疾 病營 養(yǎng)生理母孕情況環(huán)境第7頁，共55頁。 遺傳身高（靶身高）： 男孩：Y（預(yù)測身高） =(父身高+母身高）+13 2 上述結(jié)果+/-7.5cm 女孩：Y（預(yù)測身高）=(父身高+母身高）-13 2 上述結(jié)果+/-6.5cm 男孩=45.99

3、+0.78（父身高+母身高)25.29cm 女孩=37.85+0.75（父身高+母身高)25.29cm遺傳：身高的60%-80%來源于遺傳！第8頁，共55頁。人體內(nèi)分泌軸與身高有關(guān)的激素甲狀腺激素生長激素性激素皮質(zhì)激素.第9頁，共55頁。生長激素缺乏癥（GHD）；甲狀腺功能減低癥；體質(zhì)性青春發(fā)育延遲；宮內(nèi)發(fā)育遲緩、家族性矮小；特發(fā)性矮小等；骨骼系統(tǒng)疾?。很浌前l(fā)育不良等；染色體疾?。合忍煨月殉舶l(fā)育不全（Turner）等；其他： 遺傳代謝性疾?。赫扯嗵遣?、特殊類型 佝僂病、全身各系統(tǒng)慢性疾病、心理障 礙性矮小、小于胎齡兒。引起身材矮小常見疾病第10頁，共55頁。 診 斷： 對于矮身材兒童 必須進行

4、全面檢查，明確病因，利于治療。 第11頁，共55頁。 病史仔細(xì)詢問第12頁，共55頁。體 格 檢 查第13頁，共55頁。進行特殊檢查的指征1：身高符合矮小診斷標(biāo)準(zhǔn)（低于正常參考值減2SD 或低于第3百分位數(shù)）者；2：骨齡低于實際年齡2歲以上者；3：身高增長率在第25百分位數(shù)（按骨齡計）以下者， 即：2歲兒童為 7CM/rh； 4-5 歲至青春期開始，每年生長速率 5 cm； 青春期，每年生長速率 6 cm。4：臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者；5：其他原因需進行垂體功能檢查者。6: 父母明顯對患兒的身高擔(dān)憂，要求進一步檢查。第14頁，共55頁。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2.甲狀腺功能

5、（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、 乙肝兩對半；3.肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖；4.骨齡、垂體MRI（懷疑腫瘤時需強化）；5.生長激素激發(fā)試驗檢查身材矮小病因的指標(biāo)（一）必需進行第15頁，共55頁。 1. COR、ACTH、IGF-1、IGF-BP3； 2. IGF-1生成試驗； 3. 染色體核型分析； 4. 戈那瑞林激發(fā)試驗(青春期仍然沒有發(fā)育者）； 5. 頭顱、胸部、脊柱、骨盆、四肢長骨X光攝片； 6. 絨毛膜促性腺激素試驗； 7. 性激素6項 8. 血氣分析； 9. 骨密度10. 25羥維生素D3檢查身材矮小病因的指標(biāo)（二）根據(jù)病情可選擇的檢查項目如下：第16頁，共55頁。身材矮

6、小治療之適宜的運動：前額突出、鼻梁扁平，胸部扁平，肋骨外礙性矮小、小于胎齡兒。1：多見于男孩，占兒童矮小1/3兒童生長激素缺乏癥（GHD）2:記錄身高、體重，以便準(zhǔn)確計算藥物劑量;別采血送檢GH、皮質(zhì)醇 血糖=46ng/dl,促甲狀腺激素1.心理障礙性矮小 （psychosocial short stature）女孩：Y（預(yù)測身高）=(父身高+母身高）-13身材矮小治療之：充足睡眠 生長激素的分泌模式骨變粗、短，密度增高，干骺端明顯變粗，特殊檢查之一：骨 齡骨齡是代表生理成熟年齡，判斷生理成熟狀態(tài)的可靠指標(biāo)。第17頁，共55頁。關(guān)于骨齡骨齡即是各年齡時的骨成熟度。方法:G-P法（Greulic

7、h & Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我國臨床上多數(shù)采用G-P法。正常情況下，骨齡與實際年齡的差別應(yīng)在1歲之間，落后或超前過多即為異常。 提前：骨齡比生活年齡大1歲以上； 延遲：骨齡比生活年齡小1歲以上； 正常：骨齡與生活年齡相差不超過1歲。 第18頁，共55頁。GH 缺乏確診試驗刺激試驗藥物: 胰島素、精氨酸、可樂定、左旋多巴 及生長激素釋放激素 (GHRH, 用于鑒別診斷）.作用原理：抑制生長抑素釋放：胰島素、精氨酸 溴吡啶斯的明促進GHRH釋放激素：可樂定、左旋多巴.兩種不同作用方式的藥物試驗，如胰島素和可樂定，或胰島素和左旋多巴.結(jié)果判斷：只要有一項試驗

