最新醫(yī)療PPT-燒傷患者護(hù)理查房PPT脊髓型頸椎病護(hù)理查房PPT肺部感染護(hù)理查房PPT(通用)

1、燒傷患者護(hù)理查房PPT脊髓型頸椎病護(hù)理查房PPT肺部感染護(hù)理查房PPT本套PPT包含：燒傷患者護(hù)理查房PPT、脊髓型頸椎病護(hù)理查房PPT肺部感染護(hù)理查房PPT三套內(nèi)容燒傷患者護(hù)理查房主講人：XXX病例簡(jiǎn)介護(hù)理原則0203目 錄content相關(guān)知識(shí)01健康宣教04相關(guān)知識(shí)1燒傷 是指由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇。相關(guān)知識(shí)燒傷面積的估算 按體表面積劃分為11個(gè)9%的等分，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11*9%+1%。 不論性別、年齡

2、，病人并指的掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測(cè)算小面積燒傷也較便捷。傷情判斷2. 燒傷深度的識(shí)別 采用三度四分法，即分為、淺、深、。、淺燒傷一般稱淺度燒傷；深和燒傷則屬深度燒傷。燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。傷情判斷淺燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。深

3、燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺和之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時(shí)3至4周。但常有瘢痕增生。傷情判斷燒傷：是全皮層燒傷至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無(wú)上皮再生的來(lái)源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。傷情判斷3.燒傷嚴(yán)重性分度為了對(duì)燒傷嚴(yán)重程度有一基本估計(jì)，作為設(shè)計(jì)治療方案的參考

4、，我國(guó)常用下列分度法：輕度燒傷：燒傷面積9%以下。中度燒傷：燒傷面積10%至29%，或燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或燒傷面積10%至19%；或、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。傷情判斷1. 休克期 燒傷48小時(shí)至72小時(shí)內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時(shí)開始，68小時(shí)最快，3648小時(shí)達(dá)高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴(yán)重。臨床分期2. 感染期 大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽(yáng)性）或創(chuàng)

5、面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個(gè)病程中，且常有三個(gè)高峰。早期敗血癥兇險(xiǎn)，出現(xiàn)在燒傷后37天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后24周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個(gè)月后，與創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān)。積極改善全身情況，早期植皮，?？杀苊?。應(yīng)警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。臨床分期3. 修復(fù)期 燒傷后58天始至創(chuàng)面消滅，燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為創(chuàng)面。創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時(shí)必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復(fù)。深和創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。臨床分期一、輕度燒傷

6、處理用冷水沖洗，或?qū)齻课慌菰诶渌?，直至不感到疼痛和灼熱為止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以減輕疼痛，抑制傷勢(shì)的發(fā)展。燒燙傷時(shí)穿著的衣服，要在冷水沖洗后用剪刀剪除。用清水沖洗后，搌干，局部涂各種燙傷膏（市售），無(wú)需包扎。不要把水皰擠破。當(dāng)水皰過(guò)大時(shí)可用縫衣針（火灼燒幾秒鐘或用60度白酒、75酒精消毒后）刺破水皰，慢慢放出皰液，但切忌剪除表皮。創(chuàng)面沖洗搌干后，涂上燙傷膏?？刹挥冒蛴酶蓛舨几采w。急救原則二、較嚴(yán)重的燒傷救護(hù)病人盡快安全脫離失火現(xiàn)場(chǎng)。用冷水沖洗或浸泡、冷卻燒傷部位，以降低皮膚溫度?？捎盟軟_或?qū)⒏蓛舻牟紗谓侠渌M(jìn)行冷敷。清除呼吸道的異物，保持呼吸道通暢；呼吸道燒傷易發(fā)生窒息，

