醫(yī)學專題急性左心衰

1、急性左心功能衰竭開封市中醫(yī)院 蘇惠娟2021/7/19 星期一1內容大綱定義流行病學誘因臨床表現(xiàn)實驗室輔助檢查治療措施（治療目標、一般處理、藥物治療）2021/7/19 星期一2 心力衰竭的分類 左心衰竭按心力衰竭發(fā)病部位 右心衰竭 全心衰竭按心輸出量的高低 低輸出量性心力衰竭 高輸出量性心力衰竭按起病及病程發(fā)展速度 急性、慢性心力衰竭 按病情嚴重程度：輕、中、重度心力衰竭5.按癥狀輕重：無癥狀、充血性心力衰竭2021/7/19 星期一3定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充

2、血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。 2021/7/19 星期一4急性心衰的流行病學美國過去10年中，每年心衰的總發(fā)病率為0.230.27。急性心衰預后很差，住院病死率為3，60d病死率為9.6，3年和5年病死率分別高達30和60。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水腫患者的院內病死率為12，1年病死率達30。 2021/7/19 星期一5我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.317.9，其中男性占56.7，平均年齡為6367歲，60歲以上者超過60；平均住院時間分

3、別為35.1、31.6和21.8d。心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病。入院時的心功能都以級居多（42.543.7）。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。2021/7/19 星期一6 誘因加強條件致病作用的因素全身感染 機制：感染發(fā)熱，代謝率加重心臟負擔 細菌毒素直接抑制心肌收縮 HR心肌耗氧舒張期縮短，心肌供血供氧不足酸堿失衡及電解質紊亂 酸中毒： H抑制Ca2內流、肌漿網(wǎng)對Ca2的釋放以及競爭性抑制Ca2與肌鈣蛋白的結合 H抑制肌球蛋白ATP酶活性 毛細血管前括約肌松弛，而小靜脈張力不 變，微循環(huán)灌多流少，回心血量減少，CO下降 高、低鉀血癥，低鎂血癥2021/7/19 星期

4、一7 3. 心律失常4. 肺栓塞5. 勞累6. 貧血與出血7. 輸液過多或過快8. 妊娠與分娩誘因加強條件致病作用的因素2021/7/19 星期一8急性心衰的臨床分類 1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償，（2）急性冠狀動脈綜合征，（3）高血壓急癥，（4）急性心瓣膜功能障礙，（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，（6）嚴重心律失常。2.非心源性急性心衰：（1）高心排血量綜合征，（2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征），（3）嚴重肺動脈高壓，（4）大塊肺栓塞等。 2021/7/19 星期一9急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)：原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加1520

5、次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。2021/7/19 星期一10急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達3050次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。 2021/7/19 星期一11急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心源性休克：（1）持續(xù)

6、低血壓，收縮壓降至90mmHg以下或原有高血壓的患者收縮壓降低30mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有：皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速100次/分；尿量顯著減少（30ml/h），甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于80mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動力學障礙：PCWP18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）36.7ml/s.m2（2.2 L/min.m2）（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。2021/7/19 星期一12實驗室輔助檢查 一心電圖：能提供許多重要信息，包括心率、心

7、臟節(jié)律、傳導，以及心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴大、束支傳導阻滯、心律失常的類型及其嚴重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、QT間期延長等。 2021/7/19 星期一13實驗室輔助檢查二胸部X線檢查：可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等。 2021/7/19 星期一142021/7/19 星期一152021/7/19 星期一16心梗后二尖瓣破裂所致急性左心

8、衰（肺水腫）4小時后心衰、肺水腫加重2021/7/19 星期一17心臟大小正常的肺水腫2021/7/19 星期一18實驗室輔助檢查三超聲心動圖：可用以了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及室壁運動失調；可測定左室射血分數(shù)（LVEF），監(jiān)測急性心衰時的心臟收縮/舒張功能相關的數(shù)據(jù)。此法為無創(chuàng)性，應用方便，有助于快速診斷和評價急性心衰，還可用來監(jiān)測患者病情的動態(tài)變化，對于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測方法。 收縮功能：EF50% 舒張功能：E/A1.22021/7/19 星期一19實驗室輔助檢查四動脈血氣分析：急性左心衰竭常伴低氧血癥，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣

9、交換。患者常有酸中毒，與組織灌注不足、二氧化碳潴留有關，且可能與預后相關，及時處理糾正很重要。2021/7/19 星期一20實驗室輔助檢查五心肌壞死標志物：旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度。（1）肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）：其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時可升高35倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：一般在發(fā)病后38h升高，930h達高峰，4872h恢復正常；其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標之一，高峰出現(xiàn)時間與預后有關，出現(xiàn)早者預后較好。2021/7/19 星期一21實驗室

10、輔助檢查五心肌壞死標志物： （3）肌紅蛋白：其分子質量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.52h明顯升高，512h達高峰，1830h恢復，作為早期診斷的指標優(yōu)于CK-MB，但特異性較差。伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升高，此時血肌酐水平也會明顯增高。 2021/7/19 星期一22常規(guī)實驗室檢查： 包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白（hs-CRP）。研究表明，hs-CRP對評價急性心衰患者的嚴重程度和預后有一定的價值。2021/7/19 星期一23心衰標志物：B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃

11、度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重要進展。其臨床意義如下：（1）心衰的診斷和鑒別診斷；（2）心衰的危險分層；（3）評估心衰的預后，臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良。2021/7/19 星期一24鑒別診斷 急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應與其他原因所致的非心源性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心源性休克等疾病相鑒別。 2021/7/19 星期一25急性心衰的治療目標1.控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因：（高血壓、感染、心律失常、心肌缺血

