手外傷損傷和康復(fù)治療

1、手外傷損傷和康復(fù)治療第一節(jié) 手部肌腱損傷第二節(jié) 手部骨折與脫位第三節(jié) 手部神經(jīng)損傷第四節(jié) 手部多發(fā)傷第一節(jié) 手部肌腱損傷一、手肌腱功能解剖二、手指屈肌腱三、手指伸肌腱一、手肌腱功能解剖（一）肌腱滑動(dòng)結(jié)構(gòu) 手部肌腱正常滑動(dòng)及發(fā)揮正常功能的重要結(jié)構(gòu)有：腱周組織、滑膜鞘、纖維鞘管和肌腱支持帶等組織。 肌腱所在部位不同，滑動(dòng)結(jié)構(gòu)也不同。1.腱周組織腱周組織是一種網(wǎng)狀疏松的結(jié)締組織，它既將肌腱與周圍的骨膜或筋膜等組織牢固連接，又將肌腱與其它組織隔開，便于肌腱在這些硬韌組織上滑動(dòng)。腱周組織中有營養(yǎng)肌腱的血管。一、手肌腱功能解剖2.滑膜鞘指屈肌腱在手指纖維鞘管和腕管內(nèi)均被有滑膜鞘。指伸肌腱在腕背支持帶部分被

2、有滑膜。肌腱滑膜鞘分臟層和壁層，臟層覆蓋肌腱，形成腱外膜。臟層又分出纖維膜進(jìn)入肌腱，將肌腱分為若干束，形成間隔，稱為腱內(nèi)膜。壁層構(gòu)成纖維鞘管的襯里。右圖為腱鞘示意圖 。臟壁兩層滑膜腔內(nèi)有滑液，利于肌腱在其間滑動(dòng)。一、手肌腱功能解剖3.纖維鞘管手指屈肌腱的滑膜鞘外包繞一層硬韌的纖維鞘，其背側(cè)附著在指骨掌面，故又稱為骨纖維鞘管，它是手指滑膜鞘的支持結(jié)構(gòu)，包繞著屈肌腱和滑膜鞘。纖維鞘管在手指屈曲時(shí)起肌腱滑車作用，以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地發(fā)揮功能。 由于鞘管區(qū)內(nèi)肌腱修復(fù)較困難，且術(shù)后容易形成粘連，預(yù)后常不理想，故此區(qū)被稱為“無人區(qū)”或“禁區(qū)”。一、手肌腱功能解剖4.腕支持帶腕掌側(cè)支持帶或腕橫

3、韌帶，覆蓋腕骨，構(gòu)成腕管。腕管的作用與指屈肌腱鞘相同，能改變肌腱力的方向，起滑車作用。腕背側(cè)支持帶或腕背橫韌帶，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。它將腕背側(cè)肌腱、滑膜鞘分隔成6個(gè)纖維鞘管，每個(gè)鞘管內(nèi)有不同的肌腱通過。一、手肌腱功能解剖（二）肌腱營養(yǎng)有關(guān)腱鞘區(qū)的肌腱營養(yǎng)來源曾有很多爭議?，F(xiàn)在較一致認(rèn)為滑液是腱鞘區(qū)肌腱的主要營養(yǎng)來源?；籂I養(yǎng)肌腱的方式有主動(dòng)擴(kuò)散和手指屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)滑液被動(dòng)擠入肌腱組織兩種方式。一、手肌腱功能解剖（三）肌腱愈合傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肌腱經(jīng)外源性途徑愈合，肌腱粘連組織是細(xì)胞和血管長入段端的載體，粘連形成是肌腱愈合的重要環(huán)節(jié)。大量研究表明腱鞘的滑液環(huán)境使肌腱具有內(nèi)在愈合能力

4、，從此人們認(rèn)為外源性愈合途徑不再是肌腱愈合的重要因素。術(shù)后早期活動(dòng)使肌腱從外源愈合優(yōu)勢轉(zhuǎn)化成內(nèi)源愈合優(yōu)勢。腱鞘與肌腱的相對(duì)滑動(dòng)既限制外來肉芽的生長，改善組織灌注和促進(jìn)滑液擴(kuò)散，又在縫合端產(chǎn)生間斷重復(fù)的張力，刺激內(nèi)源性愈合，增加肌腱的強(qiáng)度和滑動(dòng)能力，減少粘連。一、手肌腱功能解剖二、指屈肌腱手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。對(duì)應(yīng)指屈肌腱共12條，其中腕屈肌腱3條，指屈肌腱8條，拇屈肌腱1條。（一）滑膜囊與指腱鞘滑膜囊與指腱鞘是指屈肌腱的特化輔助結(jié)構(gòu)和支持組織，均為雙層結(jié)構(gòu)。緊貼肌腱表面的一層為滑膜臟層，貼在周圍組織內(nèi)面的為滑膜壁層，兩層相互延續(xù)形成的間隙為滑膜腔?；つ液椭鸽烨实膮^(qū)別在于各自所在的部

5、位和周圍組織的結(jié)構(gòu)不同。二、指屈肌腱1.滑膜囊形態(tài)結(jié)構(gòu)滑液囊位于腕掌部，分橈側(cè)滑液囊和尺側(cè)滑液囊。1）橈側(cè)滑液囊 起于距腕橫韌帶近側(cè)約處，包繞拇長屈肌腱，經(jīng)腕橫韌帶深面，腕管滑液囊橈側(cè)部分通過手掌后，延續(xù)為拇指的指屈肌腱鞘。 2）尺側(cè)滑液囊 較為寬大，在腕掌部包裹了第25指的8條指淺、深屈肌腱。在掌中部尺側(cè)延續(xù)為小指指屈肌腱鞘。二、指屈肌腱2.指屈肌腱鞘形態(tài)結(jié)構(gòu)腱纖維鞘 根據(jù)形態(tài)和位置可分為：第15環(huán)形滑車(A1A5)，第13交叉滑車(C1C3)。其中A1、A3滑車位于關(guān)節(jié)前方，較窄，對(duì)防止關(guān)節(jié)屈曲時(shí)“弓弦手”的形成起重要作用。A2、A4滑車位于關(guān)節(jié)之間，較寬，對(duì)肌腱牽拉運(yùn)動(dòng)起導(dǎo)向作用。從生物