7、要高度警惕。一旦發(fā)生窒息或呼吸停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。妥善保護(hù)創(chuàng)面：用干凈的紗布、被單、衣服覆蓋在創(chuàng)面上，或包好后用衣夾固定。盡量不要弄破水皰，以保護(hù)表皮。盡快送往醫(yī)院進(jìn)一步治療。急救原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應(yīng)重，治療原則是： 早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。 深度燒傷組織是全身性感染的主要來(lái)源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。 及時(shí)糾正休克，控制感染時(shí)防治多內(nèi)臟功能障礙的關(guān)鍵。 重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。治療原則1、處理原則 保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。 2、處理方法 包扎療法：采用敷料對(duì)燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法

8、?？梢员Ｗo(hù)創(chuàng)面、防止外源性污染、 吸收滲液，但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。 暴露療法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一個(gè)涼爽、干燥、不利于細(xì)菌生 長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，可預(yù)防與控制創(chuàng)面感染，對(duì)深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛?？梢噪S時(shí)觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面，但可能有外源性污染或再損傷，所以兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。 創(chuàng)面處理3、創(chuàng)面的觀察和護(hù)理如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深，創(chuàng)緣下陷、 上皮生長(zhǎng)停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應(yīng)密切觀察，隨時(shí)記錄。對(duì)于采用包扎療法的患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不

9、安者，均應(yīng)及時(shí)打開檢查。 4、感染創(chuàng)面的處理感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并 發(fā)癥，必須認(rèn)真處理，消除致病菌、促進(jìn)組織新生 。 創(chuàng)面處理病例簡(jiǎn)介2基本情況：姓名：XXX 性別：女 科室：心燒傷整形科 職業(yè)：退休 民族：漢 年齡：63歲 入院時(shí)間：2022年2月29日 床號(hào)：61病史陳述者：患者女兒 可靠程度：可靠 主訴：火焰燒傷會(huì)陰、臀部、雙下肢1月余伴流膿3天。病例介紹現(xiàn)病史：患者于1月前不慎被火焰燒傷會(huì)陰臀部，雙下肢，轉(zhuǎn)送我科治療。給予補(bǔ)液、抗休克、抗感染，創(chuàng)面給予包扎換藥，經(jīng)過(guò)3次手術(shù)，壞死上皮脫盡，創(chuàng)面移植皮片成活大部分，殘余創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)。家屬要求轉(zhuǎn)院治療。

10、隨后不久創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，患者體溫升高到38.5，再次轉(zhuǎn)入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛，小便正常。既往史、個(gè)人史等病史無(wú)特殊病例介紹體格檢查： T 37 P98次/分 R 20次/分 BP 154/72mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常，心肺（-）心率98次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。創(chuàng)面檢查：會(huì)陰、臀部、雙下肢可見火焰燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面移植皮片擴(kuò)張明顯，部分融合成片，會(huì)陰，臀部上下肢背側(cè)創(chuàng)面肉芽組織形成，色澤淡紅，紅腫較輕，出血明顯，膿性分泌物少量粘附，創(chuàng)面邊緣無(wú)紅腫，面積約35%。病例介紹影像學(xué)檢查：胸部CT平掃：兩側(cè)胸腔

11、積液 左肺上頁(yè)結(jié)節(jié)灶 建議隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：?jiǎn)魏思?xì)胞 0.62x109/L 紅細(xì)胞 2.97x1012/L 血紅蛋白 82g/L 凝血：纖維蛋白 4.48g/L 血?dú)猓篊O2 18.2mmol/L 血生化：前蛋白 39mg/L 總蛋白 47.1mg/L 白蛋白 27.6g/L 白球比 1.4 尿酸 96umol/L 鈣 1.85mmol/L輔助檢查診斷：火焰燒傷會(huì)陰、臀部、雙下肢35%III伴感染治療：補(bǔ)液抗感染等對(duì)癥治療、雙下肢10%肉芽創(chuàng)面自體移植術(shù)診斷及治療護(hù)理原則3向患者講明手術(shù)前后的注意事項(xiàng)、術(shù)中配合及麻醉后不適感的應(yīng)對(duì)等。協(xié)助患者做好各項(xiàng)常規(guī)檢查, 排除手術(shù)禁忌。手術(shù)前3d開

