醫(yī)學(xué)專題急診上消化道出血專家共識2015修訂稿解讀-Atlas-Losec-修改

1、目錄2015版共識更新的原因12015版共識更新的內(nèi)容22015版共識的核心內(nèi)容3PPI的作用412021/7/19 星期一急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道。包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。疾病概述常見病因病因分類 非靜脈曲張性出血 靜脈曲張性出血 胃十二指腸消化性潰瘍（2050） 胃十二指腸糜爛（815） 糜爛性食管炎（515）1 Khamaysi I, Gralnek IM. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2013, 27(5): 633-638.概 述22021/7/19 星期一危險分層非急性上消化道出血低危高危臨床治療

2、藥物治療三腔二囊壓迫止血（限于靜脈曲張出血）急診內(nèi)鏡檢查和治療介入治療外科手術(shù)治療是否緊急評估1.意識狀態(tài)評估2.氣道(A)：氣道是否缺乏保護3.呼吸(B)：記錄呼吸頻率、呼吸質(zhì)量和氧飽和度4.循環(huán)(C)：測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間緊急處置1.氣道保護、機械通氣2.液體復(fù)蘇、輸血3.經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素+PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管升壓素+廣譜抗生素二次評估1.病史2.全面查體3.實驗室和影像學(xué)檢查4.病情嚴(yán)重程度的評估5.是否存在活動性出血的評估三次評估1.出血預(yù)后的評估2.多器官功能障礙的診斷評估病情穩(wěn)定、門診或住院治療根據(jù)評估結(jié)果，調(diào)整診療方案嘔血、黑便、頭暈、黑

3、朦、乏力等癥狀急性上消化道出血急性上消化道出血急診診治流程胃內(nèi)容物潛血、大便潛血陽性32021/7/19 星期一嘔血可為暗紅色甚至鮮紅色伴血塊，由于出血量大，黑便可為暗紅色甚至鮮紅色，注意與下消化道出血鑒別。概述臨床表現(xiàn) 出血量400 ml時可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等癥； 出血量700 ml時上述癥狀明顯，并出現(xiàn)暈厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等； 出血量1000 ml時即可產(chǎn)生休克。大量嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀42021/7/19 星期一發(fā)熱血象變化氮質(zhì)血癥血液蛋白在腸道內(nèi)分解吸收腸源性氮質(zhì)血癥；出血致使循環(huán)衰竭，腎血流量下降腎前性氮質(zhì)血癥；持久和嚴(yán)重的休克造成急性腎衰竭

4、腎性氮質(zhì)血癥。38.5以下，可能與分解產(chǎn)物吸收、體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭致體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定有關(guān)。紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容初期可無變化，數(shù)小時后可持續(xù)降低。概述臨床表現(xiàn)52021/7/19 星期一一、2015版共識更新的原因急診工作特點臨床實踐我國的具體情況國內(nèi)外最新指南、進展共識更新62021/7/19 星期一15%20%的上消化道出血是危險性的預(yù)測指標(biāo)： 難以糾正的低血壓 鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物 心動過速 血紅蛋白進行性下降或80 g/L3。3 Lu Y, Loffroy R, Lau JY, et al.Br J Surg, 2014, 101(1): e34-50

5、.危險性急性上消化道出血24小時內(nèi)上消化道大量出血致血流動力學(xué)紊亂、器官功能障礙二、2015版共識更新的內(nèi)容72021/7/19 星期一 尿素氮13.0 g/dl、女性12.0 g/dl 收縮壓110 mm Hg 脈搏60歲 休克、體位性低血壓 意識障礙加重 急性消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血、惡性腫瘤出血、合并凝血功能障礙的出血及慢性肝病出血等低危因素高危因素危險性急性上消化道出血危險分層82021/7/19 星期一二次評估急診臨床治療急診臨床處置三次評估三、2015版共識的核心內(nèi)容92021/7/19 星期一1意識判斷2氣道評估3呼吸評估4血流動力學(xué)狀態(tài)緊 急 評 估急診臨床處置

6、102021/7/19 星期一 意識判斷 根據(jù)Glasgow評分可以對患者的意識情況作出判斷附表1 意識狀態(tài)評分表（Glasgow評分）評分眼睛運動語言肢體運動6-按要求活動肢體5-準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運動3呼喚時可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肌體屈曲2刺痛時可睜眼能發(fā)音、不成詞疼痛刺激肌體強直1不睜眼無語言無運動112021/7/19 星期一 氣道評估（A）：氣道是否通暢不穩(wěn)定表現(xiàn)： 心率100/min 收縮壓30 mm Hg） 四肢末梢冷 出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克的表現(xiàn) 持續(xù)的嘔血或便血 呼吸評估（B）：記錄呼吸頻速、呼吸窘迫、血氧飽和度 循環(huán)（C）： 測量脈搏、血