6、力學(xué)觀點(diǎn)來看，腱纖維鞘為肌腱滑動(dòng)提供了力學(xué)支點(diǎn)，改變力的方向，有利于發(fā)揮肌腱的滑動(dòng)功效。二、指屈肌腱（二）臨床特點(diǎn)指屈肌腱將前臂屈肌與指骨聯(lián)系起來，其功能是屈指。指屈肌腱分淺深二類：指淺屈肌（FDS）止于中節(jié)指骨,功能為屈近端指間（PIP）關(guān)節(jié)；指深屈?。‵DP）止于未節(jié)指骨,屈遠(yuǎn)端指間（ DIP）關(guān)節(jié)。肌腱是相應(yīng)肌肉的組成部分，本身不具有收縮能力，但能傳導(dǎo)肌腹收縮產(chǎn)生的力，牽拉指骨使之產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。因切割、擠壓、慢性滑膜炎等引起的手/腕部FDS/FDP肌腱損傷，多發(fā)生在手的第25區(qū)。指屈肌腱損傷后的臨床表現(xiàn)是不能屈指。二、指屈肌腱1.指屈肌腱分區(qū)（1）指屈肌腱分區(qū)（2）拇長屈肌腱分區(qū)二、指屈肌腱

7、2.指屈肌腱斷裂臨床診斷（1）由于指深屈肌腱止于25指的末節(jié)指骨底，當(dāng)固定患指中節(jié)時(shí)，不能屈遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(DIP)，應(yīng)考慮是指深屈肌腱斷裂；（2）由于指淺屈肌腱止于25指的中節(jié)指骨，若固定其它指于伸直位，患指不能屈近端指間關(guān)節(jié)(PIP)，應(yīng)考慮指淺屈肌腱斷裂；（3）若用上述兩種方法檢查，指間關(guān)節(jié)均不能屈，但掌指關(guān)節(jié)(MP)仍能屈曲，則可能是指深、淺屈肌腱均斷裂；（4）若固定近節(jié)拇指，遠(yuǎn)節(jié)拇指不能屈曲，可能為拇長屈肌腱斷裂。二、指屈肌腱（三）指屈肌腱功能評(píng)定肌腱修復(fù)后正確的功能評(píng)定，對(duì)了解手功能恢復(fù)狀況具有重要的臨床價(jià)值。對(duì)肌腱損傷的手進(jìn)行評(píng)定時(shí)，一定要評(píng)定關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)的限制情況。若主動(dòng)活

8、動(dòng)受限制可能意味關(guān)節(jié)僵硬、肌力減弱或疤痕粘連；若被動(dòng)活動(dòng)大于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，應(yīng)考慮肌腱可能與疤痕組織粘連。二、指屈肌腱手指總主動(dòng)活動(dòng)范圍測量法（TAM）將MP、PIP、DIP 主動(dòng)屈曲角度總和，減去這些關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限的角度總和，即為TAM。（1）公式表示總主動(dòng)活動(dòng)范圍=總主動(dòng)屈曲角度之和總主動(dòng)伸直受限角度之和。即 TAM=（MPf+PIPf+DIPf）- （MPe+PIPe+DIPe）（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：TAM220屈伸活動(dòng)正常良：TAM 200220為腱側(cè)75%以上中：TAM 180200為腱側(cè)50%以上差：TAM180為腱側(cè)50%以下極差：其結(jié)果不如術(shù)前（四）指屈肌腱術(shù)后康復(fù)指屈肌腱修復(fù)術(shù)后有許

9、多處理方法，最終目的是促進(jìn)肌腱滑動(dòng)及減少疤痕粘連形成。肌腱損傷后炎性腫脹的控制及矯形器制動(dòng)的準(zhǔn)確位置，是影響修復(fù)結(jié)果及康復(fù)時(shí)間長短的重要因素。肌腱術(shù)后康復(fù)目的是在整個(gè)愈合階段按照所需的移動(dòng)距離確定應(yīng)用張力，重建肌腱的差異性滑動(dòng)。二、指屈肌腱1.術(shù)后康復(fù)治療方法（1）藥物治療（2）物理治療（3）康復(fù)訓(xùn)練（4）矯形器應(yīng)用 二、指屈肌腱屈肌腱損傷后,矯形器應(yīng)用使修復(fù)肌腱按新的應(yīng)力排列而塑形,保持肌腱滑動(dòng),減少粘連發(fā)生,因此矯形器應(yīng)用是手功能恢復(fù)的重要治療方法。但臨床常用普通矯形器牽引，使PIP關(guān)節(jié)處于持續(xù)屈位，易發(fā)生PIP關(guān)節(jié)屈曲攣縮。指屈肌腱損傷修復(fù)后的粘連是影響手功能的重要因素，術(shù)后第1周粘連形

10、成，第23周粘連更加致密。肌腱在愈合過程中早期的粘連即可抑制肌腱滑動(dòng)。屈肌腱術(shù)后的早期活動(dòng)能緩解肌腱的粘連，因?yàn)樵缙诨顒?dòng)能抑制修復(fù)區(qū)的炎癥反映，減輕粘連，促進(jìn)肌腱愈合。二、指屈肌腱2.指屈肌腱損傷術(shù)后康復(fù)計(jì)劃2.指屈肌腱損傷術(shù)后康復(fù)計(jì)劃物理療法 術(shù)后第2天2周，選用超短波、紫外線 術(shù)后34周，選用超聲波和水療動(dòng)力矯形器 使腕關(guān)節(jié)屈曲3045，掌指關(guān)節(jié)屈4565，指間關(guān)節(jié)完全伸直。隨著肌腱的愈合及抗張強(qiáng)度的提高，逐步減少腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)屈曲的角度，增加屈肌腱主動(dòng)滑行距離。二、指屈肌腱訓(xùn)練方案術(shù)后第1周 患者戴動(dòng)力矯形器以被動(dòng)屈曲、主動(dòng)伸直練習(xí)為主術(shù)后23周 開始下述練習(xí)前，先完成前面的練習(xí)，每個(gè)