12、始給予番瀉葉泡茶飲用, 手術(shù)前2d起進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食, 同時(shí)口服腸道細(xì)菌敏感藥物。術(shù)前3d開始用1/5000高錳酸鉀溶液浸泡清潔會(huì)陰部及肛門, 2次/d,對(duì)凹陷和皺褶處用棉簽徹底清洗。注意剔凈會(huì)陰部毛發(fā),同時(shí)清潔供皮區(qū)皮膚。手術(shù)當(dāng)天晨起給予留置尿管，避免切口被尿液污染而影響移植皮片或皮瓣成活。術(shù)前護(hù)理注意監(jiān)測(cè)神志及生命體征,去枕平臥位頭偏向一側(cè), 保持呼吸道通暢, 持續(xù)低流量吸氧。為保證手術(shù)移植皮片成活, 患者雙下肢維持外展功能位, 必要時(shí)應(yīng)用夾板固定。防止褥瘡的發(fā)生, 應(yīng)用氣墊床。嚴(yán)密觀察供皮區(qū)及植皮區(qū)有無(wú)滲血、滲液、傷口敷料固定是否穩(wěn)妥, 同時(shí)注意松緊度要適宜, 發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。手術(shù)后

13、1 10d無(wú)渣流質(zhì)飲食,防止大便不通導(dǎo)致腹壓或盆腔壓力增大, 使皮片移位影響切口愈合。鼓勵(lì)患者多飲水。注意觀察尿液的顏色及性狀，防止尿路感染術(shù)后護(hù)理輸血前，2名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行血液核對(duì)。請(qǐng)患者自報(bào)姓名。核對(duì)醫(yī)囑、血袋、文書、陳述患者信息（如不能陳述需核對(duì)腕帶）有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行血液輸注。使用條形碼系統(tǒng)確認(rèn)患者和血袋。如果核對(duì)的過(guò)程被打斷，應(yīng)從頭開始重新進(jìn)行核對(duì)。不能將其他藥物直接加入血液中。護(hù)士應(yīng)告知患者出現(xiàn)以下癥狀時(shí)需及時(shí)反映：氣短、顫抖、疼痛、紅疹、癢或者其他不舒服的感覺。在血液輸注前后，應(yīng)進(jìn)行生命體征的常規(guī)觀察。安全輸血皮膚完全性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)體液不足 與燒傷后體液大量丟失有

14、關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物大量消耗有關(guān)疼痛 與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)有深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與深靜脈置管及長(zhǎng)期臥床有關(guān)焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理診斷護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)體溫變化。向病人說(shuō)明保護(hù)創(chuàng)面的方法：定時(shí)翻身，每4-6小時(shí)一次；及時(shí)更換浸濕的棉墊；定時(shí)清創(chuàng)和涂藥；用護(hù)架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應(yīng)保護(hù)無(wú)菌觀察記錄創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，創(chuàng)周創(chuàng)緣的情況。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，定期做創(chuàng)面液化物細(xì)菌培養(yǎng)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。皮膚完全性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)

15、理措施：遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。觀察液體復(fù)蘇效果。觀察指標(biāo)主要有：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風(fēng)機(jī)等設(shè)施，提高環(huán)境溫度在28-32。嚴(yán)重口渴時(shí)，給予少量淡鹽水口服。禁止飲用大量的白開水和其他不含鈉飲料。體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：評(píng)估攝取食物的類型和熱卡，說(shuō)明增加營(yíng)養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制定 營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃；定期評(píng)估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小時(shí)尿氮； 觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹情況，教導(dǎo)病人進(jìn)餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)要求，配合靜脈營(yíng)養(yǎng)、鼻飼等方法；記錄體重和進(jìn)食總