12、等）2.緩解各種嚴重癥狀：（1）低氧血癥和呼吸困難；（2）胸痛和焦慮：應用嗎啡；（3）呼吸道痙攣：應用解痙藥物；（4）淤血癥狀：利尿劑。3.穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg。4.糾正水、電解質紊亂和維持酸堿平衡。5.保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。6.降低死亡危險，改善近期和遠期預后。2021/7/19 星期一26急性左心衰竭的處理 1.體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或 端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。 2.四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每個1520min輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應較舒張壓低10mmH

13、g，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫。 2021/7/19 星期一27急性左心衰竭的處理 3.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度90%）。 4.做好救治的準備工作：至少開放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時可采用深靜脈穿刺置管。血管活性藥物應用微量泵泵入。2021/7/19 星期一28 5.飲食：進易消化食物，避免一次大量進食，可少量多餐（68次/d）。 6.出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內，不要

14、超過2000ml。保持每天水出入量負平衡約500ml/d，35d后，如淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。2021/7/19 星期一29急性左心衰竭的藥物治療 （一）鎮(zhèn)靜劑（二）支氣管解痙劑（三）利尿劑（四）血管擴張藥物（五）正性肌力藥物 2021/7/19 星期一30急性心衰的基礎疾病處理 一、缺血性心臟病所致的急性心衰（1）抗血小板治療（2）抗凝治療（3）改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療（4）他汀類藥物治療（5）慎重應用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑（6）對于ST斷抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急診介入治療時間窗內就診并有溶栓和介入治療指征2021/7/19 星期一31

15、二、高血壓所致的急性心衰 高血壓急癥，應把握適當?shù)慕祲核俣取Ｂ愿哐獕夯颊咭蜓獕鹤詣诱{節(jié)功能受損，快速降壓可導致心、腦、腎等重要臟器供血不足，快速降壓會加重臟器缺血。如急性心衰病情較輕，可在2448h內逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應在1h內將平均動脈壓較治療前降低25，26h降至160/100110mmHg，2448h內使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油。 2021/7/19 星期一32三、心瓣膜病所致的急性心衰 任何內科治療和藥物均不可能消除或緩解心瓣膜病變及其造成的器質性損害。對于此類患者早期采用介入或外科手術矯治是預防心衰的惟一途徑。 2021/7/19 星期一33四、急性重

16、癥心肌炎所致的急性心衰 本病又稱為爆發(fā)性心肌炎，多由病毒所致，因廣泛心肌損害引起泵衰竭，可出現(xiàn)急性肺水腫、心原性休克和惡性心律失常，死因多位泵衰竭和嚴重心律失常。早期作出明確診斷很重要。心肌損傷標志物和心衰生物學標志物的升高有助于確診。 藥物應用：糖皮質激素適用于有嚴重心律失常主要為高度或三度房室傳導阻滯（AVB）、心原性休克、心臟擴大伴心衰的患者，可短期應用。干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。維生素C靜脈滴注以保護心肌免受自由基和脂質過氧化損傷。由于細菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評估。 2021/7/19 星期一34急性心

17、衰合并癥的處理 一、腎功能衰竭 1.早期識別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功能損傷標志物（Scr、eGFR）2.及時處理相關的其他疾?。娊赓|酸堿平衡）3.中重度腎衰對利尿劑反應降低（必要時超濾）4.嚴重的腎衰應作血液透析2021/7/19 星期一35 二、肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機械通氣，安全有效；用于急性心源性肺水腫也很有效。2021/7/19 星期一36 三、心律失常 無論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動力學障礙和心律失常進一步惡

18、化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應及時糾正。 2021/7/19 星期一37（一）鎮(zhèn)靜劑 主要應用嗎啡（a類，C級）：用法為2.55.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，可促使內源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶50100mg肌肉注射。2021/7/19 星期一38（二）支氣管解痙劑（a類，C級） 氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（

19、10min），46h后可重復一次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。亦可應用二羥丙茶堿0.250.5g靜脈滴注，速度為2550mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（b類，C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。 2021/7/19 星期一39（三）利尿劑（類，B級）應采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注540mg./h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。亦可應用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻

20、嗪2550mg、每日2次，或螺內酯2040mg/d。臨床研究表明。利尿劑劑量聯(lián)合應用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。 2021/7/19 星期一40注意事項：（1）伴低血壓（收縮壓110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90110mmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用。 2021/7/19 星期一422.主要作用機制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動脈血流可維持正常。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同

21、時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。 3.藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。2021/7/19 星期一43 1）硝酸酯類藥物（類、B劑）：靜脈應用硝酸酯類藥物應十分小心滴定劑量，經(jīng)常測量血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量510ug/min，每510min遞增510ug/min，最大劑量100200ug/min；亦可每1015min噴霧一次（400ug），或舌下含服0.30.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量510mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。 2021/7/19 星期一442

22、）硝普鈉（類、C級）：適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心源性休克患者。臨時應用宜從小劑量10ug/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過72h。由于其強效降壓作用，應用過程中要密切監(jiān)測血壓、根據(jù)血壓調整合適的維持劑量。停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現(xiàn)象。2021/7/19 星期一453）rhBNP（a類，B級）：該藥近幾年剛應用于臨床，屬內源性激素物質，與人體內產(chǎn)生的BNP完全相同。國內制劑商品名為新活素，國外同類藥名為萘西立肽（nesiritide）。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、后負荷，在無直接正性

23、肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和較高神經(jīng)系統(tǒng)，2021/7/19 星期一464）烏拉地爾（a類，C級）：該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U張型心肌病引起的急性左心衰。通常靜脈滴注100400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調整。伴嚴重高血壓者可緩慢靜脈注射12.525.0mg。 2021/7/19 星期一475)ACEI：該藥在急性心衰中的應用仍有諸多爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用（b類，C級）。急性心肌梗死后的急性心衰可