11、關(guān)節(jié)屈伸5次。 治療師為患者提供雙關(guān)節(jié)的充分伸展練習(xí)，逐步增加指屈肌腱活動(dòng)范圍。術(shù)后45周 滑動(dòng)練習(xí)：單獨(dú)指淺屈肌腱的練習(xí)，單獨(dú)指深屈肌腱的練習(xí)，鉤拳練習(xí)，直拳練習(xí)，復(fù)合拳練習(xí)。術(shù)后68周 抗阻力練習(xí)，以維持手的抓握能力。漸進(jìn)性的力量練習(xí)和患指靈活性的練習(xí)，如對(duì)指、對(duì)掌、健身球類等動(dòng)作。術(shù)后916周 運(yùn)用橡皮筋手指練習(xí)器，讓患指進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，強(qiáng)化患指抗阻力指屈練習(xí)。二、指屈肌腱3.影響患指早期活動(dòng)因素臨床上，患指術(shù)后進(jìn)行早期活動(dòng)受到二種因素的制約：一是修復(fù)部位的最大抗張強(qiáng)度，尤其是術(shù)后第5天2周，此階段肌腱處于軟化狀態(tài)，抗張能力顯著下降；并且水腫產(chǎn)生的粘彈性力對(duì)屈指也產(chǎn)生限制性影響。二是預(yù)

12、防斷裂肌腱間隙形成的修復(fù)技能，即精湛手外科技術(shù)是獲得滿意結(jié)果的必要條件。二、指屈肌腱4.影響早期活動(dòng)療效因素患指在矯形器作用下早期主動(dòng)伸和被動(dòng)屈的活動(dòng)，盡管有較高的優(yōu)良率，但仍不十分滿意，這受幾種因素影響：臨床上指屈肌腱修復(fù)常由缺乏經(jīng)驗(yàn)或正受訓(xùn)練的醫(yī)生完成；患指功能恢復(fù)需要患者密切配合及矯形器定期調(diào)節(jié)；除醫(yī)患因素外，有些是由于修復(fù)肌腱移行較差所致。二、指屈肌腱三、指伸肌腱手部指伸肌腱共8條，通常分為兩組：橈側(cè)組和尺側(cè)組。橈側(cè)組與拇指運(yùn)動(dòng)有關(guān)，有拇長、短伸肌腱2條；尺側(cè)組與第25指的指伸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，包括4條指伸肌腱、 1條示指固有伸肌腱和1條小指固有伸肌腱。（一）指總伸肌腱與指背部結(jié)構(gòu)指伸肌腱裝置

13、即指背腱膜，完成伸指動(dòng)作。指背腱膜主要由指總伸肌腱、骨間肌肌腱、蚓狀肌腱在指背構(gòu)成。指總伸肌腱跨越掌指關(guān)節(jié)后部分纖維附于掌指關(guān)節(jié)囊背側(cè)，大部分肌腱經(jīng)掌指關(guān)節(jié)時(shí)為三束。中間束止于中節(jié)指骨底背側(cè)，兩側(cè)束與骨間肌、蚓狀肌肌腱互相結(jié)合，斜行經(jīng)過近端指間關(guān)節(jié)兩側(cè)，在關(guān)節(jié)軸的背側(cè)，向中節(jié)指骨背側(cè)集中，組成終腱，止于末節(jié)指骨底背側(cè)。三、指伸肌腱（二）臨床特點(diǎn)手部伸肌包括指總伸肌、腕伸肌、骨間肌、蚓狀肌及各肌腱在指背構(gòu)成的腱膜。指伸動(dòng)作的完成并非由哪塊肌肉單獨(dú)收縮而為之，而是一組肌肉的協(xié)同作用。指背部肌腱是由這組協(xié)同運(yùn)動(dòng)的肌肉及肌腱移行構(gòu)成指伸肌腱裝置。三、指伸肌腱1.指伸肌腱分區(qū)指伸肌腱從前臂背側(cè)到手指末節(jié)

14、背側(cè)，均行走于皮下，僅腕部一段肌腱位于纖維鞘和滑膜鞘內(nèi)。根據(jù)Verdan分法，將指伸肌腱分為8個(gè)區(qū)，拇指分為5個(gè)區(qū)。其中奇數(shù)區(qū)與關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)，偶數(shù)區(qū)與骨干對(duì)應(yīng)，從遠(yuǎn)至近依次為：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)區(qū)(E)；中節(jié)指骨區(qū)(E)；近側(cè)指間關(guān)節(jié)區(qū)(E)；近節(jié)指骨區(qū)(E)； 掌指關(guān)節(jié)區(qū)(E)；掌骨區(qū)(E)；腕區(qū)(E)；前臂區(qū)(E)。三、指伸肌腱2.臨床診斷如果指伸肌腱在止點(diǎn)斷裂或者在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）與近端指間關(guān)節(jié)（PIP）之間斷裂，則不能主動(dòng)伸直遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，出現(xiàn)錘狀指畸形。在DIP與PIP關(guān)節(jié)之間斷裂之初，因有周圍的關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織相連，故錘狀指不明顯。如果在掌指關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間因肌腱中央束斷裂，側(cè)

