膿毒癥治療則ppt課件

1、膿毒癥救治原則（指南標(biāo)準(zhǔn)）液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療（）液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動(dòng)脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或65% 1、晶體作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的初始液體（等級(jí)：1B）。2、不推薦使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇（等級(jí)：1B ）。3、當(dāng)患者需要大量晶體時(shí)，在嚴(yán)重

2、膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇過(guò)程中使用白蛋白（等級(jí)：2C）。4、伴有膿毒癥誘發(fā)組織低灌注并有疑似低血容量的患者的初始液體沖擊最低應(yīng)達(dá)到30mL/Kg晶體（這部分相當(dāng)于白蛋白）。某些患者可能需要更快速地給予更大劑量的液體（等級(jí)：1C）。5、采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到根據(jù)動(dòng)態(tài)參數(shù)（例如脈壓變化、心搏量改變）或靜態(tài)參數(shù)（例如：動(dòng)脈壓、心率）判斷血流動(dòng)力學(xué)得到改善（UG）。液體治療嚴(yán)重膿毒癥 1、在不明顯耽擱抗菌劑（45分鐘）應(yīng)用的前提下，我們推薦在進(jìn)行抗菌劑治療之前先培養(yǎng)臨床適合的微生物（等級(jí)：1C）： 為了最好地識(shí)別致病微生物，我們推薦在抗菌劑治療之前，至少要留取兩處血培養(yǎng)標(biāo)本（有氧瓶和厭氧瓶）

3、，至少經(jīng)皮穿刺以及每個(gè)血管內(nèi)置管中分別抽取一次血，除非該內(nèi)置管最近才植入（48小時(shí)）。如果從不同部位留取血液培養(yǎng)，則可以同時(shí)進(jìn)行。其他方面的培養(yǎng)（在條件許可的情況下盡可能留取），包括：尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或者其他可能是感染源的體液，在不明顯耽擱服用抗生素的前提下，也應(yīng)在實(shí)施抗菌劑治療前留?。ǖ燃?jí)：1C）。感染的診斷2、如果鑒別診斷傳染病因時(shí)存在侵襲性念珠菌病，使用1,3-D-葡聚糖測(cè)定（等級(jí)：2B）、甘露聚糖以及抗甘露聚糖抗體測(cè)定（等級(jí)：2C）。3、應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查，確定潛在的感染源（UG） 我們推薦立即進(jìn)行影像學(xué)檢查，努力確定潛在的感染源。一旦明確了潛在的感染源就應(yīng)當(dāng)對(duì)感染源

4、取樣，但是考慮到有些患者不能移動(dòng)或進(jìn)行有創(chuàng)操作（如果決定移動(dòng)患者進(jìn)行CT指導(dǎo)下的針吸組織檢查，則需要認(rèn)真協(xié)調(diào)和積極監(jiān)測(cè)），在此情況下，采用超聲波等床旁研究等，可避免移動(dòng)患者。 1. 確診膿毒性休克（等級(jí)：1B）或者嚴(yán)重膿毒癥還沒(méi)有出現(xiàn)膿毒性休克（等級(jí)：1C）后1小時(shí)內(nèi)靜脈注射有效的抗菌劑作為治療的目標(biāo)。建立血管通路并開始積極的液體復(fù)蘇時(shí)治療嚴(yán)重膿毒癥患者或膿毒性休克患者的重中之重。立即輸注抗菌藥物也是重點(diǎn)，可能需要額外的血管通路口。大量研究表明，存在膿毒性休克的情況下，每延遲一小時(shí)服用有效的抗生素會(huì)導(dǎo)致死亡率顯著上升。總體而言，支持盡快對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用抗生素的數(shù)據(jù)占優(yōu)勢(shì)，而不論是否存在膿毒

