醫(yī)學(xué)專題急診胸痛診治流程

1、急診胸痛的診治流程 胸痛的臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)的差異 病種繁多 嚴(yán)重者危及生命 可救治性 高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng) 低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高 各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大 胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少目前胸痛診治中存在的主要問題急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策 篩選可能危及生命的高危患者 剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?， 降低醫(yī)療費(fèi)用基本思路突發(fā)胸痛2小時(shí)臨床資料男性，75歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗 臨床資料查體：急性痛苦病容，血壓180/95mmHg,心界不大，心率100次/分，未及雜音，肺清無羅音，腹平軟，兩下肢無腫。 急性心肌梗塞 夾層動(dòng)

2、脈瘤 急性肺梗塞 急性心包炎 張力性氣胸 食道病變?cè)\斷是什么？ 床旁十八導(dǎo)聯(lián)心電圖 血清心肌標(biāo)記物 D2聚體測(cè)定 MRI 床旁心超進(jìn)一步檢查方法應(yīng)包括主 動(dòng) 脈 夾 層（Aortic Dissection）主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)血液滲入并分離主動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層形成的夾層血腫。如不治療，發(fā)病后最初48小時(shí)內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時(shí)1%。夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤分型 胸部和背部的劇烈疼痛是最常見的初發(fā)癥狀 轉(zhuǎn)移性疼痛,與夾層延伸的途徑一致（17%） 疼痛的初始部位對(duì)判斷夾層的部位極有幫助 主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(癥狀) 高血壓 70%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和36%近端主動(dòng)脈 脈搏異常 50%近端主動(dòng)脈和15%遠(yuǎn)

3、端主動(dòng)脈 心臟雜音 32%主動(dòng)脈返流 低血壓 夾層累及頭臂動(dòng)脈,假性低血壓主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(體征) 男女比例2:1 危險(xiǎn)因素(高血壓或馬凡綜合征) 突發(fā)難以忍受的轉(zhuǎn)移性劇痛 血壓可以升高、正?；蚪档椭鲃?dòng)脈夾層的臨床特征概括（1）（應(yīng)同時(shí)記錄兩上肢血壓） 脈搏消失、心臟雜音 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（定位體征、暈厥、腦卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主動(dòng)脈關(guān)閉不全（A型60%） 未診治病人最初48h內(nèi)每小時(shí)死亡率1%主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（2） 急性心肌梗死 (下壁) 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 消化系統(tǒng)主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥 胸片 主動(dòng)脈影及上縱隔增寬 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈根部增寬42mm,內(nèi)膜撕裂片

4、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈造影 增強(qiáng)螺旋CT掃描 磁共振成像 金標(biāo)準(zhǔn)?主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查夾層動(dòng)脈瘤表現(xiàn) 休息制動(dòng) 盡快鎮(zhèn)痛 首選嗎啡 迅速控制血壓 SBP100-120mmHg,維持血壓穩(wěn)定 主動(dòng)脈夾層的治療原則（1）控制血壓首選beta blocker ，美托洛爾或艾司洛爾針劑，控制心率55-65次/分。足量beta blocker 后，血壓仍不理想，加用硝普鈉。如存在beta blocker 禁忌證，可用鈣拮抗劑（異搏定、恬爾心）。主動(dòng)脈內(nèi)壓力變化速率的概念（dP/dt）急性主動(dòng)脈夾層進(jìn)展與dP/dt有關(guān)，任何加快心率，增高血壓因素均對(duì)病人不利。單獨(dú)使用硝普鈉，可能會(huì)增加dP/dt，使用

5、該藥時(shí)必需同時(shí)給足量的beta blocker。硝苯地平?jīng)]有負(fù)性變時(shí)和肌力作用，因而禁忌。主動(dòng)脈夾層的治療原則（2）一般而言，近端主動(dòng)脈夾層多需要手術(shù)治療，無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層，藥物治療可穩(wěn)定病情。急 性 肺 栓 塞（Pulmonary Embolism,PE）急 性 肺 栓 塞急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。 肺栓塞的栓子來源下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。 栓子阻塞肺動(dòng)脈肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓右室后負(fù)荷增高，右室擴(kuò)大，右心功能不全 室間隔左移，左心