15、束向掌側(cè)滑移，故近端指間關(guān)節(jié)不能伸直，而掌指關(guān)節(jié)（MP）和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)仍能伸直。這種損傷在最初檢查時(shí)常被忽略。如果斷裂在手背伸肌擴(kuò)張部（腱帽），包括側(cè)束完全斷裂，則損傷部位以下的所有關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)均喪失。如斷裂在掌指關(guān)節(jié)近側(cè)，側(cè)束及其相連的橫纖維使兩個(gè)指間關(guān)節(jié)仍能伸展，而掌指關(guān)節(jié)則不能完全伸直。如只有一指的伸肌腱斷裂，因聯(lián)合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。如拇長伸肌腱斷裂，當(dāng)固定掌指關(guān)節(jié)時(shí)，指間關(guān)節(jié)不能伸直。臨床上拇長伸肌腱常被疏忽，主要是拇短伸肌與拇長伸肌之間的相互關(guān)系，但單獨(dú)拇短伸肌不能伸拇指間關(guān)節(jié)。三、指伸肌腱（三）指伸肌腱功能評(píng)定指總體主動(dòng)活動(dòng)TAM和總體被動(dòng)活動(dòng)TPM測量法總體主動(dòng)活

16、動(dòng)和總體被動(dòng)活動(dòng)是記錄關(guān)節(jié)ROM的一種方法，能了解肌腱移動(dòng)主動(dòng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)被動(dòng)情況，它是對(duì)手指功能狀態(tài)的評(píng)定，即三個(gè)關(guān)節(jié)的屈曲角度之和減去伸展受限角度之和。三、指伸肌腱（四）指伸肌腱損傷術(shù)后康復(fù)修復(fù)伸肌腱愈合過程中固定、松動(dòng)術(shù)及控制力大小和作用的時(shí)間，受各區(qū)肌腱營養(yǎng)和移動(dòng)距離的影響?？祻?fù)治療前治療師應(yīng)向手外科醫(yī)師了解肌腱修復(fù)質(zhì)量，肌腱長度變化，組織完整性，鄰近組織狀況及可能改變治療方案的其他病理情況。伸肌腱修復(fù)術(shù)后掌側(cè)矯形器使腕掌關(guān)節(jié)背伸3040位，掌指關(guān)節(jié)0位，同時(shí)用橡皮筋牽拉伸直所有指間關(guān)節(jié)。掌側(cè)矯形器可以防止MP關(guān)節(jié)屈曲。三、指伸肌腱示指和小指固有伸肌腱簡單損傷只需使修復(fù)部位制動(dòng)。然而，指

17、總伸肌腱某部分損傷一定要考慮聯(lián)合腱。以中指伸肌腱損傷為例，若修復(fù)部位在指總伸肌聯(lián)合腱的近端，矯形器使所有指處于伸展位；若修復(fù)部位在伸肌聯(lián)合腱的遠(yuǎn)端，矯形器使鄰近指（示指、環(huán)指）處于2530屈曲位，患指MP關(guān)節(jié)處于0位。這有助于減少吻合處張力，同時(shí)維持正常指側(cè)副韌帶的完整性。 三、指伸肌腱如果示指固有伸肌腱和指總伸肌腱同時(shí)受損，修復(fù)后，使示指伸直，在活動(dòng)階段通過主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)使中、環(huán)、小指完全屈曲，能實(shí)現(xiàn)兩肌腱差異性滑動(dòng)。當(dāng)手休息和所有指伸展時(shí)，示指指總伸肌腱平行位于示指固有伸肌外側(cè)（橈側(cè)），示指與中指指總伸肌聯(lián)合腱位于示指固有伸肌表面。隨中指MP關(guān)節(jié)屈曲，示指指總伸肌聯(lián)合腱牽向示指固有伸肌腱內(nèi)

18、側(cè)（尺側(cè)），因而使兩伸肌腱產(chǎn)生差異性滑動(dòng)。 三、指伸肌腱1.指伸肌腱損傷術(shù)后康復(fù)計(jì)劃（1）和區(qū)損傷 術(shù)后15周 用矯形器固定DIP關(guān)節(jié)于伸展位，活動(dòng)PIP關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。 術(shù)后68周 取下矯形器，開始DIP關(guān)節(jié)輕柔無阻力的屈曲練習(xí)，練習(xí)過后矯形器固定。 術(shù)后912周 間斷卸去矯形器，開始輕柔握拳等功能練習(xí)，并進(jìn)行感覺訓(xùn)練。（2）和區(qū)損傷 術(shù)后15周 用矯形器固定PIP關(guān)節(jié)于伸展位，活動(dòng)DIP關(guān)節(jié)。 術(shù)后68周 取下矯形器，MP關(guān)節(jié)屈曲位，無阻力屈伸PIP關(guān)節(jié)，不練習(xí)時(shí)矯形器固定。 術(shù)后910周 增加主動(dòng)屈伸練習(xí)，開始使用柔和動(dòng)力矯形器以被動(dòng)屈曲PIP關(guān)節(jié)。 術(shù)后1112周 用主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

19、及矯形器等方法，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。（3）、和區(qū)損傷 術(shù)后12周 用矯形器將手制動(dòng)于腕背伸30，MP關(guān)節(jié)0，IP關(guān)節(jié)自由活動(dòng)的位置。在矯形器控制范圍內(nèi)完成主動(dòng)屈指和被動(dòng)伸指練習(xí)，禁止被動(dòng)屈指和主動(dòng)伸指。 術(shù)后35周 卸去掌側(cè)矯形器，囑患者完成主動(dòng)屈指練習(xí)； 術(shù)后6周 去除矯形器，進(jìn)行屈腕屈指練習(xí)和主動(dòng)伸指練習(xí)，從事手指繞橡皮圈外展及橡膠泥作業(yè)。 術(shù)后7周 逐漸開始抗阻力練習(xí)，為恢復(fù)工作做準(zhǔn)備。三、指伸肌腱2.常見指伸肌腱損傷后畸形及康復(fù)（1）槌狀指畸形主要表現(xiàn)為末節(jié)指骨下垂。形成機(jī)制是：由于指背腱膜在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背面即終腱斷裂，或末節(jié)指骨底的撕脫性骨折所致。肌腱損傷多發(fā)生在DIP關(guān)節(jié)屈曲的初期，