16、量及食物類型；室內(nèi)溫度控制在28-32C，減少熱量的消耗。營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物大量消耗有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：評(píng)估疼痛的原因與程度提供安靜舒適的病房環(huán)境，治療與護(hù)理集中進(jìn)行盡可能滿足患者舒適的需要，如幫助變換體位換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，介紹減輕疼痛的措施，如聽音樂(lè)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥疼痛與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：說(shuō)明預(yù)防感染的適當(dāng)措施：接觸創(chuàng)面前后認(rèn)真洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作；定時(shí)翻身更換浸濕的棉墊；空氣消毒，定期通風(fēng)；限制不必要的人群流動(dòng)。 嚴(yán)密觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染早期進(jìn)行腸道營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力和防止腸道細(xì)菌移位。傷后6小時(shí)

17、給予流質(zhì)飲食，逐漸向高營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。監(jiān)測(cè)抗生素應(yīng)用，定期做血培養(yǎng)和創(chuàng)面液讓物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏有感染的危險(xiǎn)與燒傷時(shí)皮膚組織受損、創(chuàng)面污染等有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：低脂、高纖維清淡飲食，多飲水，預(yù)防血液粘稠； 增加活動(dòng)量，早期下床，在床上主動(dòng)屈伸下肢。避免長(zhǎng)時(shí)間肢體下垂；預(yù)防便秘、適當(dāng)服用緩瀉劑； 衣著舒適，避免穿著緊身衣有深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與深靜脈置管及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理問(wèn)題焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕 護(hù)理措施：評(píng)估患者焦慮的原因、程度向患者做好入院宣教，植皮術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的 必要性等。 多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請(qǐng)康復(fù)病友做現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，

18、以減輕焦慮情緒。必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。 評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏護(hù)理措施：向患者解釋植皮的目的、植皮術(shù)的有效率 解釋常用藥物的作用，副作用 各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作 經(jīng)常與病人交換對(duì)植皮后護(hù)理的看法 護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：早期、迅速、有效的進(jìn)行液體復(fù)蘇;規(guī)范無(wú)菌操作，盡量減少探視,加強(qiáng)感染的預(yù)防;早期常規(guī)使用抗?jié)冾愃幬?向患者及期家屬宣講重度燒傷護(hù)理相關(guān)知識(shí),提高患者自我護(hù)理能力;心理支持: 積極與患者溝通病情,耐心解答患者疑慮,消除患者的焦慮、消極情緒潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理問(wèn)題 隨著我國(guó)進(jìn)入

19、老年人口型社會(huì), 老年燒傷患者發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。由于老年燒傷創(chuàng)面往往修復(fù)能力差, 加上患者可能存在著多種老年疾病和燒傷后也更易罹患者多種并發(fā)癥, 因此老年燒傷治療療效較差, 病情較長(zhǎng), 在不同程度上失去了生活自理能力, 護(hù)理工作在其治療過(guò)程中起著十分重要的作用, 老年燒傷患者的特殊護(hù)理護(hù)理問(wèn)題預(yù)防肺部并發(fā)癥 由于老年燒傷病人存在自身免疫功能下降, 與年齡相關(guān)的肺功能改變, 創(chuàng)面疼痛限制了深呼吸、咳嗽、排痰無(wú)力, 使病人容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。鼓勵(lì)并協(xié)助病人排痰, 必要時(shí)用超聲霧化吸入治療。預(yù)防褥瘡的發(fā)生 老年人皮膚松弛干燥缺乏彈性, 皮下脂肪萎縮變薄, 燒傷后局部水腫, 營(yíng)養(yǎng)障礙, 創(chuàng)面滲出

20、多, 加上燒傷后疼痛不愿翻身等因素的影響, 皮膚容易發(fā)生褥瘡, 因此, 應(yīng)協(xié)助病人經(jīng)常變換體位, 交替減輕壓迫。老年燒傷患者的特殊護(hù)理心理護(hù)理老年人隨著年齡的增加, 會(huì)逐漸產(chǎn)生一種孤獨(dú)感和恐懼感, 尤其燒傷后除了肉體上的痛苦外, 更增加了精神上的苦惱。因此要加強(qiáng)心理的護(hù)理, 及時(shí)擬定護(hù)理計(jì)劃。耐心講解各項(xiàng)檢查的目的, 消除其情緒,以取得病人的配合, 使病人掌握良好的心理防御機(jī)制。根據(jù)老年人的心理特點(diǎn), 鼓勵(lì)家屬多關(guān)心病人, 盡量減輕病人難以自理的生活負(fù)擔(dān)。護(hù)理問(wèn)題健康宣教4燒傷后使機(jī)體處于超高代謝狀態(tài)，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量增加，應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物。注意葷素搭配，多