7、壓、毛細血管再充盈時間122021/7/19 星期一2容量復(fù)蘇3輸血4限制性液體復(fù)蘇5血容量充足的判定及輸血目標(biāo)緊 急 處 置1血管活性藥物的使用急診臨床處置132021/7/19 星期一OMI16：Oxygen，吸氧Monitoring，監(jiān)護Intravenous，建立靜脈通路 嚴(yán)重出血開放兩條以上靜脈通路 意識障礙、排尿困難及休克留置尿管，記錄每小時尿量 意識障礙將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸 意識清楚，能夠配合的患者留置胃管并沖洗17 Chiu PW, Sung JJ.Curr Opin Gastroenterol, 2010, 26(5): 425-428 意識障礙 呼吸循環(huán)障礙注意17概

8、 述142021/7/19 星期一限制性液體復(fù)蘇策略結(jié)合合并癥、年齡、血流動力學(xué)情況和出血情況，輸注濃縮紅細胞（閾值：Hb78 g/dl）EGVB患者應(yīng)用抑酸藥物（PPI、H2受體拮抗劑）、生長抑素聯(lián)合治療 5d入院后盡早進行上消化道內(nèi)鏡（12 h內(nèi)）檢查治療失敗的高?；颊撸紤]盡早行TIPS或使用自膨式支架預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療152021/7/19 星期一 生理鹽水 平衡液 人工膠體 血液制品 容量復(fù)蘇 先晶后膠18-2018 Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al.Ann Intern Med, 2010, 152(2):

9、 101-113.19 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009, 杭州)J.2009, 48(10): 891-894.20 Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage:guidelinesJ.Gut,2002,51(Suppl 4):iv1-6.復(fù)蘇液的選擇合并感染的患者應(yīng)禁用或慎用人工膠體162021/7/19 星期一輸血指征 不宜單獨輸血而不輸晶體液或膠體液20 每輸600 ml庫存血，應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣10 ml 對于肝硬化或急性胃黏膜損傷的患者，應(yīng)盡可能采用新鮮血液21注意事項 輸血 收縮壓30 mm Hg 血紅蛋白70

10、g/L 血細胞比容 120/min21 Hearnshaw SA,Logan RF,Palmer KR,et al.Aliment Pharmacol Ther,2010,32(2):215-224.172021/7/19 星期一門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血患者急性大量出血患者 血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，避免過度輸血或輸液21,23 避免僅用生理鹽水?dāng)U容，必要時及時補充新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等24-25 防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫 盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量26-2722 Dworzynski K, Pollit V, Kelsey A, et al.

11、BMJ, 2012, 344: e3412.23 Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al.Hepatology, 2007, 46(3): 922-938.24 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識J. 中華肝臟病雜志, 2008, 16(8): 564-570.25 食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案)J. 中華內(nèi)科雜志, 2006, 45(6): 524-526.26 Alkhatib AA, Elkhatib FA.Dig Dis Sci, 2010, 55(10): 3007-3009.27 Alkhatib AA, et al.J

12、Am Geriatr Soc, 2010, 58(1): 182-185. 限制性液體復(fù)蘇高齡、伴心肺腎疾病患者182021/7/19 星期一 收縮壓90120 mm Hg 脈搏40 ml/h 血Na+140 mmol/L 意識清楚或好轉(zhuǎn) 無明顯脫水貌 注意大量失血的患者輸血達到血紅蛋白80 g/L，血細胞比容2530為宜，不可過度，以免誘發(fā)再出血血容量充足的判定及輸血目標(biāo)血乳酸恢復(fù)正常良好的復(fù)蘇終點指標(biāo)192021/7/19 星期一 血管活性藥物的使用在積極補液的前提下如果患者的血壓仍然不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺），以改善重要臟器的血