20、指尖受到外力打擊所致。三、指伸肌腱（2）鵝頸畸形表現(xiàn)為PIP關(guān)節(jié)過伸(反屈)，DIP關(guān)節(jié)屈曲。形成機(jī)制是：各種原因引起指伸肌腱在近節(jié)指骨底的止點(diǎn)松弛，中節(jié)指骨的止點(diǎn)緊張，終腱松弛及PIP關(guān)節(jié)囊破裂或肥大。左邊左圖。（3）鈕扣畸形表現(xiàn)為PIP關(guān)節(jié)屈曲，伴有DIP關(guān)節(jié)過伸。形成機(jī)制主要是：指背腱膜即指伸肌腱在PIP關(guān)節(jié)背側(cè)病變，造成中央腱止點(diǎn)處斷裂。左邊右圖。三、指伸肌腱四、指肌腱粘連松解術(shù)后康復(fù) 肌腱修復(fù)后，往往因制動(dòng)或早期活動(dòng)延遲使修復(fù)肌腱與周圍組織發(fā)生黏連，影響手功能恢復(fù)。此時(shí)需進(jìn)行肌腱黏連松解術(shù)。為了使肌腱松解達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，首先術(shù)前應(yīng)使關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)盡可能達(dá)最大范圍，其次術(shù)中肌腱松解應(yīng)完全

21、徹底。肌腱松解術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)后立即開始手部康復(fù)程序。早期康復(fù)治療能夠減少瘢痕再形成的機(jī)會(huì)。 第二節(jié) 手部骨折與脫位一、概 述二、臨床特點(diǎn)三、康復(fù)評(píng)定四、骨折康復(fù)一、概 述在手外科，手骨折的發(fā)生率較高，在康復(fù)科常見手骨折導(dǎo)致手功能障礙患者。手部骨折除具有肢體管狀骨骨折所具有的特點(diǎn)以外，還具有其特殊性，即手部骨短小，參與構(gòu)成的關(guān)節(jié)多，功能要求高。手骨折后康復(fù)治療可以協(xié)調(diào)固定與運(yùn)動(dòng)之間的矛盾，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，使其利于骨折的愈合?？祻?fù)治療常用方法有物理治療和作業(yè)治療。物理治療可以有效地控制感染、消腫、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)、軟化瘢痕。作業(yè)治療是以恢復(fù)手精細(xì)功能為目標(biāo)的治療性鍛煉。 二、臨床特點(diǎn)手部骨折

22、十分常見。由于手功能特殊性，如診斷和治療不及時(shí)，或有差錯(cuò)，容易導(dǎo)致畸形及功能障礙。因此，應(yīng)高度重視手部骨折后的診斷和康復(fù)治療。手的休息位手的功能位 （一）腕部骨折1.Colles骨折 這是臨床常見骨折類型，如處理不當(dāng)可能引發(fā)一些特殊問題。2.舟骨骨折 屬第二個(gè)常見骨折部位，手背伸位損傷常引起腕舟骨骨折。臨床多出現(xiàn)舟骨骨不連。3.月骨骨折 常引起月骨缺血性壞死。二、臨床特點(diǎn)（二）掌骨骨折 常由于握拳沖擊等直接暴力引起。第25掌骨底骨折時(shí)，骨折后一般無明顯移位。第25掌骨干骨折，骨折多向背側(cè)成角。1拇指掌骨基底骨折2其它掌骨基底骨折3掌骨干骨折4掌骨頸骨折 掌骨骨折后需要預(yù)防并發(fā)癥主要有：手背側(cè)過

23、度水腫、伸肌腱粘連，關(guān)節(jié)囊攣縮、內(nèi)在肌攣縮。二、臨床特點(diǎn)（三）指骨骨折1.近節(jié)指骨折 易使近節(jié)指骨向掌側(cè)成角。2.中節(jié)指骨折 如骨折發(fā)生于指淺屈肌腱止點(diǎn)的近側(cè)，向背側(cè)成角；如骨折發(fā)生于指淺屈肌止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)，向掌側(cè)成角。 骨折復(fù)位后，向掌側(cè)成角者應(yīng)屈曲位固定；向背側(cè)成角者應(yīng)伸直位固定46周。3.遠(yuǎn)節(jié)指骨折 遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折的治療主要在于軟組織的處理。一般不制動(dòng)，有時(shí)為了防止二次損傷而使用短矯形器。二、臨床特點(diǎn)三、康復(fù)評(píng)定（一）肌力評(píng)定 1.握力評(píng)定主要反應(yīng)屈肌肌力，正常值約為體重的50%。握力指數(shù)健手握力（KG）/體重（KG）100%2.捏力評(píng)定主要反應(yīng)拇對(duì)指肌力，約為握力的30%。手捏方式通常有掌捏

24、（拇指尖對(duì)示指尖）、側(cè)捏或鑰匙捏（拇墊對(duì)示指中節(jié)側(cè)面）、三點(diǎn)捏（拇尖對(duì)示、中指指尖）。3.徒手肌力測試（MMT）用Lovetter的6級(jí)分類法定量評(píng)定。（二）肌萎縮評(píng)定手外傷后肌肉長時(shí)間失神經(jīng)支配及骨折后長時(shí)間固定等，可出現(xiàn)明顯的肌肉萎縮。檢查時(shí)左右側(cè)對(duì)比，評(píng)定單塊肌肉或肌群的萎縮程度。評(píng)定記錄方法按“、”五級(jí)記錄?！啊闭！?“”肌肉輕度萎縮，肌力無明顯改變或略差（M4M5）。 “”肌肉萎縮比較明顯，只為健側(cè)肌肉周徑的1/2，肌力減退但仍有功能（M3）。 “”肌肉萎縮超過健側(cè)的1/2，肌力僅M1M2級(jí)，不能完成基本動(dòng)作。 “”肌肉萎縮嚴(yán)重，皮包骨，功能完全喪失。注意：此法對(duì)肌肉萎縮的評(píng)定必須