8、GH 峰值10 ng/ml，即排除GHD完全性GHD ：GH 峰值 5 ng/ml部分性GHD ：59.9 ng/ml.第19頁，共55頁。GH 缺乏確診試驗準(zhǔn)備工作：1:受試者從晚12點起禁食、禁水。幼童在試驗前一日 睡前應(yīng)加餐一次;2:記錄身高、體重，以便準(zhǔn)確計算藥物劑量;3:為避免靜脈穿刺對試驗的影響，提前留置靜脈針. 第20頁，共55頁。=使用藥物 方法 采血時間- 胰島素 0.075mg/kg 靜脈注射 0、15、30、60、90、120分鐘分 別采血送檢GH、皮質(zhì)醇 血糖 精氨酸 0.5 g/kg（不超過30克）0、30、60、90、120分鐘，測GH 稀釋成5-10% 30分鐘滴

9、完 可樂定 4ug/kg ，一次口服 同上 左旋多巴 10mg/kg（500mg）一次口服 同上 溴吡啶斯的明 1mg/kg ，一次口服 同上=生長激素激發(fā)試驗第21頁，共55頁。其他特殊檢查： 其他內(nèi)分泌激素的檢查：下丘腦、垂體影像學(xué)檢查(蝶鞍部）：MRI： 矮身材兒童均應(yīng)進行顱部的MRI檢查， 以排除發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性.染色體核型分析：矮身材女性均應(yīng)做染色體核型 分析Turner 綜合征的確診依賴于染色 體核型分析. 第22頁，共55頁。診斷與鑒別診斷第23頁，共55頁。生長激素缺乏癥（GHD）甲狀腺功能減低癥體質(zhì)性青春發(fā)育延遲宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小于胎齡兒家族性矮小骨骼系統(tǒng)疾病：軟骨發(fā)育不

10、良等染色體疾?。合忍煨月殉舶l(fā)育不全（Turner）等其他： 遺傳代謝性疾?。赫扯嗵遣　⑻厥忸愋?佝僂病、全身各系統(tǒng)慢性疾病、心理障 礙性矮小、特發(fā)性矮小等引起身材矮小常見疾病第24頁，共55頁。身高低于同齡、同性別正常均值-2SD骨齡落后實際年齡2歲以上兩種藥物GH激發(fā)試驗，GH峰值均10ng/ml身高增長速率4cm/yr智力和性發(fā)育正常生長激素濃度正常體態(tài)大多勻稱，少數(shù)有輕度不勻稱X線可見管狀骨改變，包括第5掌骨縮短、第5指 (趾)骨縮短、手臂和肢體有不成比例短小第35頁，共55頁。 特發(fā)性矮小癥 （ Idiopathic short stature不明原因引起的矮小稱 ISS診斷標(biāo)準(zhǔn) 出生

11、時身長、體重正常 青春發(fā)育正?；蜓舆t 身高-2SD 或3個百分位 骨齡正常或延遲 生長速率正?；蚱?cm GH和IGF-1正常 除外其它疾病引起的矮小 包括家族性矮小 體質(zhì)性青春發(fā)育延遲ISS）第36頁，共55頁。 心理障礙性矮小 （psychosocial short stature）病因：精神心理受挫，影響GH-IGF軸。表現(xiàn)：生長停滯，青春發(fā)育延遲，骨齡落 后，常消瘦伴飲食、行為異常。檢查：血IGF-1、ACTH、糖皮質(zhì)激素可減 低，甲狀腺功能正常。治療：去除生活中的不利因素。第37頁，共55頁。 性早熟 男孩 8.8 歲 身高158cm第38頁，共55頁。跳躍、跑步、摸高、打球、跳繩

12、、單杠、引體向上、游泳等運動。08 12 15 20 24 04 08小于胎齡兒 (SGA)矮身材生長激素-1 18.身材矮小的危害：身材矮小除了影響成年身高，還會對孩子的心理健康造成危害，常常有退縮.母親身高162cm ， 父親162cm 。骨齡即是各年齡時的骨成熟度。頭顱、胸部、脊柱、骨盆、四肢長骨X光攝片；臨床體征：出生時消瘦、皮下脂肪薄、皮膚干燥和營養(yǎng)不良 ；佝僂病、全身各系統(tǒng)慢性疾病、心理障生長激素缺乏癥（GHD）其他： 遺傳代謝性疾?。赫扯嗵遣　⑻厥忸愋?: 父母明顯對患兒的身高擔(dān)憂，要求進一步檢查。為作出正確診斷，需做臨床觀察和相關(guān)實驗室檢查。青春發(fā)育期GHD、Turner綜合癥