13、液灌注202021/7/19 星期一2病史3全面查體4實驗室和影像學(xué)檢查5病情嚴(yán)重程度評估1是否存在活動性出血評估二次評估212021/7/19 星期一 既往消化道疾病以及消化道出血病史 此次發(fā)病時的消化道癥狀 出血的特點 既往治療消化疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物 對消化系統(tǒng)有影響藥物的使用，如NSAID 抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等 生活習(xí)慣 并發(fā)癥 其他相關(guān)病史等病 史222021/7/19 星期一全面查體232021/7/19 星期一 血細胞分析 肝功能 腎功能和電解質(zhì) 凝血功能 血型 心電圖 胸片 腹部超聲實驗室與影像學(xué)檢查242021/7/19 星期一病情嚴(yán)重程度評估附表2

14、.上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度10070100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓 1201.5252021/7/19 星期一嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降胃管抽出物有較多新鮮血是否存在活動性出血評估262021/7/1

15、9 星期一3基礎(chǔ)治療4藥物治療5三腔二囊管壓迫止血6急診內(nèi)鏡檢查和治療2介入治療急診臨床治療71診治特點外科手術(shù)治療272021/7/19 星期一體溫脈搏呼吸血壓瞳孔診治特點282021/7/19 星期一首選治療手段病情危重高度懷疑靜脈曲張性出血藥物治療經(jīng)驗性聯(lián)合用藥18,23,29靜脈生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑+血管升壓素+抗生素24,31-32特別是初次發(fā)病、原因不詳以及既往病史不詳靜脈生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑17,3029 Seo YS, Kim YH, Ahn SH, et al. J Korean Med Sci, 2008, 23(4): 635-643.30 Leontiadis GI

16、, Howden CW. Gastroenterol Clin North Am, 2009, 38(2): 199-213.31 Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. Gastrointest Endosc, 2004, 60(4): 497-504.32 中華外科學(xué)會門靜脈高壓癥學(xué)組.外科理論與實踐，2009，14（1）：79-81.基礎(chǔ)治療292021/7/19 星期一抑酸藥物1止凝血治療2生長抑素及其類似物3抗菌藥物4血管升壓素及其類似物5藥物治療302021/7/19 星期一 提高胃內(nèi)pH值：pH4每天達到8小時以上 pH6每天達到20小時

17、以上 促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成 避免血凝塊過早溶解 抑酸藥物 明確病因前，推薦靜脈質(zhì)子泵抑制劑（PPI）進行經(jīng)驗性治療33-36 臨床常用PPI和H2受體拮抗劑（H2RA）進行抑酸治療33 Cappell MS.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2010，7（4）：214-229.34 Sreedharan A，Martin J，Leontiadis GI，et al.Cochrane Database Syst Rev，2010，7：5415.35 Yachimski PS，F(xiàn)arrell EA，Hunt DP，et al.Arch Intern Med，

18、2010，170（9）：779-783.36 Andriulli A，Annese V，Caruso N，et al.Am J Gastroenterol，2005，100（1）：207-219.止血和預(yù)防再出血相關(guān)推薦312021/7/19 星期一 止凝血治療避免使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷強化抗血小板治療輸注凝血因子，同時可選用質(zhì)子泵抑制劑 輸注新鮮冰凍血漿 首先給予氨甲環(huán)酸補充纖維蛋白原 血栓彈力圖監(jiān)測引導(dǎo)下的成分輸血血小板缺乏患者血友病患者凝血功能障礙患者322021/7/19 星期一 生長抑素及其類似物 減少內(nèi)臟血流 降低門靜脈壓力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌4

19、6 Moitinho E，Planas R，Banares R，et al.J Hepatol，2001，35（6）：712-718.47 Yang JF，Wu XJ，Li JG，et al.Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17（1）：53-57.肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物46-47332021/7/19 星期一 降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生48-49 有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后肝靜脈壓力梯度的升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率33 首劑量 250 g快速靜脈滴注（或緩慢推注），繼以250 g/h靜脈泵入（或滴注），療程5 d 高?；?/p>

20、者（Child-Pugh B、C級或紅色征陽性等）：高劑量（500 g/h）持續(xù)靜脈泵入（滴注）46,49 難以控制的出血，根據(jù)病情重復(fù)250 g沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3次 生長抑素及其類似物48 Gtzsche PC,Hrobjartsson A.Cochrane Database Syst Rev,2008,(3):CD000193.49 Villanueva C,Ortiz J,Miana J,et al.Gastroenterology,2001,121(1):110-117.優(yōu)勢用法342021/7/19 星期一 抗菌藥物 有助于止血減少早期再出血及感染，提高存活率24-25