25、與該肌肉的功能檢查相結(jié)合。三、康復(fù)評(píng)定(三)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定測量關(guān)節(jié)活動(dòng)度有二個(gè)目的：1.評(píng)定肌肉主動(dòng)收縮時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍（AROM）2.評(píng)定肌肉完全松馳狀態(tài)時(shí)關(guān)節(jié)在外力作用下被動(dòng)活動(dòng)的范圍（PROM）三、康復(fù)評(píng)定（四）神經(jīng)損傷評(píng)定（五）X線檢查（六）手功能評(píng)定 手功能評(píng)定 2.手靈巧性評(píng)定三、康復(fù)評(píng)定四、康復(fù)治療（一）骨折康復(fù)方法為便于臨床康復(fù)治療，骨折康復(fù)大致以時(shí)間劃分為骨折固定期（早期）和骨折愈合期（后期）兩個(gè)階段。1.骨折固定期（早期）持續(xù)腫脹是骨折后致殘的主要原因，早期康復(fù)治療重點(diǎn)是消除腫脹，控制疼痛。抬高肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)物理療法骨折愈合期（后期）治療目的是消除殘存的腫脹，軟化和牽伸纖維組

26、織，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌力及訓(xùn)練肌肉的靈巧度。(1)物理治療(2)按摩(3)運(yùn)動(dòng)鍛煉(4)矯形器和矯型器的應(yīng)用(5)作業(yè)療法四、康復(fù)治療（二）骨折康復(fù)治療手骨折整復(fù)后的康復(fù)治療一般分為兩個(gè)階段：骨折整復(fù)固定期和骨折臨床愈合期（即早期和后期）。骨折固定時(shí)間因骨折部位和程度不同而有所差異。手骨折后臨床常見并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬的最主要原因是長期固定和持續(xù)性水腫，因此，早期康復(fù)的重點(diǎn)是控制水腫，促使骨折早期愈合，利于關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。四、康復(fù)治療后期康復(fù)目的與早期完全不同，治療的重點(diǎn)是：（1）消除殘存的腫脹；（2）軟化和松解纖維瘢痕組織；（3）增加關(guān)節(jié)的ROM；（4）恢復(fù)正常的肌力和耐力；（

27、5）恢復(fù)手功能協(xié)調(diào)和靈活性。四、康復(fù)治療1.腕骨骨折康復(fù)2.掌骨骨折康復(fù) 3.指骨骨折康復(fù)4.慢性腫脹康復(fù)治療 5.手關(guān)節(jié)強(qiáng)直防治四、康復(fù)治療第三節(jié) 手部神經(jīng)損傷一、概 述二、臨床特點(diǎn)三、康復(fù)評(píng)定四、康復(fù)治療一、概 述周圍神經(jīng)損傷按Seddon方法可分為：神經(jīng)失用（度損傷）軸索斷裂（度損傷）神經(jīng)斷裂（、度損傷） 度、度、度，此三度損傷的神經(jīng)不能自行修復(fù)，需要手術(shù)修復(fù)才能恢復(fù)功能。二、 臨床特點(diǎn)（一）病史（二）臨床表現(xiàn) 周圍神經(jīng)干包含運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維、感覺神經(jīng)纖維和自主神經(jīng)纖維。故周圍神經(jīng)損傷，尤其是神經(jīng)斷裂傷，臨床上表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能三方面的障礙，包括：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失、肌肉癱瘓，肌力、肌

28、張力下降或喪失，出現(xiàn)特定的畸形外觀；自主區(qū)麻木、痛、溫、觸、兩點(diǎn)分辨覺等感受消失或減退；皮膚干燥、出汗減少或無汗；失神經(jīng)支配時(shí)間長者肌肉萎縮，皮膚變薄、粗糙。（三）臨床檢查1.感覺神經(jīng)損傷后的檢查由于手部感覺神經(jīng)分布的變異、相鄰神經(jīng)間的吻合及重疊支配，故當(dāng)傷及某一神經(jīng)時(shí)，其感覺喪失區(qū)常與其分布區(qū)域不完全一致，表現(xiàn)為皮膚感覺喪失區(qū)較正常分布區(qū)域要小，往往局限于某單一神經(jīng)的絕對(duì)分布區(qū)，可作為臨床診斷依據(jù)。正中神經(jīng)局限于示、中指末節(jié)皮膚，尺神經(jīng)局限于小指，橈神經(jīng)局限于虎口背側(cè)一小塊區(qū)域。二、 臨床特點(diǎn)2.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷后的檢查手部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷后，肌肉癱瘓，引起畸形表現(xiàn)（1）正中神經(jīng)檢查（2）橈神經(jīng)檢查

29、 二、 臨床特點(diǎn)（3）尺神經(jīng)檢查Froment試驗(yàn) 拇、示指用力相捏時(shí)，不能做成圓圈，而是方形，即拇指的指間關(guān)節(jié)過伸、掌指關(guān)節(jié)屈曲、示指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸畸形，提示尺神經(jīng)損傷。二、 臨床特點(diǎn)3.神經(jīng)電生理檢查（1）強(qiáng)度時(shí)間曲線（I/T）（2）肌電圖（EMG）和神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）（3）體感誘發(fā)電位（SEP）神經(jīng)傳導(dǎo)速度二、 臨床特點(diǎn)4.影像學(xué)檢查（1）X線檢查（2）脊髓造影（3）MRI（4）周圍神經(jīng)B超檢查二、 臨床特點(diǎn)(四)臨床診斷臂叢神經(jīng)損傷的診斷包括臨床檢查及肌電圖等輔助檢查，但主要依靠臨床檢查，對(duì)每個(gè)關(guān)節(jié)、每根神經(jīng)、每塊肌肉進(jìn)行全面檢查后，按以下步驟進(jìn)行診斷。1.判斷有無臂叢損傷2.確