21、食蛋類、雞、魚、鴨、動(dòng)物肝臟及蔬菜水果、乳制品，保證飲食攝入熱卡在3000千卡日以上，有利于機(jī)體組織的修復(fù)，防止便秘、便結(jié)。嚴(yán)重?zé)齻蓪?dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。病人出現(xiàn)便血時(shí)，應(yīng)暫禁食。待出血停止后方可進(jìn)食少量流汁飲食，逐漸改為半流、軟食。但不要吃辛辣食物，以減少對(duì)胃腸粘膜的刺激。飲食指導(dǎo)為了使創(chuàng)面交替受壓，預(yù)防創(chuàng)面加深及褥瘡的發(fā)生，也有利于換藥，大面積燒傷病人宜睡翻身床翻身。翻身前后應(yīng)注意：一般每24小時(shí)翻身一次；翻身前后仔細(xì)檢查翻身床各部位是否正常；無(wú)醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)時(shí)不可擅自翻身；正確使用保護(hù)用具，以防止病人墜床；病人俯臥時(shí)，因呼吸活動(dòng)受限，可導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度下降。如病人出現(xiàn)屏氣、呼吸改變

22、、面色青紫、呼之不應(yīng)等現(xiàn)象，可迅速翻身仰臥。預(yù)防與保健繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。 功能鍛煉：整個(gè)治療過(guò)程中注意保持各關(guān)節(jié)功能位，先行各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐步過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。待無(wú)靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。 保護(hù)新生皮膚：新生皮膚薄、缺乏韌性、彈性，摩擦后易發(fā)生小水泡或造成水泡破潰，應(yīng)避免摩擦、抓搔，每日清洗局部，防止感染。 盡量避免日光照射，日光照射可促進(jìn)皮膚黑色素合成而使皮膚色素沉著。 減少疤痕攣縮畸形：深I(lǐng)、III創(chuàng)面愈合后，可形成疤痕，除功能鍛煉外，應(yīng)堅(jiān)持外涂抑制疤痕增生藥物、使用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎局部等輔助措施半年到1年，以減少疤痕增生。出院指導(dǎo)感謝聆聽脊

23、髓型頸椎病患者的個(gè)案護(hù)理查房202X年XX月XX日 護(hù)理報(bào)告CONTENTS目錄0102疾病概述個(gè)案護(hù)理查房定義、病因、分類與發(fā)病機(jī)制、臨床變現(xiàn)與輔助檢查、處理原則病史簡(jiǎn)介、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、健康教育疾病概述定義、病因、分類與發(fā)病機(jī)制、臨床變現(xiàn)與輔助檢查、處理原則疾病概述1、頸椎間盤退行性變（最基本）2、損傷3、先天性頸椎管狹窄因頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，并引起相應(yīng)的癥狀和體征。頸椎病為50歲以上人群的常見病，男性多見，好發(fā)部位為頸5-6，頸6-7。定義病因疾病概述分類與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病 由后突的髓核、椎體后緣的骨贅、增生肥厚的

24、黃韌帶 及鈣化的后縱韌帶壓迫或刺激脊髓所致。椎動(dòng)脈型頸椎病交感神經(jīng)型頸椎病混合型頸椎病疾病概述1、癥狀 手部麻木，運(yùn)動(dòng)不靈活，尤其是精細(xì)活動(dòng)失調(diào)，手握力減退；下肢無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)、有踩棉花樣感覺；后期出現(xiàn)大下便功能障礙，表現(xiàn)為尿頻或排尿、排便困難等2、體征 肌力減退，四肢腱反射活躍或亢進(jìn)，腹部反射、提睪反射和肛門反射減弱或消失。Hoffmann征、髕陣攣、Babinski征等陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)疾病概述輔助檢查X線平片MRI技術(shù) MRI圖像如一幅脊髓及其周圍組織的縱向剖面解剖圖，可使 局部的病變一目了然，所以每個(gè)病例均應(yīng)爭(zhēng)取選用，這不僅 對(duì)頸椎病的診斷，分型至關(guān)重要，且為手術(shù)的決定，手術(shù)部 位的判定及