6、充盈減少體循環(huán)低血壓或休克急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸功能不全低氧血癥、低碳酸血癥急性肺栓塞的病理生理 呼吸困難 最常見的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛 暈厥 可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀 咯血 常為小量咯血，大咯血少見 咳嗽 非特異癥狀急性肺栓塞的臨床表現(xiàn) 呼吸急促 心動(dòng)過速 頸靜脈充盈或搏動(dòng) 血壓下降甚至休克 P2亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音急性肺栓塞的臨床表現(xiàn) 動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大 心電圖 超聲心動(dòng)圖 核素肺通氣灌注掃描 血漿的D2聚體 螺旋CT 肺動(dòng)脈造影急性肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查高危因素心電圖、X線

7、胸片下肢DVT檢查癥狀、體征動(dòng)脈血?dú)夥治?超聲心動(dòng)圖D二聚體測(cè)定 診斷性結(jié)論肺灌注、通氣顯像500ug/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治療增強(qiáng)CT或MRI排除肺栓塞診斷性結(jié)論肺動(dòng)脈造影正常肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影肺栓塞的心電圖表現(xiàn)肺栓塞的心電圖表現(xiàn) 動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大 心電圖 超聲心動(dòng)圖 核素肺通氣灌注掃描 血漿的D2聚體 螺旋CT 肺動(dòng)脈造影急性肺栓塞的治療原則 呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克 靜脈用抗凝劑，抗凝必須充分 溶栓治療 急性肺栓塞的治療原則溶栓治療的主要指征為伴休克和低血壓的大面積PE，溶栓時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周。急

8、 性 心 肌 心 包 炎急性病毒性心肌炎的診斷前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎心臟表現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克心肌損傷：cTnT或cTnI、CK-MB病毒檢測(cè)：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 排除其他：甲亢、AMI急性心包炎心電圖表現(xiàn)缺 血 性 胸 痛冠脈狹窄斑塊破裂 血栓血管痙攣白色血栓(富含血小板)（附壁）血流間斷中斷 UAP冠脈不全閉塞 NSTEMI紅色血栓(富含纖維蛋白/紅細(xì)胞)（腔內(nèi)） 血流持續(xù)中斷 冠脈完全閉塞STEMI猝死致死性心律失常病變急劇進(jìn)展血栓性血管完全閉塞急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS 的 病 理 生 理 機(jī) 制 斑塊破裂 炎癥 血小板粘附-聚集-激活 血栓

9、形成 冠脈痙攣 血管內(nèi)腔急劇減小CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation急診科對(duì)疑診AMI患者診斷程序?qū)σ稍\AMI的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查；描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）并進(jìn)行分析；對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始急診PTCA。缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查詢問缺血性胸痛史和描記心電圖是急診科醫(yī)生迅速篩

10、選心肌缺血和AMI的主要方法。迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖：在10min內(nèi)完成。迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者，迅速評(píng)價(jià)溶栓禁忌證開始抗缺血治療，盡快開始再灌注治療（30min內(nèi)溶栓或90min內(nèi)開始PTCA），入院時(shí)作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時(shí)間和電解質(zhì)。對(duì)非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。心電圖檢查結(jié)果時(shí)間就是心肌!時(shí)間就是生命盡早診斷AMI的關(guān)鍵價(jià)值?本例診斷？本例診斷？AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBAS

11、TcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間 ()12 2424634612100%敏感時(shí)間48812812812峰值時(shí)間 ()48102410242410242428持續(xù)時(shí)間 ()0.51510514342435不穩(wěn)定心絞痛治療原則對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛，其本質(zhì)是不穩(wěn)定斑塊破裂、出血和繼發(fā)血栓形成，極易演變?yōu)锳MI。因此此類病人應(yīng)臥床1-3天，24h心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)嗎啡鎮(zhèn)痛。抗血小板聚集(Aspirin、玻立維）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診PCI術(shù)。變異型心絞痛鈣通道阻滯劑效果佳，但受體阻滯劑禁用。急性心肌梗死的治療原則對(duì)于急性心肌梗死，此時(shí)冠脈血管已有完全或不完全的急性閉塞導(dǎo)致一些心肌不可逆性壞死。此時(shí)應(yīng)盡快地恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死