30、定損傷部位3.根、干、束、支損傷的定位診斷4.根性損傷時(shí)節(jié)前與節(jié)后損傷的鑒別二、 臨床特點(diǎn)三、康復(fù)評(píng)定周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后，運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能可有不同程度的恢復(fù)，患者工作和生活能力也有一定的改善，因此均需要進(jìn)行功能評(píng)定。周圍神經(jīng)的功能評(píng)定一般包括交感神經(jīng)功能評(píng)定、感覺神經(jīng)功能評(píng)定、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能評(píng)定和綜合功能評(píng)定。（一）交感神經(jīng)功能評(píng)定1.出汗功能檢查（1）塑料筆試驗(yàn) （2）檢查者手指觸摸（3）茚三酮試驗(yàn) Rian溫水浸泡起皺試驗(yàn)三、康復(fù)評(píng)定（二）感覺神經(jīng)功能評(píng)定單纖維感覺測定器一種精細(xì)的觸覺檢查，測定從輕觸到深壓的感覺?？煽陀^地將觸覺障礙分為5級(jí)，以評(píng)定觸覺的障礙程度和在康復(fù)過程中的變化。

31、評(píng) 定 標(biāo) 準(zhǔn) 分 級(jí)正常輕觸覺 輕觸覺減退保護(hù)性感覺減退 保護(hù)性感覺喪失感覺完全喪失三、康復(fù)評(píng)定2.兩點(diǎn)分辨試驗(yàn)（2PD） 2PD試驗(yàn)是一種重要的檢查方法，是對(duì)周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后，感覺功能恢復(fù)的一種定量檢查，這是對(duì)感覺客觀有效的反映。（1）靜態(tài)兩點(diǎn)分辨試驗(yàn)（s2PD）（2）動(dòng)態(tài)兩點(diǎn)分辨試驗(yàn)（m2PD）3.移動(dòng)觸覺 4.恒定觸覺5.振動(dòng)覺 6.觸覺識(shí)別 s 征8.手感覺檢查的綜合評(píng)定三、康復(fù)評(píng)定(三）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能評(píng)定 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能評(píng)定，一般以測定該運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配的肌肉功能為標(biāo)準(zhǔn)。(四)神經(jīng)綜合功能評(píng)定 結(jié)合運(yùn)動(dòng)評(píng)定和感覺評(píng)定，可以作出周圍神經(jīng)的綜合功能評(píng)定。但在進(jìn)行綜合功能評(píng)定時(shí)，首先必須明確運(yùn)

32、動(dòng)、感覺各自的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，常用方法有英國MRC系統(tǒng)。三、康復(fù)評(píng)定四、康復(fù)治療手神經(jīng)損傷后，主要表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。損傷后神經(jīng)的修復(fù)，只是為功能恢復(fù)創(chuàng)造了一個(gè)重要條件，如果完全依靠其自然的恢復(fù)，則多不能達(dá)到應(yīng)有的結(jié)果，而必須在神經(jīng)修復(fù)后的整個(gè)恢復(fù)過程中，接受適當(dāng)?shù)墓δ茉儆?xùn)練，即康復(fù)治療。手術(shù)修復(fù)是功能康復(fù)的必要前提，康復(fù)治療能使手術(shù)治療獲得更完善的結(jié)果?？祻?fù)治療適用于不需要手術(shù)的周圍神經(jīng)損傷、暫時(shí)不宜早期手術(shù)的周圍神經(jīng)損傷及神經(jīng)修復(fù)后的病人，主要有三方面的作用。1.促進(jìn)周圍神經(jīng)軸突再生，更快、更好地長至合適的終末器官。2.神經(jīng)再生尚未恢復(fù)對(duì)終末器官的神經(jīng)再支配之前，對(duì)癱瘓肢

33、體的處理極為重要?？祻?fù)治療能預(yù)防癱瘓肢體關(guān)節(jié)僵硬、肌肉纖維化、攣縮及皮膚營養(yǎng)不良性潰瘍。3.一旦再生軸突與同性質(zhì)的靶器官重建突觸聯(lián)系，就為神經(jīng)功能恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。但很多再生軸突并不支配原先的靶器官，如原先支配拇指感覺受體的再生感覺軸突卻支配了示指的感覺受體，這將導(dǎo)致原先運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沖動(dòng)的效應(yīng)或感覺定位、類型發(fā)生改變，而運(yùn)動(dòng)和感覺康復(fù)再訓(xùn)練可以最大限度提高神經(jīng)功能的恢復(fù)程度。四、康復(fù)治療（一）常用治療方法1.物理因子療法2.運(yùn)動(dòng)療法（1）按摩與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（2）“傳遞沖動(dòng)”訓(xùn)練（3）肌力訓(xùn)練（4）感覺訓(xùn)練（5）肌電生物反饋(EMGBF)四、康復(fù)治療3.作業(yè)療法4.矯形器應(yīng)用5.協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練6.心理治療訓(xùn)

34、練四、康復(fù)治療（二）手神經(jīng)損傷康復(fù)1.感覺神經(jīng)損傷后的康復(fù)基本原理周圍神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)后，使神經(jīng)末梢的排列錯(cuò)誤，許多新生的軸突芽不能長入原來的髓鞘內(nèi)，因而出現(xiàn)了非正常感覺和某些部位的感覺缺失。但患者通過感覺再學(xué)習(xí)（即集中注意力、反饋、記憶、強(qiáng)化），可在腦中產(chǎn)生對(duì)這種異常刺激感覺與受傷前腦中已存在的、對(duì)某種物體表面形狀的反應(yīng)模式聯(lián)系起來，進(jìn)一步訓(xùn)練患者形成一種高度的本體感覺認(rèn)識(shí)。經(jīng)這種訓(xùn)練后，感覺有較好的恢復(fù)，而且是與物體的形狀、大小、重量的認(rèn)識(shí)有關(guān)。定位訓(xùn)練的目的是將觸覺和視覺刺激聯(lián)系起來形成新的觸-視模式。四、康復(fù)治療手的感覺恢復(fù)順序是痛覺和溫覺、30Hz振動(dòng)覺、移動(dòng)性觸覺、恒定性觸覺、256