5、性休克。抗菌藥物治療2、最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括一種或多種藥物，可以活性對(duì)抗所有可能的病原體（細(xì)菌和/或真菌/病毒）而且要有足夠的藥物濃度可以滲透到組織中可能導(dǎo)致膿毒癥的感染源中去（等級(jí)：1B）。 選擇經(jīng)驗(yàn)性的抗菌治療方案取決于患者病史相關(guān)的復(fù)雜問(wèn)題，包括藥物不耐受、近期服用抗生素（前3個(gè)月）、潛在疾病、臨床綜合征、在社區(qū)及醫(yī)院中易感病原體，而且之前證實(shí)病原體已經(jīng)寄居在患者身上或已感染患者。最長(zhǎng)引起住院患者膿毒性休克的病原體是革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌，其次是革蘭氏陰性細(xì)菌和混合微生物。某些患者應(yīng)考慮念珠菌病、中毒性休克綜合征、以及一系列不常見(jiàn)的病原體。3、每天重新評(píng)估抗菌劑治療方案，如果可能就減少劑量

6、，防止出現(xiàn)耐藥性，減小毒性并降低成本（等級(jí)：1B）。 一旦確定了病原，應(yīng)選擇能夠涵蓋病原體的最適合的、經(jīng)濟(jì)有效的安全抗菌藥物。有時(shí)，即使是有了易感性測(cè)試結(jié)果之后，可能預(yù)示著還需要繼續(xù)使用特定的抗菌劑聯(lián)合治療。 血管收縮藥 動(dòng)脈平均壓應(yīng)65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素（1 B）去甲腎上腺素或多巴胺無(wú)效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素 （2 B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無(wú)效，不建議使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1 D）血管加壓藥1、血管加壓藥療法的最初目標(biāo)為將平均動(dòng)脈壓（MAP）保持在65mmHg(等級(jí)：1C)。 即使低血容量還沒(méi)有得到恢復(fù)，在面對(duì)致命低血壓時(shí)，應(yīng)采用血管加壓

7、療法維持生命和保持灌注。關(guān)鍵血管床在MAP閾值下可能會(huì)喪失自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，灌注和血壓呈線性相關(guān)。因此，有些患者需要血管加壓療法達(dá)到最低的灌注壓和維持充分流動(dòng)。經(jīng)證明，滴定去甲腎上腺素直到MAP低至65mmHg，能夠維持組織灌注。2、我們推薦去甲腎上腺素作為首選的血管加壓藥（等級(jí)：1B）。 多巴胺主要提高了心搏量和心率，從而增加了MAP和心輸出量。去甲腎上腺素具有血管收縮作用，能夠增加MAP，而對(duì)比多巴胺，心率變化不大，心搏量增加較少。去甲腎上腺素更強(qiáng)勁，在逆轉(zhuǎn)膿毒性休克患者的低血壓時(shí)可能比多巴胺更有效。多巴胺可能對(duì)心臟收縮功能受損的患者尤其有用，但是相比去甲腎上腺素更可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速和心律失常。

8、3、需要其他藥物保持充足的血壓時(shí)，使用腎上腺素（加入并可能取代去甲腎上腺素）（等級(jí)：2B）。 腎上腺素對(duì)內(nèi)臟循環(huán)有害，會(huì)產(chǎn)生高乳酸血癥，但沒(méi)有臨床結(jié)果證實(shí)腎上腺素會(huì)產(chǎn)生更壞的后果，其應(yīng)該作為去甲腎上腺素的首選替代選擇。4、低劑量多巴胺不得用于保護(hù)腎（等級(jí)：1A）。 目前尚無(wú)可用數(shù)據(jù)支持單獨(dú)使用多巴胺可以維持腎功能。5、所有需要血管加壓藥的患者應(yīng)在條件允許的情況下盡快放置動(dòng)脈導(dǎo)管（UG）。 休克狀態(tài)時(shí)，使用套囊估計(jì)血壓通常不準(zhǔn)確，而使用動(dòng)脈導(dǎo)管更恰當(dāng)，可以重復(fù)測(cè)量動(dòng)脈壓。這些導(dǎo)管能夠帶來(lái)直接重復(fù)的血壓資料和連續(xù)分析，因而有助于人們做出治療決定。收縮性治療1、我們推薦注射最高20mg/Kg/min