25、術(shù)式的選擇等都具有重要意義。其他 包括CT檢查，脊髓造影等對(duì)本型的診斷均有作用，可酌情 選擇。臨床上應(yīng)結(jié)合主訴、癥狀、體征及頸椎X線片等進(jìn)行 分析，以作出早期診斷。處理原則1、非手術(shù)治療（不推薦） 枕頜帶牽引、頸圍、推拿按摩、理療、藥物治療2、手術(shù)治療（首選） 急性進(jìn)行性頸脊髓受壓癥狀明顯，經(jīng)臨床檢查 或其他特種檢查（MRICT檢查等）者； 病程較長(zhǎng)，癥狀持續(xù)加重而又診斷明確者； 脊髓受壓癥狀雖為中度或輕度，但經(jīng)非手術(shù)療 法治療12個(gè)療程以上無(wú)改善而又影響工作者 都應(yīng)盡快手術(shù)。疾病概述個(gè)人護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、健康教育個(gè)人護(hù)理查房患者，男，59歲，因“頭痛，頭暈，雙上肢麻木一年

26、余，加重一周?！庇?014年6月23日入院患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上肢麻木，雙手持物無(wú)力，無(wú)疼痛，麻木，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頸椎MR示：1、頸4-5、5-6、6-7椎間盤突出，診斷為“頸椎病”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服藥物治療（具體藥物不祥），后癥狀未見明顯緩解。在入院前一周癥狀明顯加重，出現(xiàn)頭痛，頭暈等癥狀，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院。入院檢查：T 36.7 P 86次/分 R 23次/分 BP 153/96mmHg。神清語(yǔ)利，?？撇轶w：頸椎曲度存在，活動(dòng)度可，C5-6棘間及旁開壓痛明顯，雙手握力正常，活動(dòng)欠靈活，雙上肢肌力4級(jí)，感覺減退，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。雙下肢肌力4級(jí)，感覺正常。雙側(cè)肱三頭肌肌腱反

27、射，肱二頭肌肌腱反射正常，雙側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)（陽(yáng)性），雙側(cè)Hoffmann征（陽(yáng)性）。其余系統(tǒng)未見明顯異常。輔助檢查：行頸椎MR示：頸4-5、5-6、6-7椎間盤突出.病史簡(jiǎn)歷護(hù)理評(píng)估1、患者，男，59歲，因“頭痛，頭暈，雙上肢麻木一年余，加重一周?！庇?014年6月23日入院2、入院檢查：T 36.7 P 86次/分 R 23次/分 BP 153/96mmHg。?？撇轶w：頸椎曲度存在，活動(dòng)度可，C5-6棘間及旁開壓痛明顯，雙手握力正常，活動(dòng)欠靈活，雙上肢肌力4級(jí)，感覺減退，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。雙下肢肌力4級(jí)，感覺正常。雙側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)（陽(yáng)性），雙側(cè)Hoffmann征（陽(yáng)性）。其余系統(tǒng)未見明顯異