13、、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒，劑量應(yīng)為：0.4：臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者；身材矮小治療第39頁，共55頁。 關(guān)于生長激素第40頁，共55頁。FDA批準(zhǔn)生長激素適應(yīng)癥 1985 1993 1996 1996 1997 2000 2001 2003 2003 兒童生長激素缺乏癥（GHD）慢性腎功能不全腎移植前 生長不足HIV感染相關(guān)性衰竭綜合征Turner綜合征身材矮小成人GHD 替代治療Prader-Willi綜合征小于胎齡兒（SGA）特發(fā)性矮身材（ISS,生長素分泌正常）短腸綜合征SHOX基因缺少但不伴GHD患兒第41頁，共55頁。生長激素（rhGH)

14、使用禁忌癥1、 骨骺已經(jīng)完全閉合2、 活動性腫瘤：3、 糖尿病合并視網(wǎng)膜病變：第42頁，共55頁。關(guān)于生長激素種類：國內(nèi)可供選擇的有GH粉劑和水劑兩種，水劑的促生長效應(yīng)較好.劑量： 根據(jù)需要和觀察到的療效進行個體化調(diào)整GHD 常用劑量： 0.10.15 IU/(kg.d)青春發(fā)育期GHD、Turner綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒，劑量應(yīng)為：0.150.20 IU/(kg.d)療程：推薦治療至達(dá)到終身高療程視需要而定，通常12年以上亦可根據(jù)療效和家庭經(jīng)濟狀況而定第43頁，共55頁。生長激素治療GHD的療效一、促生長的療效： 第一年：12-14cm年； 第二年：8

15、-10cm/年； 第3-4年：下降，仍高于同年齡正常兒童的生長速度。二、改善生活質(zhì)量： 生長激素可以改變病人的精神狀態(tài)； 增加食欲、改善睡眠； 增加肌肉力量，同時有一定減肥作用。 第44頁，共55頁。需要生長激素治療，要盡可能早!1：孩子骨齡越小，生長潛力越大。2：對矮小兒童在明確病因后應(yīng)盡可能早地給予規(guī) 范的生長激素替代治療，能獲得更高的成年身 高3：越早治療所需的生長激素劑量越低，一定程度 上節(jié)約了費用。4：隨著青春期的結(jié)束,骨骺逐漸閉合，再用生長激 素促進已經(jīng)無法促進身高增長。第45頁，共55頁。生長激素常見副作用甲狀腺功能減低糖代謝改變：特發(fā)性良性顱內(nèi)壓升高；抗體產(chǎn)生：股骨頭滑脫、壞死

16、注射局部紅、腫或皮疹：誘發(fā)腫瘤的可能性：第46頁，共55頁。身材矮小治療之：充足睡眠 生長激素的分泌模式08 12 15 20 24 04 08第47頁，共55頁。身材矮小治療之適宜的運動： 跳躍、跑步、摸高、打球、跳繩、單杠、引體向上、游泳等運動。 不適宜的運動：舉重、杠鈴等力量型運動。第48頁，共55頁。溝通問題身材矮小的危害：身材矮小除了影響成年身高，還會對孩子的心理健康造成危害，常常有退縮.自卑.不合群等性格特征，他們的社會適應(yīng)性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同年齡兒童，在孩子未來擇業(yè)，婚姻等生活質(zhì)量上也有重要的影響 需要做的檢查及大致費用治療的目的及必要性、費用、效果、療程、副作用、用藥知情同意書簽字、

17、隨訪等事宜。第49頁，共55頁。 病 例 分享 第50頁，共55頁?；純骸⑴?、10歲5個月因“生長發(fā)育遲緩9年”于2016.03.19入院?，F(xiàn)患兒身高129.6cm、體重19.5kg 。母親身高162cm ， 父親162cm 。出生身長及體重：無特殊疾病。第51頁，共55頁。骨齡：8.8歲。入院前一個月門診甲功全套：三碘甲狀腺原氨酸3.25ng/ml、甲狀腺素160.34ng/m、游離三碘甲狀腺原氨酸8.17pmol/L,游離甲狀腺素23.46ng/dl,促甲狀腺激素1.17uIU/ml、甲狀腺球蛋白抗體12.35%甲狀腺微粒體抗體2.47%.生長激素系列：生長激素1.60ng/ml。 25羥基維生素D33.87ng/ml. 胰島素樣生長因子I 298.90ng/ml。2016.02.29蚌埠醫(yī)學(xué)院垂體MRI提示：平掃+增強未見明顯異常強化。身高-2SD。建議住院做生長激素激發(fā)試驗。第52頁，共55頁。心電圖、肝膽脾胰腺B超、胸片，血常規(guī)、生化常規(guī)未見異常。25羥基維生素D27.9ng/ml. 胰島素樣生長因子I 235.96ng/ml。生長激素激發(fā)試驗：生長激素-0 0.54ng/ml 。生長激素-1 18.30ng/ml 生長激素-2 26.39ng