35、 Hz振動(dòng)覺、辨別覺。因此，感覺訓(xùn)練程序分為早期和后期階段。早期主要是痛、溫覺、觸覺和定位、定向的訓(xùn)練。后期主要是辨別覺訓(xùn)練。腕部正中神經(jīng)和尺神經(jīng)修復(fù)術(shù)后8周，可以開始早期階段的感覺訓(xùn)練。假如存在感覺過敏，則脫敏治療應(yīng)放在感覺訓(xùn)練程序之前。四、康復(fù)治療訓(xùn)練方法首先要求患者在手上畫出感覺缺失區(qū)域；訓(xùn)練前進(jìn)行感覺評(píng)定；當(dāng)保護(hù)覺（痛覺）恢復(fù)時(shí)，感覺訓(xùn)練程序即可開始；感覺訓(xùn)練后的評(píng)定，每月1次；訓(xùn)練時(shí)間不宜過長、過多，每日3次，每次1015分鐘為宜。四、康復(fù)治療定位覺訓(xùn)練治療師在安靜的環(huán)境里訓(xùn)練患者。用30Hz音叉讓患者知道什么時(shí)候和在什么部位開始的移動(dòng)性觸覺。然后用鉛筆擦頭沿需要再訓(xùn)練的區(qū)域，由近到

36、遠(yuǎn)觸及患者。患者先睜眼觀察訓(xùn)練過程，然后閉上眼睛，將注意力集中于他所覺察到的感受，而后睜眼確認(rèn)，再閉眼練習(xí)。這樣反復(fù)學(xué)習(xí)，直至患者能夠較準(zhǔn)確地判斷刺激部位。當(dāng)患者能夠覺察到指尖的移動(dòng)性觸摸時(shí)，即可開始恒定性觸覺練習(xí)。使用256 Hz音叉作為導(dǎo)標(biāo)，以確定何時(shí)開始練習(xí)。用鉛筆擦頭點(diǎn)壓，開始時(shí)壓力較大，然后逐漸減輕。經(jīng)過閉眼-睜眼-閉眼訓(xùn)練程序，反復(fù)體會(huì)，直至患者能夠準(zhǔn)確地感知刺激部位。四、康復(fù)治療辨別覺訓(xùn)練當(dāng)患者有了定位覺以后，可以開始辨別覺訓(xùn)練。剛開始時(shí)讓患者辨別粗細(xì)差別較大的物體表面，逐漸進(jìn)展到差別較小的物體表面。每項(xiàng)訓(xùn)練采用閉眼-睜眼-閉眼方法。利用反饋，重復(fù)地強(qiáng)化訓(xùn)練。四、康復(fù)治療要特別強(qiáng)

37、調(diào)的是：正規(guī)感覺再訓(xùn)練結(jié)束，患者恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)以后，后期階段的感覺訓(xùn)練是依靠患者自己雙手的不斷使用而得以維持的。這可能需要較長時(shí)間。四、康復(fù)治療2.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷后的康復(fù)術(shù)后康復(fù)治療計(jì)劃術(shù)后03周用石膏固定；3周后配戴矯形器，使掌指關(guān)節(jié)伸至0，稍屈指間關(guān)節(jié)，拇伸展并外展，腕伸2030，前臂和肘活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)在正常ROM內(nèi)主動(dòng)練習(xí)；45周繼續(xù)配戴矯形器，指、拇、腕、前臂在ROM內(nèi)主動(dòng)練習(xí)。6周后間斷配戴矯形器，肌力訓(xùn)練同前；12周肌肉進(jìn)行抗阻練習(xí)。 神經(jīng)損傷后在612周內(nèi)經(jīng)肌電圖或臨床發(fā)現(xiàn)90%患者可見神經(jīng)恢復(fù)，若不能恢復(fù)則應(yīng)采用肌腱轉(zhuǎn)移代替麻痹肌肉。四、康復(fù)治療3.交感神經(jīng)損傷后的康復(fù) 交感

38、神經(jīng)受損的Brands治療法：采用每日浸泡和皮膚涂油按摩恢復(fù)皮膚溫度，避免日?；顒?dòng)中因過度使用引起區(qū)域炎性反應(yīng)；若該區(qū)域因日?；顒?dòng)過度使組織受損發(fā)生炎癥，該部位則應(yīng)休息以利于愈合。四、康復(fù)治療（三）神經(jīng)、肌腱移位術(shù)后的康復(fù)（四）神經(jīng)損傷功能恢復(fù)的影響因素四、康復(fù)治療第四節(jié) 手部多發(fā)傷一、概 述二、臨床特點(diǎn)三、康復(fù)評(píng)定四、康復(fù)治療一、概 述手部多發(fā)傷是嚴(yán)重創(chuàng)傷，目前尚無明確而統(tǒng)一的定義標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多發(fā)傷是指人體同時(shí)或先后遭受相同致傷因子作用，致兩個(gè)以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。一般所指多發(fā)傷是一種對(duì)全身狀態(tài)影響較大，多因休克、大出血、呼吸障礙等危及生命的損傷。狹義的多發(fā)傷是指機(jī)械力如切割、火器等作用于人體造成多種組織結(jié)構(gòu)的損傷。故多發(fā)傷不能理解為是一種單傷的相加。多發(fā)損傷的程度不僅僅是皮膚的切割、單純挫傷或皮膚撕脫，而且常伴有深部肌腱、