28、常。行頸椎MR示：頸4-5、5-6、6-7椎間盤突出。3、患者擬于2014年6月25日在全麻下行頸前路減壓內(nèi)固定術(shù)。個(gè)人護(hù)理查房術(shù)前護(hù)理個(gè)人護(hù)理查房有受傷的危險(xiǎn) 與疾病所致肌體無(wú)力有關(guān)疼痛與疾病所致頭痛有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病與手術(shù)的相關(guān)知識(shí)焦慮01020304護(hù)理診斷護(hù)理措施1、用物準(zhǔn)備2、安全護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者了解了疾病以及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)， 精神狀態(tài)良好，可以接受手術(shù)。2、患者安全，無(wú)意外發(fā)生個(gè)人護(hù)理查房護(hù)理評(píng)估 患者于2014年6月25日在全麻下行頸前路減壓內(nèi)固定術(shù)，手 術(shù)順利，術(shù)中出血不多，置引流管、尿管。術(shù)后患者安返病 房。術(shù)后第一天拔出尿管、引流管。生命體征平穩(wěn)，精神狀 態(tài)可。于2

29、014年7月2日出院。護(hù)理診斷1、低效性呼吸型態(tài) 與術(shù)后頸部水腫有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：呼吸困難、脊髓神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染、廢用性肌萎縮等3、疼痛 與手術(shù)傷口有關(guān)4、有受傷的危險(xiǎn)5、焦慮6、軀體活動(dòng)障礙個(gè)人護(hù)理查房護(hù)理措施1、體位：去枕平臥6小時(shí)，頸部制動(dòng)，同一水平2、病情觀察：生命體征（呼吸）、體液平衡與傷口滲血3、飲食護(hù)理：術(shù)后禁食6小時(shí)4、管道護(hù)理：引流管和留置尿管護(hù)理5、氣道護(hù)理：由于全麻氣管插管及術(shù)中牽拉氣管，患者在術(shù)后可出現(xiàn)咽喉疼痛、吞咽困難或咳嗽多痰，可遵醫(yī)囑給予霧化 吸入每日兩次6、預(yù)防壓瘡7、功能鍛煉：術(shù)后第一日主被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后第三日拔出引流管后

30、遵醫(yī)囑可佩戴頸托下床活動(dòng)。8、心理護(hù)理9、用藥護(hù)理10、定期復(fù)查護(hù)理評(píng)價(jià)1、住院期間，患者呼吸正常、有效2、住院期間，患者安全，無(wú)意外發(fā)生3、住院期間，患者等并發(fā)癥等到有效預(yù)防4、患者肢體感覺和活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)正常個(gè)人護(hù)理查房出院指導(dǎo)1、術(shù)后10到14天內(nèi)遵醫(yī)囑拆線2、出院后堅(jiān)持戴頸圍，不可隨意去除，減少頸部活動(dòng)，3 個(gè)月內(nèi)頸部不受壓。術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)拍片后遵醫(yī)囑去除 頸圍，可進(jìn)行頸部功能鍛煉，開始時(shí)做頸部屈伸、旋 左、旋右活動(dòng)，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。功能鍛煉要 循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)頸部不適時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止3、若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感等不適， 應(yīng)即時(shí)回院復(fù)查4、飲食要高營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體體抗力

31、5、每1-2月來(lái)院復(fù)查1次。個(gè)人護(hù)理查房健康教育1、糾正不良姿勢(shì)2、保持良好睡眠體位3、選擇合適枕頭4、避免外傷5、加強(qiáng)功能鍛煉個(gè)人護(hù)理查房思考題1、護(hù)理程序？2、頸椎病分型？3、脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)？4、頸前路手術(shù)常見并發(fā)癥？THANKS FOR READING!感謝您的觀看！肺部感染護(hù)理查房肺部感染病人護(hù)理匯報(bào)人：XXX 時(shí)間：202X.X.X病史介紹01初期護(hù)理診斷及護(hù)理措施02二次護(hù)理診斷及護(hù)理措施03目錄病史介紹一：病史概述患者，XXX，男性，76歲，退休，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重伴氣促4天入院。單擊編輯標(biāo)題入院體查：T38，P99次/分，R42次/分Bp17

32、0/86mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。骶尾部有一23cm2 不明壓瘡，輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結(jié)石，頭顱CT示皮層下動(dòng)脈硬化型腦病，血?dú)馐荆篜H 7.475， Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/l ，SO2 70%，血生化示：?jiǎn)螕艟庉嫎?biāo)題一：入院診斷2型糖尿病肺部感染高血壓?。?級(jí)）極高危組低鉀高鈉血癥腦梗塞后遺癥期一：診療計(jì)劃一完善三大常規(guī)，肝腎功能，血?dú)?，痰培養(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢

33、查。二應(yīng)用哌拉西林抗感染，予以氨茶堿、地塞米松解痙平喘、鹽酸溴已新化痰，沐舒坦霧化吸入化痰，雷米替?。?月22號(hào)停止）護(hù)胃于補(bǔ)液等對(duì)癥處理。三告病危，監(jiān)測(cè)生命體征Q1H，記24小時(shí)出入量四胰島素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4 h.五予以留置胃管(于24號(hào)拔出）尿管六請(qǐng)心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。 初期護(hù)理診斷與措施二：護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效，不能咳嗽有關(guān)體溫升高與感染有關(guān)潛在并發(fā)癥感染性休克潛在并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒二：清理呼吸道無(wú)效關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20 ）和濕度（50 -60 ）以充分發(fā)揮呼吸道

34、的自然防御功能，注意通風(fēng)。2)飲食的護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。3）霧化吸入和胸部叩擊4）機(jī)械吸痰：每次吸引的時(shí)間少于15s兩次抽吸的時(shí)間大于3min吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)。預(yù)期目標(biāo)：患者意識(shí)改變，能咳出痰液 二：體溫升高3) 飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機(jī)體的抵抗力

35、。給病人多喂水，每日25003000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。4) 保持清潔與舒適：加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口腔清潔：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。5) 加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過(guò)程，伴隨癥狀、治療效果等6) 用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。 2) 休息：休息可減少能量的消耗，有利于機(jī)體的康復(fù)。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。預(yù)期目標(biāo)：患者的體溫維持在正常范圍二：潛在并發(fā)癥 相關(guān)因素：感染性休克

36、病情監(jiān)測(cè):a生命體征，有無(wú)心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。B體位：病人取中凹位，抬高頭胸部20。抬高下肢約30。有利于呼吸和靜脈血回流。吸氧:給予高流量吸氧維持PO260mmhg，改善缺氧狀況控制感染用藥的護(hù)理：給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物補(bǔ)充血容量：建立兩條靜脈通道，給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。二：潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒 高滲性昏迷1）預(yù)防措施:定期監(jiān)測(cè)血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;保證充足的水分?jǐn)z入。2）病情監(jiān)測(cè)：密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象

37、，嚴(yán)密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)準(zhǔn)確做好各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和送檢。3）急救配合與護(hù)理：立即開放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強(qiáng)生活護(hù)理，注意皮膚、口腔護(hù)理評(píng)價(jià)：6月28到7月2日血糖控制可預(yù)期目標(biāo)：患者血糖得到有效的控制二：壓瘡的護(hù)理1，定期翻身、減壓，睡氣墊床，強(qiáng)調(diào)體位及翻身，經(jīng)常更換體位每23小時(shí)翻身1次，使用壓瘡防治氣墊床。2 保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑也是防治壓瘡的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也要保持患者的皮膚清潔和干燥。3 局部護(hù)理：每天清除瘡面壞死組織，徹底清潔消毒，換藥前，操作者戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌棉球從傷口中心環(huán)形向外消毒。每天換藥時(shí)用20 ml注射器先后抽取3%雙氧水，和生理鹽水以2 ml/s速度推出水流，由瘡面中心點(diǎn)環(huán)形向外沖洗反復(fù)沖洗，直至傷口清潔再用碘伏消毒，涂抹上燒傷濕潤(rùn)膏，最后用敷料包扎。4 除局部換藥外，配合紅外線照射：照射距離離患處約30 cm， 12次/d，30 min/次。照射時(shí)應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況，以防燙傷。5 重點(diǎn)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：主要是供給患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。注意調(diào)配食物，促進(jìn)食欲；鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，以增強(qiáng)患者的抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。多吃些牛奶、豆奶、雞、魚等高蛋白食物和新鮮水果、蔬菜，