9、的多巴酚丁胺或?qū)⑵浼尤胙芗訅核帲ㄈ绻谑褂茫┲校绻嬖? (a)心臟充盈壓升高心輸出量下降表明的心肌功能障礙時(shí)； （b）盡管實(shí)現(xiàn)了充足的血管內(nèi)容積和MAP,但低灌注跡象持續(xù)存 在時(shí)（等級(jí)：1C）。 2、我們不推薦采用增加心指數(shù)到確定的超常水平的療法（等級(jí)：1B）。1、一旦發(fā)現(xiàn)解決了組織低灌注以及病情難以減輕的情況，如心肌缺血、重度低氧血癥、急性出血或缺血性冠狀動(dòng)脈疾病，我們推薦在血紅蛋白濃度下降到7.0g/dL時(shí)輸注紅細(xì)胞，使成人的血紅蛋白濃度維持在目標(biāo)值7.0-9.0g/dL（等級(jí)：1B）。2、我們推薦使用紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特殊治療方法（等級(jí)：1B）。3、在沒(méi)有出血或進(jìn)行

10、計(jì)劃的微創(chuàng)操作時(shí)，我們不建議使用新鮮的冰凍血漿糾正化驗(yàn)室凝血異常（等級(jí)：2D）。4、我們不推薦使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克（等級(jí)：1B）。5、當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者的血小板計(jì)數(shù)10，000/mm3（10109/L）且不存在明顯出血，以及當(dāng)血小板計(jì)數(shù)20,000/mm3（ 20109/L ）并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，我們推薦預(yù)防性地輸注血小板?；顒?dòng)性出血、手術(shù)或創(chuàng)傷操作建議較高的血小板計(jì)數(shù)（50,000/mm350109/L）(等級(jí)：2D)。提供血液制品膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫癥（ARDS）的機(jī)械通氣1、對(duì)膿毒癥誘發(fā)的ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣的目標(biāo)潮氣量為按預(yù)測(cè)體重的6mL/kg（相對(duì)12mL/k

11、g，等級(jí)：1A）。2、測(cè)量ARDS患者的平臺(tái)壓，被動(dòng)膨脹肺的平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為30cmH2O（等級(jí)：1B）。3、應(yīng)用呼氣末正壓通氣（PEEP），避免在呼氣末出現(xiàn)肺泡塌陷（肺泡萎陷傷）（等級(jí)：1B）。4、膿毒癥誘發(fā)中度或重度ARDS患者使用基于較高水平PEEP而不是較低水平的方法（等級(jí)：2C）。5、有重度難治低氧血癥的患者使用肺復(fù)張通氣策略（等級(jí)：2C）。6、在有經(jīng)驗(yàn)的單位，如果膿毒癥誘發(fā)ARDS患者的PaO2/FiO2100mmHg，則使用俯臥位（等級(jí)：2B）。7、保持機(jī)械通氣患者的床頭抬高30-45，限制誤吸的風(fēng)險(xiǎn)并防止產(chǎn)生呼吸器相關(guān)的肺炎（等級(jí)：1B）。體位引流8、少數(shù)膿毒癥誘發(fā)ARD

12、S患者使用無(wú)創(chuàng)面罩呼氣（NIV）時(shí)，已經(jīng)仔細(xì)考慮過(guò)NIV的優(yōu)勢(shì)大于弊端（等級(jí)：2B）。9、應(yīng)落實(shí)到位一套脫機(jī)方案，機(jī)械通氣的嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)定期進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)，以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力，同時(shí)患者滿足以下條件： （a）可喚醒； （b）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（不用血管加壓藥）； （c）沒(méi)有新的潛在隱患； （d）只需要低通氣量和低呼吸末氣壓； （e）面罩或鼻導(dǎo)管安全給氧可滿足低FiO2要求。如果自主呼吸實(shí)驗(yàn)成功，應(yīng)考 慮拔管（ 等級(jí)：1A）。10、反對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（等級(jí)：1A）。11、已證實(shí)膿毒癥誘發(fā)ARDS，但沒(méi)有證據(jù)表明存在組織低灌注的患者應(yīng)采用保守而非寬松的補(bǔ)液策略（等級(jí)