21、,51預(yù)防腸道菌群失調(diào)51 Bernard B，Grange JD，Khac EN，et al.Hepatology，1999，29（6）：1655-1661.352021/7/19 星期一特利加壓素 有效降低肝靜脈壓力梯度 減少門靜脈血流量 對全身血流動力學(xué)影響較小 用法：推薦起始劑量2 mg/4 h，出血停止后 1 mg/次，2次/d24-25垂體后葉素 用法同血管升壓素血管升壓素 明顯控制靜脈曲張出血，但不能降低病死率，且心血管不良反應(yīng)較多36-44,51 加用硝酸酯類藥改善安全性及有效性 血管升壓素及其類似物 362021/7/19 星期一01可有效控制出血，是藥物難以控制的大出血的急

22、救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血創(chuàng)造條件02根據(jù)病情824 h放氣1次，拔管時機應(yīng)在血止后24 h52-5452 Pascjuale MD，Cerra FB.Crit Care Clin，1992，8（4）：743-753.53 Minocha A，Richards RJ.J Clin Gastroenterol，1992，14（1）：36-38.54 Feneyrou B，Hanana J，Daures JP，et al.Am J Surg，1988，155（3）：509-511.三腔二囊管壓迫止血372021/7/19 星期一藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式33-34，57-58 在出血

23、24 h內(nèi)，血流動力學(xué)情況穩(wěn)定后，無嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查 對于有高危征象的患者，應(yīng)在12 h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查 對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應(yīng)在住院后12 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查 隨機試驗顯示，早期內(nèi)鏡（26 h）與延遲內(nèi)鏡（2448 h）檢查比較并沒有改善臨床預(yù)后 英國一項大的前瞻性研究表明，12 h內(nèi)行胃鏡檢查不影響死亡率或者手術(shù)的必要性，且與24 h后行胃鏡檢查比較，可減少住院日57 Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, et al.Gut, 2010, 59(8): 1022-1029.58 Endo M, Higuchi M, Chiba T

24、, et al.Dig Endosc, 2010, 22(Suppl 1): 31-34.治療時機證據(jù)急診內(nèi)鏡檢查和治療382021/7/19 星期一適用于：出血保守治療效果不佳、外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血60-61特點：短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓，創(chuàng)傷小，成功率高，降低門靜脈壓力效果可靠，可控制分流道直徑，能同時行斷流術(shù)，并發(fā)癥少急性大出血無法控制的患者應(yīng)當(dāng)及早考慮行介入治療60 D,Amico G, Luca A. J Hepatol, 2008, 48(3): 387-390.61 Lopera JE.Card-iovasc Intervent

25、 Radiol, 2008, 31(2): 431-434.選擇性血管造影及栓塞（TAE）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）介入治療392021/7/19 星期一仍有約20的患者出血不能控制或出血一度停止后24 h內(nèi)再出血外科分流手術(shù)降低再出血率，但增加肝性腦病風(fēng)險肝移植是可考慮的理想選擇6262 Clarke MG, Bunting D, Smart NJ, et al.Int J Surg, 2010, 8(5): 377-380.外科手術(shù)治療402021/7/19 星期一12再出血和死亡風(fēng)險評估3器官功能障礙評估轉(zhuǎn)診?？撇》恐委熢l(fā)病或隨訪三次評估412021/7/19 星期一

26、 .再出血和死亡風(fēng)險評估A. 收縮壓100mmHg，心率100/min；B. 收縮壓100mmHg， 心率100/min；C. 收縮壓100mmHg，心率100/min高危：5分；中危：34分；低危：02分附表3. Rockall 再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)變量評分0123年齡（歲）60607980-休克狀況無休克心動過速低血壓-伴發(fā)疾病無-心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)疾病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病-內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑-上消化道液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血-422021/7/19 星期一.附表4.

27、Blatchford 評分系統(tǒng)項目檢測結(jié)果評分收縮壓（mmHg）100109190992903血尿素氮（mmol/L）6.57.928.09.9310.024.9425.06血紅蛋白（g/L）男性120129110011931006女性10011911006其他表現(xiàn)脈搏100/min1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2評分6分為中高危，6分為低危在預(yù)測對治療需求或死亡風(fēng)險方面，優(yōu)于Rockall評分無內(nèi)鏡檢查，且敏感性高適合急診診療中的早期應(yīng)用再出血和死亡風(fēng)險評估432021/7/19 星期一.附表5. Child-Pugh 評分系統(tǒng)(肝硬化肝功能損害嚴(yán)重程度)項目分?jǐn)?shù)123肝性腦?。墸o12級34級腹水無輕度中度，對利尿藥有反應(yīng)張力性腹水，對利尿藥反應(yīng)差膽紅素（