13、：1C）。12、沒(méi)有具體的適應(yīng)癥，如支氣管痙攣時(shí)，不使用2促效藥物治療膿毒癥誘發(fā)ARDS（等級(jí)：1B）。Company Logo1、連續(xù)或間接滴定鎮(zhèn)靜劑達(dá)到理想的終點(diǎn)，最大程度地減小機(jī)械通氣患者使用的鎮(zhèn)靜劑（等級(jí)：1B）。2、如果可能，避免對(duì)沒(méi)有ARDS的膿毒癥患者使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA），因?yàn)橥Ｋ幒笊窠?jīng)肌肉阻滯劑的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。如果必須應(yīng)用，根據(jù)情況無(wú)論是采用間斷推注還是連續(xù)輸注，均應(yīng)使用4小時(shí)序列監(jiān)測(cè)阻滯深度（等級(jí)：1C）。3、患有早期膿毒癥誘發(fā)ARDS以及PaO2/FiO2180mg/dL時(shí)，應(yīng)采用規(guī)范化的方法管理血糖。此規(guī)范化的方法應(yīng)將血糖上限目標(biāo)定在180 mg/dL（10mm

14、ol/l），而不是110 mg/dL（6.1mmol/l）（等級(jí)：1A）。2、每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖值，直到血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次（等級(jí)：1C）。3、謹(jǐn)慎解讀毛細(xì)血管末梢測(cè)試得到的血糖水平，因?yàn)闇y(cè)得值可能無(wú)法準(zhǔn)確估計(jì)動(dòng)脈壓或血糖值（UG）。腎臟替代治療1、對(duì)嚴(yán)重膿毒癥伴有急性腎功能衰竭的患者來(lái)講，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析是等效的（等級(jí)：2B）。2、對(duì)于血液動(dòng)力不穩(wěn)定的患者，持續(xù)治療可以促進(jìn)其液體平衡管理（等級(jí)：2D）。Company Logo碳酸氫鹽治療 對(duì)于低灌注致乳酸血癥患者，當(dāng)PH值7.15時(shí)不要使用碳酸氫鹽來(lái)改善血液動(dòng)力學(xué)或減少血管加壓藥的使用（等級(jí)：2B）。

15、1、嚴(yán)重膿毒癥患者每日用藥療方法防止形成血栓（VTE）（等級(jí)：1B）。可以每日皮下注射低分子量肝素（LMWH）（等級(jí)：1B，對(duì)比每日注射兩次UFH，等級(jí)：2C；或每日三次UFH）。如果肌酸酐消除率30mL/min，則使用肝素鈉（等級(jí)：1A）或其他有低程度腎臟代謝的LMWH（等級(jí)：2C）或UFH（等級(jí)：1A）。2、在可行的情況下，對(duì)膿毒癥患者使用藥療法結(jié)合間歇充氣加壓裝置（等級(jí)：2C）。3、有肝素禁忌癥的患者（例如血小板減少癥、重度凝血障礙、活動(dòng)性出血、最近腦出血）不使用藥物預(yù)防法（等級(jí)：1B），而是采用機(jī)械預(yù)防措施，如逐漸加壓襪子或間歇壓迫器（等級(jí)：2C），除非有禁忌癥。危險(xiǎn)降低后開始采用藥物

16、預(yù)防方法（等級(jí)：2C）。預(yù)防深靜脈血栓的形成1、使用H2阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑可預(yù)防有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍（等級(jí)：1B）。2、采用應(yīng)激性潰瘍的防治措施時(shí)使用質(zhì)子泵抑制而非H2RA（等級(jí)：2D）。3、沒(méi)有危險(xiǎn)因素的患者不需要采取防治措施（等級(jí)：2B）。應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防1、在診斷為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克后的48小時(shí)內(nèi)，如果耐受，可經(jīng)口或經(jīng)腸（如果必要）進(jìn)食，而非完全禁食或只是靜脈注射葡萄糖（等級(jí)：2C）。2、禁止在第一周內(nèi)強(qiáng)制進(jìn)食高熱量食物，但建議少量進(jìn)食（例如每天最高500卡路里），僅在耐受的情況下進(jìn)行（等級(jí)：2B）。3、在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克確診的前7日內(nèi)，靜脈注射葡萄糖和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而非全部都是腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）,或者采用腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食相結(jié)合的方式（等級(jí)：2B）。4、嚴(yán)重膿毒癥患者需要的營(yíng)養(yǎng)沒(méi)有特定的免疫調(diào)節(jié)補(bǔ)充作用，而非相反（等級(jí)：